黃求理，潘宇寧

不典型肺炎的影像鑒別診斷

黃求理，潘宇寧

隨著病原譜的不斷增多、社會老齡化和抗生素的廣泛使用，典型的肺炎影像表現(xiàn)越來越少，許多非感染性疾病的肺炎樣表現(xiàn)被當(dāng)作肺炎治療時有發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起我們的高度重視。本文主要從影像學(xué)角度分析不典型肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷，以加深對這類疾病影像表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 肺炎的影像與臨床

臨床上肺炎主要分為3個亞群，即社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及免疫功能低下人群的肺炎，其影像上有3種基本征象，即肺泡性

肺炎(限局性、非節(jié)段性或大葉性肺炎)、支氣管肺炎(又稱小葉性肺炎)和間質(zhì)性肺炎(局限性、彌漫性)。肺泡性肺炎常見于CAP，支氣管肺炎常與HAP相關(guān)，間質(zhì)性肺炎主要見于病毒和支原體感染。臨床表現(xiàn)和影像征象相結(jié)合，有助于肺炎病原學(xué)的鑒別診斷。肺泡性肺炎典型影像表現(xiàn)為感染由中央部分向周圍肺野擴(kuò)散，X線片上常表現(xiàn)為肺外周均勻、廣泛的實(shí)變，以葉間裂為界，其內(nèi)可見支氣管氣像。若治療及時，斑片狀模糊影可完全吸收。支氣管肺炎為主要沿細(xì)支氣管分布的不均勻性陰影，隨著感染的進(jìn)展，病灶可逐漸融合。間質(zhì)性肺炎常見于支原體、病毒、真菌及卡氏肺孢子蟲病等感染，X線胸片上表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)陰影，CT可見小葉性實(shí)變、磨玻璃密度陰影、支氣管壁增厚或樹芽征。

2 肺炎的不典型影像表現(xiàn)

肺炎一般經(jīng)過1～2周抗炎治療肺內(nèi)病灶可明顯吸收，但部分肺炎病灶經(jīng)過正規(guī)治療無好轉(zhuǎn)或臨床癥狀不典型，考慮為不典型肺炎，常容易誤診。這類肺炎可表現(xiàn)為肺內(nèi)球形或腫塊樣陰影、一葉或一側(cè)肺大片狀陰影或兩肺多葉彌漫性斑片影，而局灶性肺炎和球形肺炎是其中一種特殊表現(xiàn)，容易誤診。

局灶性肺炎是由細(xì)菌或病毒引起的局部肺組織的炎性病變，既可以是肺部的急性炎癥，也可以是大葉或節(jié)段性肺炎吸收過程中的一種表現(xiàn)，其病理主要為肺泡腔內(nèi)炎性滲出、肺泡間隔增厚、炎性細(xì)胞浸潤、肺泡間隔及支氣管血管束周圍纖維結(jié)締組織增生。主要影像表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立的腫塊影，病灶形狀不一，可為類圓形、楔形、梭形及方形等。病變分布于肺野周邊并以寬基底與胸膜相連或沿支氣管血管束分布，病變邊緣呈鋸齒狀或有粗長毛刺，病變肺門側(cè)血管充血增粗，周圍可存在衛(wèi)星病灶，CT檢查有助于病變特征的顯示。

球形肺炎是肺部急性炎癥的一種特殊類型，其形成機(jī)制可能為肺炎性滲液通過肺泡間孔向周圍呈離心性等距擴(kuò)散，而呈球形輪廓；大葉性肺炎從邊緣開始吸收消散后形成球形灶；肺膿腫在空洞形成前或排膿不暢時形成球形灶；支氣管內(nèi)痰栓引起相應(yīng)支氣管梗阻性炎癥和肺不張。主要影像表現(xiàn)為球形病灶多位于緊貼胸膜的肺背側(cè)部，可見鄰近胸膜增厚，病灶與胸壁呈“刀切征”或“方形征”表現(xiàn)；病灶可為單發(fā)圓形、橢圓形、方形或楔形陰影，2～5 cm大小多見，呈較均勻的中、低密度影，病灶周圍可見暈狀較淡密度影；病灶周圍可見肺紋理明顯增粗、增多紊亂，呈“局部充血征”表現(xiàn)。

3 容易誤診的肺炎樣影像表現(xiàn)

肺炎性假瘤是非特異炎癥所致肺實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤樣增生性病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為系細(xì)菌或病毒感染后所致的孤立性腫塊樣病變，病理上呈炎性細(xì)胞浸潤，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及少量的嗜酸粒細(xì)胞、纖維母細(xì)胞以及結(jié)締組織。好發(fā)于中下肺葉和肺外周，病變可以跨段、跨葉。因病灶炎性肉芽組織血供豐富，增強(qiáng)后可見明顯不均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化高峰遠(yuǎn)早于周圍性肺癌強(qiáng)化時間窗。部分病灶內(nèi)因壞死、液化，可見多發(fā)不均勻分布的圓形或類圓形低密度影，無明顯強(qiáng)化。因病變邊緣纖維化牽拉、病變發(fā)展至肺葉或肺段的邊緣而受到阻擋或炎性腫塊受細(xì)支氣管或血管的阻隔形成邊界，病灶邊緣可出現(xiàn)部分直板形態(tài)的“平直征”，被認(rèn)為是炎性假瘤的一個較具特征性征象。薄層CT三維重建對顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有重要診斷意義。

肺炎型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊形式，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)按病變部位分為局限型及彌漫型。肺炎樣表現(xiàn)主要原因是部分癌細(xì)胞分泌黏液對肺泡充填、纖維組織增生合并出血和繼發(fā)感染等因素。當(dāng)臨床上懷疑肺炎經(jīng)正規(guī)抗炎治療無效，應(yīng)該考慮到肺炎型肺癌的可能，需進(jìn)一步穿刺活檢病理確診。影像學(xué)特征為（1）實(shí)變腫瘤中見樹枝狀血管影，即“血管造影征”，因病灶區(qū)充滿黏液的肺泡密度較低，而血管密度相對較高，形成一種較為特異的征象，增強(qiáng)后顯示更加明顯；（2）支氣管充氣征或蜂房征，并且支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，可呈“枯枝”狀；（3）腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔鱗屑樣生長，表現(xiàn)為實(shí)變病灶邊緣的彌漫性半透明密度影，呈磨玻璃樣表現(xiàn)。若肺內(nèi)病變區(qū)同時出現(xiàn)血管造影征、支氣管充氣征、病灶周圍毛玻璃影和周圍多發(fā)結(jié)節(jié)等表現(xiàn)時，對本病的診斷有一定的特異性。

胸主動脈瘤局部破裂向肺內(nèi)壓迫擴(kuò)展致左肺近胸主動脈區(qū)肺野呈大片狀模糊影像，再加上患者有發(fā)熱、咳痰和咯血等癥狀，極易誤診為肺炎。筆者曾經(jīng)遇見一例相似患者，通過仔細(xì)觀察CT片縱隔窗主動脈有無局部膨隆擴(kuò)大、向肺內(nèi)擠壓，才避免了誤診。

當(dāng)原發(fā)性肺淋巴瘤表現(xiàn)為兩肺多發(fā)實(shí)變影時，容易誤診為兩肺多發(fā)肺炎。因腫瘤浸潤周圍組織使間質(zhì)輕度增厚或氣腔不完全充盈，淋巴瘤病灶邊緣多模糊呈磨玻璃狀表現(xiàn)，同時也可見病灶內(nèi)擴(kuò)張的“空氣支氣管征”，此類擴(kuò)張的支氣管與傳統(tǒng)意義上的支氣管擴(kuò)張不同，其管壁并無破壞，是由于受到淋巴瘤組織的浸潤，局部導(dǎo)致肺泡塌陷及支氣管周圍實(shí)質(zhì)被破壞產(chǎn)生，擴(kuò)張支氣管可向病灶邊緣延伸。

當(dāng)兩肺上葉大葉性肺炎病理處于消散吸收期時，在這一階段X線胸片可表現(xiàn)為多形性特點(diǎn)，再加上位于肺結(jié)核的典型部位，極易誤診為浸潤型肺結(jié)核。遇此類情況，建議抗炎治療后兩周復(fù)查，若是普通肺炎能明顯吸收，肺結(jié)核一般無明顯變化。另外，老年患者兩下肺炎，經(jīng)正規(guī)抗炎治療無好轉(zhuǎn)，也應(yīng)考慮到老年性肺結(jié)核的可能。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.003

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0516-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

黃求理，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會委員，寧波市醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會副主任委員，歐洲介入放射學(xué)會會員。Email：huang_qiuli@126.com