周興立，郭曙光，尹存平，方 偉，蘇宏斌，段麗紅，謝登波，陳翠菊

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療DeBakey Ⅱ型夾層1例

周興立，郭曙光，尹存平，方 偉，蘇宏斌，段麗紅，謝登波，陳翠菊

腔內(nèi)隔絕術(shù)；DeBakey Ⅱ型夾層

[1] Dorros G,Dorros AM,Planton S,et al.Transseptal guidewire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection[J].J Endovasc Ther,2000,7:506-512.

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650032 成都，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院血管外科

短篇·個(gè)案

R 543.1

B

1004-0188(2014)01-封四-01

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.059

2013-03-18)

病例 男，59歲，主因高血壓20年，發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層7年，右下肢間歇性跛行1年，于2012年2月11日入院。查體：右下肢股、腘、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，小腿萎縮較健側(cè)變細(xì)2.5 cm。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查示：(1)升主動(dòng)脈夾層，破口口徑1.7 cm，位于升主動(dòng)脈背側(cè)，距離左冠狀動(dòng)脈開口6.5 cm、無名動(dòng)脈3.5 cm，假腔累及無名動(dòng)脈近心端；(2)右側(cè)髂總、髂外總動(dòng)脈硬化閉塞，左髂總、髂外動(dòng)脈硬化狹窄，雙髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞。診斷：(1)升主動(dòng)脈夾層(Debakey Ⅱ型)；(2)右髂動(dòng)脈硬化性閉塞；(3)左髂動(dòng)脈硬化性狹窄。治療方案：準(zhǔn)備首先經(jīng)右股靜脈先置入臨時(shí)起搏器，因?yàn)橹萌肷鲃?dòng)脈支架時(shí)，導(dǎo)引用硬導(dǎo)絲和支架錐形頭(Tip頭)需進(jìn)入左心室，可能出現(xiàn)心律失常危及生命；再經(jīng)左股動(dòng)脈入路，先球囊擴(kuò)張狹窄髂動(dòng)脈，建立通道置入升主動(dòng)脈支架；最后雙髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張、支架置入。手術(shù)于2月28日全麻下進(jìn)行：經(jīng)右肱動(dòng)脈穿刺，血管造影導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈留置；雙側(cè)腹股溝部直切口暴露雙側(cè)股動(dòng)脈和右側(cè)股靜脈；右股靜脈直視下穿刺，經(jīng)下腔靜脈、右心房至右心室導(dǎo)入心臟臨時(shí)起搏器，起搏器閾值設(shè)定為60 次/min；左股動(dòng)脈直視下穿刺行左髂外動(dòng)脈狹窄處球囊預(yù)擴(kuò)張(美敦力外周球囊8～40 mm)；建立通道后將加硬導(dǎo)絲放置到主動(dòng)脈竇，尖端盤起，經(jīng)右肱動(dòng)脈行升主動(dòng)脈造影，標(biāo)記左冠狀動(dòng)脈和無名動(dòng)脈位置，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)入庫克胸主動(dòng)脈支架(TBE 40～81 mm)至升主動(dòng)脈，加硬導(dǎo)絲和Tip頭通過主動(dòng)脈瓣進(jìn)入左心室，導(dǎo)絲尖端盤曲，降低血壓至80 mmHg，釋放支架，恢復(fù)血壓。再次右肱動(dòng)脈造影顯示：支架封堵破口無內(nèi)漏，夾層消失，左冠狀動(dòng)脈和無名動(dòng)脈未被覆蓋，血流顯示好。操作過程中出現(xiàn)心率減慢，臨時(shí)心臟起搏維持約2 min后轉(zhuǎn)為正常。切開右股動(dòng)脈，遠(yuǎn)心端造影通暢，近心端5F取栓管插入15 cm，未取出血栓；應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)通過閉塞髂動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈，予閉塞段球囊預(yù)擴(kuò)張(8～40 mm)后造影示：右髂動(dòng)脈長段狹窄，左髂動(dòng)脈多處局限性狹窄。用外周自膨式裸支架(美敦力Maris 10～80 mm)以“Kissing”技術(shù)置入腹主、雙髂動(dòng)脈，遠(yuǎn)端接支架(美敦力Maris 8～120 mm)至髂外動(dòng)脈，造影：腹主、髂、股動(dòng)脈血流通暢。手術(shù)結(jié)束后，取出心臟臨時(shí)起搏器。術(shù)后口服降壓藥控制血壓，查右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，10 d后復(fù)查CTA：升主動(dòng)脈夾層支架封堵完好，夾層內(nèi)血栓形成，未影響冠狀動(dòng)脈和無名動(dòng)脈供血；腹主、雙髂動(dòng)脈內(nèi)支架通暢。

討論 針對主動(dòng)脈夾層有兩種常見分型方法：DeBakeyⅠ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford A、B型，其中Stanford A型相當(dāng)于DeBakeyⅠ、Ⅱ型，Stanford B型相當(dāng)于DeBakey Ⅲ型。DeBakey Ⅲ型夾層采用腔內(nèi)覆膜支架治療基本成熟，得到業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可。目前DeBakeyⅠ、Ⅱ型夾層多采用手術(shù)置換人工血管治療，僅有少量有關(guān)支架治療的報(bào)道。2000年Dorros等[1]報(bào)道1例DeBakeyⅠ型腔內(nèi)覆膜支架治療，其支架入路選擇：從右心房隔進(jìn)入左心房再到左心室至升主動(dòng)脈；2002年王深明等[2]報(bào)道1例DeBakeyⅠ型腔內(nèi)治療，支架入路采用左側(cè)頸動(dòng)脈；同年汪忠鎬等[3]報(bào)道1例經(jīng)股動(dòng)脈入路的DeBakeyⅠ型腔內(nèi)治療，同時(shí)提到1例DeBakeyⅡ型覆膜支架的成功治療；我院2007年完成1例經(jīng)髂外動(dòng)脈轉(zhuǎn)流主動(dòng)脈弓后經(jīng)股動(dòng)脈入路的DeBakeyⅠ型腔內(nèi)覆膜支架治療[4]。2011年景在平[5]報(bào)道DeBakeyⅡ型夾層的單純腔內(nèi)覆膜支架治療。由此可見，僅個(gè)別破口位置合適的DeBakeyⅠ、Ⅱ型病例，可以通過腔內(nèi)技術(shù)完成治療。

本例診斷DeBakeyⅡ型夾層明確，病史7年，破口口徑達(dá)1.7 cm，位置在升主動(dòng)脈中段，有置入支架治療指征和可行性。手術(shù)中置入心臟臨時(shí)起搏器，目的是防止術(shù)中出現(xiàn)心律失常并發(fā)癥；術(shù)中進(jìn)行多次造影是確保支架釋放后不覆蓋冠狀動(dòng)脈血流，術(shù)后立即造影假腔消失，達(dá)到治療目的。本例合并雙髂動(dòng)脈病變，應(yīng)用“Kissing”技術(shù)同期完成治療。術(shù)后10 d CTA顯示：升主動(dòng)脈夾層支架封堵完好，夾層內(nèi)血栓形成；腹主、雙髂、股動(dòng)脈血流正常。術(shù)后右下肢間歇性跛行癥狀緩解，治療效果滿意。