林欣庚 陳怡凱

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)發(fā)病急驟，病情兇險，容易并發(fā)惡性心律失常，病死率較高，是臨床常見的急危重癥之一。隨著我國老齡化社會的到來，心肌梗死的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。中國關(guān)于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)指南指出［6］，對于高?；颊?，早期PCI優(yōu)于保守治療，越高危的患者越應(yīng)盡早行PCI治療，且PCI能有效降低急性心?？傮w死亡率，并明確強(qiáng)調(diào)，死亡風(fēng)險的降低與發(fā)病時間以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張(Door-to-Balloon)時間明顯相關(guān)。這給我們臨床救治提出了挑戰(zhàn)。如何在最短時間內(nèi)判斷心梗并給予規(guī)范快速的救治，是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重大課題。我院從2008年5月～2013年10月共收治心梗136例，采用規(guī)范化流程行急救措施，縮短發(fā)病至入院時間以及入院至在灌注治療時間，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 回顧性分析

2008年5月～2013年10月在我科確診的AMI患者136例，男89例，女47例;年齡35～88歲，中位年齡(56.3± 2.8)歲。其中有典型心前區(qū)壓榨樣疼痛伴左前臂放射的患者92例，胸部不適伴上腹部疼痛21例，左肩胛區(qū)及左上肢麻木疼痛患者5例，僅有胸悶氣短、出冷汗表現(xiàn)的患者3例;僅胸悶不適，但可行日?；顒诱?5例。既往有原發(fā)性高血壓病史患者78例，有冠心病史患者102例，有糖尿病史患者36例。有肺源性心臟病史患者19例。急診行心電圖分析示下壁梗死47例，廣泛前壁梗死53例，前壁梗死12例，前間壁梗死11例，正后壁梗死7例，無Q波心肌梗死6例。所有患者中，起病至入院時間為2～15 h，平均5.7 h，其中院前急救時間為1～3.5 h，平均2.5 h;入院至實(shí)施再灌注治療(未實(shí)施者除外)時間為1.5～6 h，平均3.2 h。搶救成功患者中，起病至入院時間為2～7 h，平均3.8 h，其中院前急救時間為1～3 h，平均2.2 h;入院至實(shí)施再灌注治療時間為1.5～6.0 h，平均2.6 h;入院至溶栓時間1.5～4.0 h，平均2.0 h;入院至PCI時間為2.5～6.0 h，平均3.8 h。死亡患者中，起病至入院時間為4～15 h，平均為6.8 h，其中院前急救時間為1.5～3.5 h，平均3.4 h;入院至死亡時間為2.0～8.5 h，平均4.8 h。

1.2 AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI須最少具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的2條:①缺血性胸痛的臨床病史;胸痛時間大于30 min;②心電圖的動態(tài)演變;③血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變［1］。

2 AMI的臨床急救

2.1 院前急救

現(xiàn)場接診患者時，應(yīng)對所有懷疑有心肌梗死患者行平臥休息，行常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如出現(xiàn)Q波及ST段抬高者立即予腸溶阿司匹林300 mg嚼碎口服，高流量吸氧4～6 L/min，并絕對臥床。對于疼痛劇烈者立即給予嗎啡、哌替啶、地西泮等。盡快建立靜脈通道，保持輸液通暢，應(yīng)用生理鹽水緩慢靜滴，防止加重心臟負(fù)荷。對于血壓尚可患者給予靜脈滴注硝酸甘油。同時，準(zhǔn)備好球囊面罩、氣管插管、除顫儀等，抽取腎上腺素備用。對于現(xiàn)場心跳、呼吸停止者立即行心肺復(fù)蘇及電除顫等急救措施，同時急送到醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，詳細(xì)詢問病史，包括發(fā)病時間、胸痛特點(diǎn)、持續(xù)時間、心源性休克癥狀，復(fù)查心電圖觀察ST段是否出現(xiàn)動態(tài)演變，監(jiān)測生命征評估血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，擬初步診斷。急性心肌梗死診斷明確者，予告病重，向患者及家屬說明病情及溶栓治療、冠狀動脈介入治療等再灌注治療方法，減少簽署治療同意書的猶豫和延誤，電話聯(lián)系心內(nèi)科、介入科做好術(shù)前準(zhǔn)備。預(yù)判轉(zhuǎn)運(yùn)時間，若轉(zhuǎn)運(yùn)時間超過3 h，經(jīng)患者及家屬同意，可考慮于轉(zhuǎn)運(yùn)過程中開始溶栓治療。

2.2 院內(nèi)急救

入院后開啟綠色通道，簡化入院流程。所有患者絕對臥床休息，對于心力衰竭患者行半坐位或坐位。立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電變化;爭取入院10 min內(nèi)完成首份常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除后壁心肌梗死，定時復(fù)查心電圖(完成2份以上)。抽血急查心肌酶譜，特別是肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白(T或I)，另外行血常規(guī)、血沉等常規(guī)檢查。高流量4～6 L/min持續(xù)吸氧。對于煩躁疼痛患者給予止痛鎮(zhèn)靜。對發(fā)病12 h內(nèi)的患者，立即聯(lián)系介入室及心血管介入團(tuán)隊，入院后10 min內(nèi)由擁有心臟介入資質(zhì)醫(yī)師急會診，確診急性心肌梗死并無介入治療禁忌者，立即口服氯吡格雷300 mg，爭取入院90 min內(nèi)行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，PCI治療后應(yīng)用氯吡格雷一年，同時口服阿司匹林。對于不愿選擇PCI患者爭取入院30 min內(nèi)行溶栓治療，包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)，具體根據(jù)患者情況調(diào)整劑量。按照文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)，溶栓再灌注指標(biāo):①溶栓2 h內(nèi)胸痛明顯緩解;②溶栓2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段下降50%;③溶栓2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常;④肌酸磷酸激酶高峰前移至16 h之內(nèi)，CK-MB高峰前移至14 h。以上4條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條或者2條以上者判斷為血管再通，但僅有①和③者除外。對于出現(xiàn)心律失常者給予對癥處理，如頻發(fā)室性早搏或室性心動過速(室速)時，立即用利多卡因靜脈注射，繼之持續(xù)靜脈點(diǎn)滴;效果不好時可用胺碘酮300 mg靜脈注射。陣發(fā)性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾或胺碘酮靜脈注射。對于心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學(xué)者，應(yīng)立即予直流電同步電轉(zhuǎn)復(fù)。對于低血壓的心源性休克者，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容治療仍未改善，則予靜脈滴注多巴胺等正性肌力藥物穩(wěn)定血流動力學(xué)。對于心跳、呼吸停止者給予氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫，并給予急救藥物如腎上腺素等。護(hù)理方面，予病重護(hù)理，保持病室安靜，向患者及家屬解釋病情，不刺激及隨意搬動患者，進(jìn)行冠心病二級預(yù)防健康宣教，對于疼痛明顯者給予止痛或鎮(zhèn)靜［3］。

3 結(jié)果

本研究中，所有136名患者中，實(shí)施再灌注治療113例(83.1%)，其中行PCI 89例(65.4%)，溶栓24例(17.6%)，出現(xiàn)心跳、呼吸停止并進(jìn)行心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等有創(chuàng)搶救措施者共20例(14.7%)，其中成功復(fù)蘇并存活10例(7.4%)，院前搶救死亡2例(1.5%)，院內(nèi)搶救死亡8例(5.9%)，放棄治療并死亡2例(1.5%)，搶救死亡率(10例，7.4%)、總死亡率(12例，8.8%)均比衛(wèi)生部公布的2005年城市醫(yī)院急性心肌梗死住院期間病死率(10.1%)低。本研究中，死亡患者與搶救成功者比較，死亡患者的發(fā)病至入院時間(平均6.8 h VS 3.8 h)、院前急救時間(平均3.4 h VS 2.2 h)均顯著較長。入院至實(shí)施再灌注時間，PCI對比溶栓治療(平均3.8 h VS 2 h)所需時間仍較長。

4 討論

急性心肌梗死往往發(fā)生于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，多由于某些誘因?qū)е虏环€(wěn)定斑塊破裂或潰瘍，形成血栓完全或不完全阻塞冠狀動脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死。隨著老齡化社會的到來，及社會壓力的增大，心肌梗死的發(fā)病率逐年增高。AMI發(fā)病急驟，病情兇險，病死率較高，必須爭分奪秒救治。我院接診患者大部分是老年患者，多數(shù)伴有基礎(chǔ)性疾病，如冠心病、心衰、糖尿病等，一旦發(fā)生AMI，治療上較為棘手，救治不及時、治療方法不當(dāng)常常危及患者生命。既往較多患者往醫(yī)院運(yùn)輸過程中死亡。因此，對AMI的快速規(guī)范治療，并將搶救措施延伸到急救現(xiàn)場，是AMI救治的必然趨勢，院前急救相當(dāng)大程度上決定了AMI的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。PCI是實(shí)施再灌注治療首選措施。PCI存在普通人群知識普及、接受程度、經(jīng)濟(jì)支付能力等非醫(yī)學(xué)因素影響。入院后實(shí)現(xiàn)急診科、心內(nèi)科、介入科、出入院辦多科室協(xié)作，盡快實(shí)施PCI治療，縮短發(fā)病至入院以及入院至再灌注時間(Door-to-Balloon時間)［6］，是提高搶救成功率的關(guān)鍵之一。我院救治急性心肌梗死患者的流程也表明，救治不成功的死亡患者，其發(fā)病到入院的時間要長于救治成功的患者(平均6.8 h VS 3.8 h)，且死亡患者其入院至再灌注時間也長于救治成功的患者(平均3.8 h VS 2 h)。清楚表明通過規(guī)范化救治而達(dá)到時段救治時間，可以降低死亡率?！?010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》建議院前急救常規(guī)給予患者絕對平臥，吸氧，建立靜脈通路，常規(guī)阿司匹林300 mg口服。對于伴快速心律失常的患者給予胺碘酮輸注［4］。大大改善了患者的癥狀，為進(jìn)一步治療贏得了機(jī)會。入院后，根據(jù)病情采用溶栓，PCI等可有效地使梗死相關(guān)冠脈再通，盡最大可能保護(hù)受損心肌，避免心肌進(jìn)一步損害，從而維護(hù)心臟功能，使患者的救治成功率有了較大提高。因此，對目前急診科或心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)的AMI救治培訓(xùn)，包括院前救治、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、心血管常規(guī)藥物治療等，以及發(fā)病后的急救系統(tǒng)和PCI快速通道的順暢，以達(dá)到快速、規(guī)范，能夠大幅度改善AMI患者預(yù)后，降低AMI患者死亡率［5-6］。

［1］ 中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管雜志，200l，29(12):707.

［2］ 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志，1996，24(5):328-329.

［3］ 中華心血管雜志編委會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20(4):9-16.

［4］ American Heart Association.2010American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascularcam［J］.Circulation，2010，122:S639.

［5］ 麥偉麗.急性心肌梗死的院前急救與護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):87-89.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2009)［J］.中華心血管病雜志，2009，37:4-25.