王偉立,盧承志

(363000 福建 漳州,解放軍175醫(yī)院麻醉科)

病例男,44歲,體重86 kg,身高170 cm。因“左肱骨外科頸骨折術后1年余,欲取內固定物”入院,術前常規(guī)檢查正常,ASAⅠ級,否認肝炎、結核、瘧疾、高血壓、糖尿病等病史,現(xiàn)擬在臂叢神經(jīng)阻滯下行左肱骨內固定物取出術。

麻醉前30 min給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg。開放外周靜脈,監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度,患者取平臥位,于前斜角肌與中斜角肌肌間溝進針,注入2%利多卡因與1%鹽酸羅哌卡因混合液,邊推藥邊回抽,避免入血引起毒性反應?；颊咴V左頸部有酸脹感,注藥完畢后輕揉以助擴散,約15 min后麻藥起效,患者主訴左上肢有麻木感,消毒鋪單后開始手術。由于患者高度緊張,給予咪達唑侖2 mg鎮(zhèn)靜,手術進行約40 min,術中順利,麻醉效果滿意,手術結束前給予連接靜脈鎮(zhèn)痛泵,配方及鎮(zhèn)痛方式：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國要準字H20054171,生產(chǎn)批號1130901)140 μg+氟比洛芬酯125 mg+注射用鹽酸格拉司瓊9 mg+9%生理鹽水100 ml。接靜脈鎮(zhèn)痛泵前10 min給予初量鎮(zhèn)痛舒芬太尼10 μg+氟比洛芬酯25 mg靜注。約1 min后患者感呼吸困難,血氧飽和度進行性下降至92%,迅速給予面罩加壓給氧對癥處理?；颊咝乇趶娭?給氧阻力較大,胸廓無明顯起伏,無法達到有效通氣,雙肺聽診未聞及哮鳴音。緊急靜脈推注納洛酮0.2 mg,同時行手控通氣,仍發(fā)現(xiàn)阻力較大,無法進行有效通氣,這時血氧飽和度繼續(xù)下降至87%。正準備行氣管插管時,給予納洛酮約1 min,氣道阻力逐漸降低,潮氣量增加至470 ml,血氧飽和度逐漸上升至95%以上,患者訴呼吸好轉。觀察約40 min后,患者無呼吸困難,生命體征平穩(wěn),安全送往病房。

討論舒芬太尼可以導致肌肉僵直,包括胸壁肌肉的僵直,可以通過緩慢靜脈注射加以預防,一旦發(fā)生肌肉僵直,可給予肌肉松弛藥或控制呼吸。為了保持體溫恒定和維持體液的平衡,應細致地監(jiān)護患者。其發(fā)病率可因藥物劑量、輸注速度、是否與苯二氮卓類和肌松藥合用、患者的年齡等因素有關,一般較大劑量以及推注速度過快更容易引起肌肉強直。但本例應用的舒芬太尼劑量偏小,卻引起了胸壁強直而導致呼吸不暢,實屬少見。給予納洛酮后肌肉強直的癥狀得到有效緩解,進而通氣得到了有效改善。分析導致本例可能的原因主要是：(1)給藥速度過快；(2)個體差異,患者對舒芬太尼敏感。本例提示,應用阿片類藥物要特別注意上述兩種可能原因,同時阿片類藥物導致胸壁強直時,首選的緊急處理是及時使用納洛酮,必要時行氣管插管。