血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管并發(fā)癥處理及護(hù)理對(duì)策

高 瑾，沃西文

血液透析；留置導(dǎo)管；并發(fā)癥；護(hù)理

良好的血管通路是保證充分血液透析的首要條件。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量充分，其自然流量可達(dá)600～1000 ml/min，其感染率及血栓形成率均較低，是目前最理想的血管通路[1-2]。然而，一方面自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需要約4～8 w的時(shí)間，對(duì)于部分急需行血液透析患者而言等待時(shí)間過長(zhǎng)；另一方面， 于老年人而言，本身血管彈性差，且多合并糖尿病、高血壓等多種疾病，血管條件差，多難以建立有效自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。因此，對(duì)于上述患者而言，深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管是首選的血管通路[3]。深靜脈置管雖然具有操作簡(jiǎn)單、不增加心臟負(fù)擔(dān)、避免反復(fù)穿刺等優(yōu)點(diǎn)，但仍然不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。如何通過有效而及時(shí)的醫(yī)療護(hù)理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生或使并發(fā)癥得到良好轉(zhuǎn)歸，一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)與難點(diǎn)。筆者所在科室2010年1月～2012年12月，經(jīng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管行維持性透析的患者共計(jì)19例，現(xiàn)將并發(fā)癥處理及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組19例中，男12例，女7例，年齡51～73歲，平均64歲。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病8例，多囊腎1例。19例均行多次內(nèi)瘺，因內(nèi)瘺失敗，均改為右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 材料 采用美國(guó)泰科公司MAHURKAR 13.5Fr雙腔帶卡夫長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，長(zhǎng)36、40、45 cm。

1.3 置管方法 插管在局部麻醉下進(jìn)行，所有患者操作前均行頸內(nèi)靜脈B超定位并標(biāo)識(shí)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)》中心靜脈長(zhǎng)期置管標(biāo)準(zhǔn)操作步驟流程操作。導(dǎo)管出口處用無菌紗布覆蓋，導(dǎo)管腔按導(dǎo)管標(biāo)記毫升數(shù)給予肝素鹽水封管，術(shù)后次日行血液透析。

2 并發(fā)癥及處理

2.1 血栓形成 本組有4例導(dǎo)管血栓形成，使用尿激酶10萬U+0.9%氯化鈉注射液10 ml，動(dòng)靜脈導(dǎo)管各注入2 ml，保留30 min再抽出，重復(fù)2～3次，溶栓成功后，可抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。均經(jīng)溶栓治療成功，導(dǎo)管正常使用。

2.2 導(dǎo)管感染 本組有3例導(dǎo)管感染，均無全身感染。使用頭孢他啶0.25 g/ml或萬古霉素125 mg/ml加肝素封管，感染得到有效控制，導(dǎo)管正常使用。

2.3 置管口出血 本組有1例置管口出血，經(jīng)局部壓迫止血、調(diào)整抗凝劑用法后出血停止，導(dǎo)管正常使用。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 嚴(yán)格無菌操作是防止感染發(fā)生的關(guān)鍵。置管醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，護(hù)士進(jìn)行透析上下機(jī)操作前要洗手、戴口罩及無菌手套、鋪治療巾，注射器一次性使用。連接導(dǎo)管前，按常規(guī)消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈接頭；每次透析結(jié)束后，更換導(dǎo)管肝素帽，注意用碘伏消毒導(dǎo)管出口，并用無菌敷料覆蓋導(dǎo)管口并妥善固定。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管出口有紅腫、滲出，應(yīng)加強(qiáng)局部換藥，必要時(shí)將分泌物送檢，采用敏感抗生素、肝素聯(lián)合封管。每日監(jiān)測(cè)體溫，每次透析前及透析后測(cè)體溫，發(fā)現(xiàn)體溫異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)抽導(dǎo)管內(nèi)血樣(動(dòng)靜脈管腔均抽取血樣)做血培養(yǎng)及藥敏。

3.2 預(yù)防血栓形成

3.2.1 加強(qiáng)觀察 每次透析前，先抽出保留于導(dǎo)管內(nèi)的肝素鹽水，抽出液經(jīng)無菌紗布濾過后仔細(xì)觀察紗布上有無血凝塊；用生理鹽水沖洗管腔，判斷導(dǎo)管是否通暢。如發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即報(bào)告醫(yī)生采取及時(shí)有效的溶栓治療。

3.2.2 注意封管 透析結(jié)束時(shí)，先以10 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)靜脈端，盡量去除殘留血液。純肝素正壓封管，推注量以導(dǎo)管管壁標(biāo)識(shí)為準(zhǔn)，如患者有出血傾向可酌情降低肝素濃度。注畢前即夾閉管道，避免血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，防止血栓形成。加強(qiáng)透析完畢后6 h對(duì)患者生命體征及置管口的觀察。

3.3 置管口出血 常見于穿刺探查經(jīng)過不順利者，與反復(fù)穿刺血管損傷較重有關(guān)。表現(xiàn)為導(dǎo)管皮膚置管口處或局部血腫形成，使用抗凝劑后更易出血。此類患者護(hù)士要加強(qiáng)巡視觀察，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并予局部壓迫止血，同時(shí)調(diào)整抗凝劑用法，必要時(shí)拔管止血。

3.4 加強(qiáng)健康教育 健康教育使患者及其家屬參與到導(dǎo)管的日常維護(hù)。護(hù)士應(yīng)告知患者保持置管口局部干燥、清潔的重要性，指導(dǎo)患者淋浴時(shí)用保鮮膜將留置導(dǎo)管和皮膚置管口保護(hù)好，置管口處用貼膜保護(hù)，或用3M敷貼密封，防止淋濕后感染。浴后立即消毒，如出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等現(xiàn)象立即就醫(yī)，以防止感染擴(kuò)散。指導(dǎo)患者正確活動(dòng)，避免牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫，一旦滑脫立即就醫(yī)。

4 討論

良好的血管通路是維持性血液透析患者的生命線，自體內(nèi)瘺、長(zhǎng)期深靜脈留置導(dǎo)管、人造血管均為目前長(zhǎng)期血管通路的有效方法。隨著我國(guó)人口老年化趨勢(shì)明顯加快，老年透析患者比例增多，其本身血管彈性差，且合并多種基礎(chǔ)疾病，故行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)難度增加[4]。盡管深靜脈置管較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥相對(duì)較多，使用壽命相對(duì)短，而且腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南[1]不推薦其作為長(zhǎng)期血管通路的首選，但對(duì)于內(nèi)瘺難以建立的維持性血液透析患者來說，深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管仍能得到充分透析。目前使用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管行維持性血液透析患者的比例日趨增高，有報(bào)道在美國(guó)是14.1%～17.5%[5]。余永武等[6-7]報(bào)道的高達(dá)49.3%。因此，護(hù)士應(yīng)掌握長(zhǎng)期留置導(dǎo)管并發(fā)癥觀察要點(diǎn)及日常護(hù)理方法，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。

護(hù)理觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥的前提。置管術(shù)后第一個(gè)24 h是觀察置管口出血的關(guān)鍵時(shí)間，對(duì)于置管操作不順利、反復(fù)操作的患者，醫(yī)生應(yīng)向護(hù)士做特殊交代，護(hù)士每0.5～1 h觀察置管口。本組19例中，1例出現(xiàn)置管口出血，經(jīng)及時(shí)觀察，處置止血成功，導(dǎo)管正常使用。每次透析前，護(hù)士將導(dǎo)管內(nèi)抽出液注于無菌紗布上，經(jīng)無菌紗布濾過后仔細(xì)觀察紗布上有無血凝塊；用生理鹽水沖洗管腔，判斷導(dǎo)管是否通暢。上述方法可及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成、及時(shí)采取相應(yīng)措施。本組4例出現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成，均經(jīng)溶栓治療成功，導(dǎo)管正常使用。

護(hù)士要熟練掌握封管方法，透析結(jié)束后肝素封管前必須要以生理鹽水將動(dòng)靜脈端導(dǎo)管分別沖洗，勿使血液存留；純肝素正壓封管，注畢前即夾閉管道，避免血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，防止血栓形成。護(hù)士應(yīng)重視對(duì)患者的健康教育，提高患者認(rèn)知水平，使其成為導(dǎo)管維護(hù)的參與者。

加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理可減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的使用時(shí)間，使其成為無法建立內(nèi)瘺患者血管通路的有效補(bǔ)充。

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400020 重慶，解放軍324醫(yī)院腎病泌尿科

沃西文,E-mail:woxiwen@sina.com

R 473.6

A

1004-0188(2014)05-0552-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.040

2013-08-26)