莫永衛(wèi) 楊俏蘭 高 鵬 張剛慶

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一。近幾年來，肝癌在青中年人群中的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢。上世紀(jì)80年代左右，乙型肝炎在我國流行較為廣泛，其中部分人群在幼年或者剛出生時即感染上乙型肝炎。這些患者的共同特點是肝炎持續(xù)存在，并容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝缀透斡不罱K發(fā)展成肝癌［1］。由于該類人群的年齡特點，他們的心理狀態(tài)及變化不僅影響著該病的治療效果，而且也直接影響著他們的家庭以及社會的穩(wěn)定。積極的心理活動促進(jìn)疾病的康復(fù)，而消極的心理活動則會對病情產(chǎn)生負(fù)面影響［2］。護(hù)理工作者應(yīng)把對患者采取的心理護(hù)理措施和患者的心理變化過程聯(lián)系起來考慮，才能起到良好的護(hù)理作用［3］。現(xiàn)將我院2011年1月～2013年4月37例低齡肝癌患者的心理護(hù)理工作經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

2011年1月～2013年4月我院共收治低齡肝癌患者37例，其中男30例，女7例，年齡18～35歲。

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

年齡14～35歲;均經(jīng)檢驗學(xué)、影像學(xué)或病理學(xué)檢查確認(rèn)，符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①原發(fā)性肝癌后病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合者;②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙;③合并除抑郁焦慮之外其他嚴(yán)重精神疾病者;④合并嚴(yán)重心功能衰竭、肺功能衰竭、肺癌或其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合者;⑤有精神障礙個人或家族史陽性者。⑥排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等。⑦年齡＜14歲或者≥36歲的肝癌及非肝癌患者。

1.3 方法

組成心理護(hù)理小組，統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后，分時段深入病房與患者交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在消除患者抵觸情緒及取得患者信任的前提下，通過與患者、家屬以及知情人心理交流，以及通過平時在治療、護(hù)理以及日常接觸中觀察患者的言行舉止，了解患者的性格、心理反應(yīng)和心理需求。根據(jù)患者的心理情況及演變過程采取相應(yīng)的護(hù)理對措。最后總結(jié)低齡肝癌患者的心理特征及應(yīng)采取的心理護(hù)理措施。

2 分期護(hù)理方法

低齡肝癌患者與高齡肝癌患者不同，他們大多處于事業(yè)的起始或上升階段，突如其來的噩耗對患者的心理打擊較大，從而產(chǎn)生恐懼、悲觀、焦慮、幻想、憤怒、暴躁、自私等心理和情緒［4］，自認(rèn)為自己患的是不治之癥，到頭來也是人財兩空，常常產(chǎn)生異常行為。護(hù)理工作者應(yīng)隨時掌握患者的心理變化，觀察患者的異常行為，及時采取措施進(jìn)行干預(yù)，防止發(fā)生不良后果。

低齡肝癌患者的心理反應(yīng)與自身性格、心理特征、以及對癌癥的認(rèn)知程度有關(guān)。低齡肝癌患者的主要心理反應(yīng)過程同其他癌癥患者大致相同，基本可以分為以下幾個階段:休克期、否認(rèn)期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期。

2.1 休克期

休克是臨床上常見的一種臨床綜合征，它是指由于各種致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)－體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為主要臨床特征的綜合征。當(dāng)患者突然得知自己患了肝癌，霎時間方寸大亂，天塌地陷，不敢相信自己的眼睛和耳朵，覺得自己命不久矣，導(dǎo)致患者精神上麻木不仁，甚至出現(xiàn)暈厥，這種當(dāng)機體突然受到某種精神刺激而出現(xiàn)的震驚狀況稱之為“診斷性休克”。造成此期主要是因為患者了解肝癌或者其家人、朋友曾經(jīng)患有肝癌，非常了解患有該病的嚴(yán)重不良后果。此期短暫，可數(shù)時或數(shù)日。此期的的主要護(hù)理目標(biāo)是與患者建立信任關(guān)系，同經(jīng)治醫(yī)師一道為患者提供心理支持，向患者表達(dá)情感上的安慰和關(guān)心。護(hù)士此時應(yīng)密切同患者家屬溝通，動員患者家屬、朋友輪流陪在患者身邊，隨時給予患者心理安慰，使患者盡量擺脫恐懼，讓他體會到大家都在與他一起同舟共濟(jì)，共度難關(guān)，而不是讓其獨自承受不幸［5］。

2.2 否認(rèn)期

患者不相信檢驗、檢查結(jié)果，對診斷結(jié)論極力否認(rèn)，情緒極度不穩(wěn)定，多次找經(jīng)治醫(yī)師或者上級醫(yī)師咨詢，甚至獨自去其他醫(yī)院看病或者假充患者家屬找其他醫(yī)院醫(yī)生咨詢?；颊叩倪@種否認(rèn)態(tài)度屬于人類的本能反應(yīng)，它其實是一種對應(yīng)激狀態(tài)的心理保護(hù)性反應(yīng)。因此醫(yī)護(hù)工作者不能簡單地將其定性為負(fù)性心理狀況。事實上，這種拒絕接受事實的心理反應(yīng)可降低患者的恐懼程度，一定程度上可以緩解患者的痛苦，有利于其逐漸適應(yīng)目前的疾病狀態(tài)。護(hù)理工作者無需讓患者急于接受現(xiàn)實，應(yīng)盡可能多地給患者適應(yīng)現(xiàn)實的時間，使其免受過大的精神打擊。同時，護(hù)理工作者應(yīng)根據(jù)實際情況，結(jié)合患者的知識層次結(jié)構(gòu)以及性格特征，根據(jù)具體情況具體分析的原則，采取適當(dāng)?shù)牟呗浴Ｈ绻颊咧R水平較低，可連同經(jīng)治醫(yī)師仔細(xì)向其介紹該病的基本知識，并努力告知其該病并非無藥可救;如果患者知識層次較高，既往對該病有一定的了解或者通過書籍、互聯(lián)網(wǎng)查詢有了一定的了解，可仔細(xì)對照診斷標(biāo)準(zhǔn)，讓患者盡快承認(rèn)病情，以便制定合理的治療方案。應(yīng)當(dāng)注意的時，護(hù)理工作者在同患者溝通病情過程中，應(yīng)當(dāng)始終讓患者感到自己是主體，自己的尊嚴(yán)得到了醫(yī)護(hù)工作者的尊重，從而滿足患者的心理需要，達(dá)到盡快讓患者適應(yīng)病人角色的目的［6］。

2.3 恐懼期

當(dāng)患者做出各種努力仍然不能改變自己的診斷結(jié)論時，就會逐漸放棄否認(rèn)態(tài)度，而逐漸產(chǎn)生恐懼心理。由于自己正值青春年少，有太多的事情未做，太多美好的愿望尚未達(dá)成，或者自己事業(yè)初步啟程，剛剛有了自己的家庭，處于上有老下有小的狀況，難免產(chǎn)生對死亡的恐懼，害怕自己英年早逝，過早失去現(xiàn)有美好的一切，害怕自己的妻小、自己的父母無人照管。這些心理恐懼可表現(xiàn)為哭泣、慌張、警惕、挑釁、易激惹等。精神方面的障礙也可以導(dǎo)致一系列生理功能方面的改變，如心悸、血壓升高、皮膚蒼白、出汗等?？謶滞瑯邮且环N機體的適應(yīng)性反應(yīng)，它可以提高機體對于危險因素的注意力和警惕性。此時，心理護(hù)理工作者應(yīng)及時同患者進(jìn)行心理溝通，讓患者將自己的恐懼緣由講述出來，通過了解患者的心理狀態(tài)及擔(dān)心，告知其癌癥并不直接等同于死亡，可向其講述類似病友通過積極有效的治療達(dá)到長期生存的故事，增加其對治療的信心，減輕恐懼情緒?？謶蛛m然屬于人類正常的心理防衛(wèi)，但如果恐懼心理長期存在，嚴(yán)重時可導(dǎo)致不可逆的精神疾病，甚至影響到軀體疾病的治療效果。

2.4 幻想期

當(dāng)患者在明確了自己患病的事實，通過咨詢、查詢等方法，對該病的預(yù)后也漸漸有所了解，當(dāng)看到周圍類似病友的病情加重或者病故時，他們就幻想著奇跡能在自己身上發(fā)生，自己的病能夠不治而愈;并且希望能夠發(fā)明一種神丹妙藥來根治自己的疾病;或者幻想著更大的醫(yī)院或者國外的醫(yī)院能有更好的療效，期望家人朋友能迅速帶自己到更好的醫(yī)院接受治療。幻想也是人體的本能反應(yīng)，雖然它是一種違背客觀規(guī)律的、不可能實現(xiàn)的、荒謬的想法或希望，但是肝癌患者一定程度的幻想并不一定是不利因素，有時反而可以增加患者與疾病抗?fàn)幍男判?，改善恐懼、焦慮的程度，對疾病的治療產(chǎn)生有利影響。在臨床護(hù)理工作中，我們常常可以看到這樣的例子，存有某些幻想的肝癌患者更容易接受別人的勸慰，有良好的遵醫(yī)行為，一旦幻想破滅，就容易失去治療信心，產(chǎn)生絕食、拒絕配合治療等行為，甚至出現(xiàn)極端行為。但是，持續(xù)的幻想以及可能對治療產(chǎn)生負(fù)面影響的幻想行為要及時給予心理疏導(dǎo)，加以制止。目前，針對肝癌，我們已經(jīng)有許多措施可以采取，如手術(shù)、化療、介入、分子靶向藥物、中醫(yī)藥甚至器官移植。因此，心理護(hù)理應(yīng)連同經(jīng)治醫(yī)師向患者詳細(xì)講解各種治療措施，讓患者對治療恢復(fù)信心。

2.5 絕望期

經(jīng)過一段時間的積極治療后，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)治療效果不好，病情進(jìn)一步進(jìn)展時，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥時，如瘤體繼續(xù)增大、腹痛癥狀持續(xù)加重、腹水持續(xù)不減、新發(fā)上消化道出血等等，患者開始產(chǎn)生絕望心理，對治療喪失信心，聽不進(jìn)醫(yī)護(hù)人員、家人和朋友的安慰勸說，產(chǎn)生孤僻、易怒、對立情緒、不遵醫(yī)囑等不良心理、行為，甚至產(chǎn)生自殺念頭。此時護(hù)理工作者應(yīng)可能多的給予患者心理撫慰，允許患者適當(dāng)發(fā)泄心中的憤怒;同時讓患者最親密的家人、朋友陪伴身邊，了解患者的心聲，傾聽患者的痛苦，另外也可時時注意患者的心理動向，以免發(fā)生過激或不理智行為。

2.6 平靜期

此期，患者已經(jīng)經(jīng)歷了漫長的治療過程，對該病發(fā)展過程及預(yù)后的理解也更加充分，已能夠坦然接受事實，心態(tài)逐漸平靜，對待死亡的結(jié)局已不再十分恐懼。此時，有些患者能夠正視目前所處的狀態(tài)，積極的做一些自己想做的事情。對待此類患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極給予配合，尊重其想法及行動。但是有些患者態(tài)度相反，知道自己已處于疾病晚期，已無可救藥，認(rèn)為自己目前已無生存意義，就完全處于孤僻、自閉的狀態(tài)，對待任何事情都采取消極態(tài)度，無動于衷，與世隔絕。對此類患者，心理護(hù)理工作者應(yīng)連同患者家屬共同引導(dǎo)患者由心理自閉轉(zhuǎn)向開放，向其提供充滿生活美好希望的信息，與患者一道共同制定生存計劃，鼓勵患者盡可能走出病房，完成自己既往所想又沒有完成的愿望。

3 結(jié)果

3.1 一般結(jié)果

37例患者中有4例患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的“診斷性休克”、12例患者出現(xiàn)了絕望情緒、3例患者曾出現(xiàn)自殺傾向，但經(jīng)過醫(yī)務(wù)工作者的個性化的心理護(hù)理指導(dǎo)，他們均順利正視了現(xiàn)實、擺脫了負(fù)面情緒的影響，也都逐漸遵從醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范化治療。

3.2 典型案例

①孫某，男，30歲，自主創(chuàng)業(yè)經(jīng)營一家服裝廠，因“腹痛、腹脹1周”入院，入院后經(jīng)血液生化、CT影像學(xué)檢查，臨床診斷為肝右葉巨塊型肝癌。當(dāng)經(jīng)治醫(yī)師告知其目前所考慮的診斷后，患者突然出現(xiàn)臉色煞白、不能言語，繼而出現(xiàn)精神狂躁、言語異常，最后出現(xiàn)行為呆滯、拒絕與人交流、拒絕任何檢查治療等心理障礙表現(xiàn)。由于該患者平時性格開朗、堅強，我們考慮此時患者出現(xiàn)了“診斷性休克”癥狀，按照休克期的護(hù)理方法，我們采取了幾種措施對其進(jìn)行心理支持:努力與患者建立信任關(guān)系，逐漸增多言語交流;動員患者最親近的家人定期探望、陪伴;安排一位性格開朗、講話風(fēng)趣的肝癌術(shù)后復(fù)查患者與其共住一間，間接地影響該患者。經(jīng)過約1周的努力，該患者與人交流開始增多，心情也開始逐漸轉(zhuǎn)好，也開始遵從醫(yī)囑進(jìn)行檢查和治療。

②姜某，男，34歲，因“右肝癌術(shù)后復(fù)查”入院，入院后行增強CT提示:左肝見多處大小不等的結(jié)節(jié)，考慮肝癌細(xì)胞肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)患者被告知左肝轉(zhuǎn)移后，患者情緒激動、拒絕交流，并拒絕進(jìn)食，當(dāng)晚患者試圖爬上窗戶準(zhǔn)備跳樓自殺，被家人攔下。按照心理護(hù)理分期，我們認(rèn)定其目前處于絕望期，結(jié)合該期患者心理特點及該期護(hù)理要點，我們采取了以下幾點措施對該患者進(jìn)行心理護(hù)理支持:在環(huán)境安全的情況下，給予患者獨立的空間，讓其發(fā)泄心中的不良情緒;讓患者最親密的家人陪伴身邊，了解、傾聽患者的心聲;同患者加強心理交流，告知其是家庭的支柱，還要承擔(dān)起支撐家庭的責(zé)任，心理一定要堅強;經(jīng)治醫(yī)師告知其針對他的病情，我們還可以采取很多治療措施，如化療、介入、分子靶向藥物等等，詳細(xì)講解各種治療措施，讓患者對治療恢復(fù)信心。通過以上幾點，患者心情逐漸平靜，也開始面對現(xiàn)實，積極配合治療。

4 結(jié)論

生理狀態(tài)會影響心理活動，反過來，心理活動也可以反作用于生理狀態(tài)，負(fù)面的心理問題不僅可以降低機體的免疫力，而且也會影響本身所患疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。加強低齡肝癌患者的心理護(hù)理不僅能夠改善患者的復(fù)雜心理，而且還可以使患者達(dá)到促進(jìn)生理功能的部分代償，從而可以減少病痛，減輕疾病對生活質(zhì)量的損害［7］。值得注意的是，不同心理特征的人在心理變化分期方面存在很大差異，各期持續(xù)時間也不盡相同，出現(xiàn)順序也有所不同，在護(hù)理中要因人而異，注意個體化差異，如文化差異、社會背景差異、性格特征差異［8］。有些患者內(nèi)心焦慮、絕望，有沉重的心理負(fù)擔(dān)，但并沒有明顯的外在表現(xiàn)，實際上這類患者發(fā)生自我傷害的危險性更高。其實只要我們細(xì)心觀察，就會發(fā)現(xiàn)一些微小的變化及患者的異常行為，關(guān)鍵是護(hù)理工作者要對這些微小異常給予足夠的重視，及早采取措施，這樣才能防范于未然，避免不幸的發(fā)生。

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