趙華平 汪建華 江根喜

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、拓展，應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的方式解決腹腔內(nèi)多臟器疾病的并存的難題已經(jīng)逐步可行、可靠［1］，且療效滿(mǎn)意。特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的成熟，臨床因急性膽囊疾病合并慢性闌尾炎而施行“腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)”的方式已經(jīng)很熟練。可是，在基層醫(yī)院的實(shí)際臨床工作中，常常遇上因急性闌尾炎而合并慢性膽囊疾病，急需要急診手術(shù)治療，由此開(kāi)展“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”技術(shù)，更具有臨床價(jià)值。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的病例，均施行“急診腹腔鏡闌尾膽囊切除術(shù)”，取得良好的療效，總結(jié)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治76例，男31例，女45例;年齡23～77歲，平均(40.2±2.4)歲;其中急性單純性闌尾炎合并膽囊結(jié)石24例，膽囊息肉5例;急性化膿性闌尾炎合并膽囊結(jié)石36例，膽囊息肉6例;急性壞疽性闌尾炎合并膽囊結(jié)石3例，膽囊息肉1例;闌尾周?chē)撃[合并膽囊結(jié)石1例;所有膽囊病例除2例合并急性膽囊炎，74例均為慢性膽囊炎。本組病例，伴肥胖型18例［2］，并糖尿病7例，60歲以上的8 例［3］。

1.2 方法

我院收治的76例病例采用三孔法腹腔鏡手術(shù)47例，四孔法腹腔鏡手術(shù)25例，五孔法手術(shù)4例。常規(guī)術(shù)前不插胃管、導(dǎo)尿管，均行氣管插管全身麻醉。

首先，患者取頭高腳低20～30°，左側(cè)斜15～20°。在臍下用氣腹針建立CO2氣腹，壓力為12 mm水柱;并在臍下置入一個(gè)10 mm trocar，插入腹腔鏡行腹腔探查，先探查并確診了闌尾炎，再探查膽囊病，然后分析判斷手術(shù)切除率，確定進(jìn)一步手術(shù)方案。常規(guī)先做膽囊切除，再做闌尾切除。分別在劍突下腹白線(xiàn)縱行切口(我院改良的腹白線(xiàn)切口)置入一個(gè)10 mm trocar，右鎖骨中線(xiàn)與臍水平線(xiàn)交叉點(diǎn)置入一個(gè)5 mm trocar，常規(guī)用電鉤法或超聲刀行膽囊切除，處理膽囊床，檢查無(wú)異常，把已切除的膽囊放置在肝右側(cè)膈下。改變體位，頭低腳高20°，左側(cè)斜20°。腹腔鏡改從劍突下的trocar進(jìn)入腹腔，另兩個(gè)trocar改為闌尾切除的操作孔，這就是三孔法［4］;如果三孔操作困難，則在臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)、兩髂前上棘的連線(xiàn)交叉點(diǎn)的腹白線(xiàn)處置入一個(gè)5 mm trocar變?yōu)樗目追?如果，還是操作困難，再在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入一個(gè)10mm trocar變?yōu)槲蹇追?很少應(yīng)用);常規(guī)行闌尾切除。然后分別把膽囊、闌尾的標(biāo)本從劍突的切口取出(因腹白線(xiàn)縱切口容易擴(kuò)張取出)。如果闌尾化膿引起腹腔感染的嚴(yán)重，則右髂窩或盆腔放置腹腔引流管一根(本組病例有5例放置腹腔引流管)。檢查腹腔內(nèi)無(wú)異常，結(jié)束手術(shù)，處理戳口。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后第1天進(jìn)流食，常規(guī)靜脈使用抗生素2～3 d，鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)，術(shù)后3～5 d出院。

2 結(jié)果

76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的患者，均施行了“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”，僅有1例闌尾膿腫做了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行闌尾膿腫清創(chuàng)引流術(shù)。76例患者均治愈出院。手術(shù)時(shí)間30～100 min，平均50 min;住院4～7天，平均5.5天;術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食、水，術(shù)后48小時(shí)肛門(mén)排氣或排便。所有76例患者術(shù)后均未出現(xiàn)出血、切口感染或脂肪液化愈合不良，粘連性腸梗阻，膽管損傷及膽瘺，闌尾殘端瘺，闌尾殘珠炎等并發(fā)癥。

3 臨床探討

微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展的趨勢(shì)，而腹腔鏡技術(shù)是開(kāi)展最早，應(yīng)用最廣，最成熟的微創(chuàng)技術(shù)。全國(guó)各大、各級(jí)醫(yī)院均爭(zhēng)相開(kāi)展，但是，腹腔鏡技術(shù)水平參差不一，因此，腹腔鏡引發(fā)的醫(yī)源性損傷等并發(fā)癥也層出不窮，特別是基層一些醫(yī)院的腹部外科醫(yī)師缺乏應(yīng)有的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)我院的腹腔鏡臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為各級(jí)醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的實(shí)際條件，臨床醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)能力，逐步開(kāi)展合適的腹腔鏡手術(shù)，不能盲目追求微創(chuàng)而強(qiáng)行開(kāi)展;特別是腹腔鏡多臟器的聯(lián)合手術(shù)，更需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，先要具備單一臟器的腹腔鏡成熟技術(shù)(如腹腔鏡膽囊切除術(shù)及腹腔鏡闌尾切除術(shù))，再加上嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)，才可以嘗試開(kāi)展腹腔鏡聯(lián)合臟器手術(shù);總之，手術(shù)是以解除疾病痛苦，避免并發(fā)癥發(fā)生為目的，而后再追求微創(chuàng)。目前，臨床上開(kāi)展較多的是“腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)”;該聯(lián)合術(shù)式主要解決“急、慢性膽囊病合并慢性闌尾炎”，實(shí)際臨床并不常見(jiàn)，多半是聯(lián)合施行了預(yù)防性闌尾切除;然而，實(shí)際臨床上最常見(jiàn)的是“急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病”，特別是縣級(jí)醫(yī)院;這就需要開(kāi)展更有臨床價(jià)值的急診腹腔鏡手術(shù)，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)很成熟，但是急診腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)更難、更高。我院自2006年6月～2013年3月共收治76例急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病，均施行“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”，取得良好的療效，總結(jié)探討如下。

3.1 急診闌尾膽囊聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”不僅拓展了腹腔鏡的操作技術(shù)，而且充分展現(xiàn)了該聯(lián)合手術(shù)的臨床價(jià)值和優(yōu)勢(shì):①通過(guò)一次手術(shù)、麻醉，解決了兩個(gè)腹腔內(nèi)臟器的疾病;既避免了兩次手術(shù)的創(chuàng)傷，又節(jié)省了手術(shù)的費(fèi)用和時(shí)間。②手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。③手術(shù)并發(fā)癥少，特別是闌尾術(shù)后的粘連性腸梗阻，切口感染，切口脂肪液化愈合不良等常見(jiàn)的難題(特別是伴肥胖型、糖尿病的患者)。④不斷滿(mǎn)足了群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

3.2 急診闌尾膽囊聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥

在臨床工作中，不是所有的急性闌尾炎合并慢性膽囊疾病的患者都能做急診腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥很關(guān)鍵?！凹痹\腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”的適應(yīng)癥:①首先要具備腹腔鏡的良好設(shè)備，然后擁有成熟的腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù);②急性單純性闌尾炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;③急性化膿性闌尾炎合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;④部分急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔(闌尾根部組織較好)合并膽囊結(jié)石、膽囊息肉等慢性病;⑤急性闌尾炎合并部分急性結(jié)石性膽囊炎。禁忌癥:①闌尾膿腫合并膽囊疾病;②急性壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔，而闌尾根部組織壞死、潰爛，腹腔鏡下很難處理的那部分病人合并膽囊疾病;③膽囊腫瘤合并急性闌尾炎;④部分膽囊頸部結(jié)石嵌頓及膽囊冰凍三角難以分離的膽囊病合并急性闌尾炎。

3.3 手術(shù)操作探討

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”是臨床最適用的腹腔鏡多臟器聯(lián)合手術(shù)的方式，手術(shù)操作可行、可靠;現(xiàn)就該項(xiàng)手術(shù)探討如下:

3.3.1 腹壁穿刺孔的選擇 初始階段可以選擇五孔法［5］或腹腔鏡輔助(闌尾通過(guò)穿刺孔拖出腹腔到腹壁外切除)手術(shù)，操作方便，容易開(kāi)展;常用的是三孔法［6］或四孔法［7］，成熟階段既要完成聯(lián)合手術(shù)，又要減少切口創(chuàng)傷的最好方式。慎用兩孔法［8］和經(jīng)臍單孔腹腔鏡［9］，條件要求更高、技術(shù)要求更難，不宜推廣應(yīng)用。

3.3.2 建立氣腹后，先探查闌尾情況并進(jìn)一步確診，再檢查膽囊切情況，然后確定聯(lián)合手術(shù)方案。

3.3.3 闌尾位置的多變，造成闌尾的尋找不同路徑;常規(guī)沿著升結(jié)腸帶尋找，另外根據(jù)闌尾位置，可根據(jù)以下幾種類(lèi)型尋找:①回腸前位，0～3點(diǎn)位置，闌尾尖端向左上;②盆位，相當(dāng)3～6點(diǎn);③盲腸后位，相當(dāng)9～12點(diǎn)，在盲腸后方，甚至位與腹膜后，手術(shù)顯露和切除有一定難度;④盲腸下位，相當(dāng)6～9點(diǎn);⑤盲腸外側(cè)位，相當(dāng)9～10點(diǎn);⑥回腸后位，相當(dāng)0～3點(diǎn);⑦異位闌尾，左上腹，左下腹，右上腹等。3.3.4 闌尾系膜及闌尾動(dòng)脈的處理 分離系膜時(shí)可用電鉤、分離鉗或超聲刀;闌尾動(dòng)脈的處理可超聲刀處理，但常用鈦夾、可吸收夾，或Hem－o－lok夾，也可用縫合線(xiàn)結(jié)扎。3.3.5 闌尾殘端的處理 闌尾殘端在距根部約0.5 cm處可用雙鈦夾、可吸收夾或Hem－o－lok夾閉合;也可用縫合線(xiàn)縫扎或結(jié)扎殘端;殘端可不消毒，給于適當(dāng)燒灼處理;殘端可不包埋，也可做“8”縫合或荷包縫合包埋。

3.3.6 膽囊切除術(shù)的操作要點(diǎn)［4］正確辨認(rèn)和正確處理Calot三角，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵。在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)做到:①首先要確認(rèn)膽囊壺腹，此為解剖膽囊三角的關(guān)鍵點(diǎn)，操作中要緊靠膽囊壺腹及膽囊壁進(jìn)行。②找準(zhǔn)膽囊三角之間的間隙，逐步分離出壺腹部，然后向下分離并找到膽囊管，確認(rèn)無(wú)誤后再充分游離膽囊前﹑后三角內(nèi)的組織，如果解剖困難，不必強(qiáng)求完全解剖出膽囊管，以免損傷肝外膽管，導(dǎo)致嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。③手術(shù)中精細(xì)解剖Calot三角是腹腔鏡下處理困難膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵，也是預(yù)防周?chē)K器損傷的基礎(chǔ)。分離Calot三角最好能見(jiàn)到肝總管﹑膽囊管﹑膽總管及膽囊壺腹，如不能看到上述結(jié)構(gòu)，必須充分游離膽囊管及壺腹四周，然后所見(jiàn)管道可能是膽總管及膽囊動(dòng)脈。④如果膽囊腫大，且張力高，影響手術(shù)操作，可于膽囊底部電切減壓后再解剖膽囊三角行膽囊切除。⑤如膽囊壁水腫嚴(yán)重及膽囊三角區(qū)脂肪堆積，分離時(shí)創(chuàng)面滲血較多，影響了術(shù)野清楚，可用沖洗吸引桿邊吸引邊游離，也可以用分離鉗將脂肪組織扯掉，既不影響手術(shù)進(jìn)行，也不會(huì)損傷周?chē)K器。⑥切膽囊時(shí)應(yīng)在漿肌層下的間隙進(jìn)行剝離，特別注意在剝離膽囊壁時(shí)寧淺勿深，寧傷膽囊不傷肝臟，以免引起難以控制的肝臟出血。⑦膽囊頸部結(jié)石嵌頓影響手術(shù)操作，可于膽囊底部減壓或?qū)⒔Y(jié)石擠入膽囊內(nèi)。如不能擠入膽囊內(nèi)，則可將膽囊頸部切開(kāi)，取出結(jié)石，以利手術(shù)操作。⑧如遇膽囊三角成冰凍樣改變，腹腔鏡下處理極其困難時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，否則容易造成醫(yī)源性損傷帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”在臨床應(yīng)用過(guò)程中，我們還應(yīng)注意如下手術(shù)相關(guān)的事項(xiàng):①選擇合適的病例，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥;②如果遇上腹腔鏡手術(shù)操作困難，風(fēng)險(xiǎn)較大，需及時(shí)中止腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)安全第一，解決本次就診的主要臟器疾病為主;③腹腔探查時(shí)，如果病灶感染嚴(yán)重，感染滲出液多，要先用吸引器吸出，避免感染擴(kuò)散;術(shù)畢，根據(jù)感染情況放置腹腔引流管;④標(biāo)本的取出:切除的膽囊標(biāo)本可先放置肝右膈下，等闌尾切除后再分次取出;感染較重，可放置標(biāo)本帶取出，避免污染切口;本組病例標(biāo)本均從劍突下腹白線(xiàn)縱切口(我院改良的切口，便于切口擴(kuò)張取出)。

“急診腹腔鏡闌尾膽囊聯(lián)合切除術(shù)”是可行、可靠，并發(fā)癥少，有良好療效的微創(chuàng)技術(shù);特別適合在縣級(jí)醫(yī)院推廣、應(yīng)用。

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