劉冰蓮 彭治龍

內(nèi)窺鏡在鼻竇外科中的應(yīng)用日臻完善，許多學(xué)者嘗試將 窺鏡手術(shù)應(yīng)用于顱面頸整形手術(shù)、甲狀腺及甲狀旁腺切除術(shù)、預(yù)防性頸清掃術(shù)取得了良好的美容效果，另外高頻超聲刀在頸部外科手術(shù)中應(yīng)用，使術(shù)野清晰[1-3]。本科于2008年5月-2012年5月采用下頜下區(qū)小切口鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男8例，女4例；年齡22～48歲，平均35歲；混合瘤7例，慢性頜下腺炎4例，頜下腺表皮樣囊腫1例。同時(shí)將13例行常規(guī)切口的頜下腺良性病變患者作為對(duì)照組，男8例，女5例；平均37歲；頜下腺混合瘤8例，慢性炎癥5例。

1.2 手術(shù)設(shè)備 Wolf鼻內(nèi)窺鏡一套，冷光源系統(tǒng)，高頻超聲刀。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行頜下區(qū)CT檢查及增強(qiáng)掃描。對(duì)于懷疑頜下腺腫瘤患者，在B超引導(dǎo)下行腫物穿刺，活檢組織送病理檢查為混合瘤，選擇內(nèi)鏡頜下腺切除術(shù)。

1.4 手術(shù)過(guò)程全程鏡下操作 （1）切口設(shè)計(jì)：取下頜下區(qū)切口，長(zhǎng)2.0～2.5 cm，平均2.3 cm。切開(kāi)皮膚及皮下組織；在平行頜下腺腺體下緣的高度切開(kāi)頸闊肌，暴露頜下腺筋膜。（2）暴露腺體：在頜下腺下緣由前到后縱形切開(kāi)筋膜，用剝離子鈍性分離包膜和腺體，用絲線分別將頜下腺上下緣包膜和皮下縫合，牽拉絲線暴露術(shù)野。在分離頜下腺筋膜時(shí)，面神經(jīng)下頜緣支連同筋膜被一起上翻，術(shù)中不需要解剖。（3）血管處理：內(nèi)鏡下先從頜下腺后下緣沿筋膜下分離腺體，采用高頻超聲刀凝斷面動(dòng)脈的頜下腺動(dòng)脈分支；對(duì)靜脈屬支，在頜下腺外側(cè)面和上緣，采用高頻超聲刀凝斷面前靜脈的細(xì)小分支，絲線結(jié)扎較大分支，保留主干。包膜在頜下腺血管束進(jìn)出的位置和腺體淤著緊密，分離時(shí)要耐心。（4）其他重要結(jié)構(gòu)辨別及保護(hù)：在頜下腺前內(nèi)側(cè)面仔細(xì)辨別舌神經(jīng)的下頜下神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維頜下腺分支，術(shù)中高頻超聲刀凝斷切斷，注意保護(hù)下頜下神經(jīng)節(jié)。頜下腺導(dǎo)管位于頜下腺前緣予切斷結(jié)扎。于二腹肌中間腱下方解離出舌下神經(jīng)，向上分離暴露舌神經(jīng)和頜下腺導(dǎo)管。（5）術(shù)腔關(guān)閉：沖洗創(chuàng)面，術(shù)腔放置膠片引流?？p合頸闊肌及皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。橡皮片于術(shù)后1～2 d拔除。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

12例患者頜下腺均能順利摘除。本組患者術(shù)后愈合良好，無(wú)血腫，無(wú)繼發(fā)出血或感染等情況發(fā)生，無(wú)面神經(jīng)下頜緣支及舌下神經(jīng)受損的表現(xiàn)。其中2例患者出現(xiàn)有不同程度的舌麻木，均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失；切口長(zhǎng)度2.0～2.5 cm，平均（2.3±0.3）cm；手術(shù)時(shí)間41～87 min，平均（64±20）min；術(shù)中出血5～10 mL，平均（7±3）mL；術(shù)中術(shù)后無(wú)面癱、無(wú)感染，切口均一期愈合。隨訪4個(gè)月～4年，無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)照組中頸部切口長(zhǎng)度為4.5～6.5 cm，平均（5.4±1.0）cm，術(shù)后測(cè)量平均切口長(zhǎng)度為5.6 cm；手術(shù)時(shí)間40～50 min，平均（42±5）min；術(shù)中出血50～100 mL，平均（79±20）mL；術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪4個(gè)月～4年，無(wú)復(fù)發(fā)。病例組與對(duì)照組相比，切口長(zhǎng)度明顯縮短，出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)；兩組并發(fā)癥無(wú)明顯差別，但病例組美容和微創(chuàng)效果顯著。

3 討論

傳統(tǒng)的頜下腺摘除術(shù)方法切口長(zhǎng)度在60 mm以上。術(shù)中需切斷結(jié)扎頜外動(dòng)脈、面前靜脈，將病變組織連同頜下腺一并切除。該術(shù)式缺點(diǎn)一是術(shù)后瘢痕較大。許多對(duì)美容要求較高患者不滿意；二是術(shù)中結(jié)扎頜外動(dòng)脈、面前靜脈，術(shù)后腫脹程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。并且可有由于頜外動(dòng)脈結(jié)扎不牢并發(fā)術(shù)后致命性大出血的可能性；三是有引起面神經(jīng)下頜緣支等神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)[4-5]。

鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)在鼻竇外科中的應(yīng)用日臻完善，鼻內(nèi)鏡具有光照明亮、視角大、無(wú)暗角、分辨率高，并有一定倍數(shù)的放大作用，手術(shù)操作更加精確、徹底；與傳統(tǒng)方法相比，明顯縮短了手術(shù)操作時(shí)間，明顯減小了因盲目探查、操作對(duì)周?chē)M織的創(chuàng)傷及給患者造成的痛苦。近年來(lái)，學(xué)者們開(kāi)始用內(nèi)窺鏡行下頜下腺微創(chuàng)摘除手術(shù)的研究。術(shù)式有經(jīng)口內(nèi)徑路、經(jīng)頸側(cè)小切口、經(jīng)頸前正中舌骨水平切除及經(jīng)耳后切除和內(nèi)鏡下切除[6-11]，在手術(shù)操作是否簡(jiǎn)便、術(shù)后美容效果比較方面各有優(yōu)缺點(diǎn)。

筆者在有內(nèi)窺鏡應(yīng)用技術(shù)熟練操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采用下頜下區(qū)小切口鼻內(nèi)窺鏡監(jiān)視下配合高頻超聲刀摘除頜下腺12例，所有患者頜下腺均能順利摘除，除其中2例患者出現(xiàn)有不同程度的舌麻木外（均于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)消失），其余均無(wú)面神經(jīng)受損、無(wú)血腫或繼發(fā)出血等情況發(fā)生，手術(shù)效果滿意。

手術(shù)安全性及操作注意事項(xiàng)：（1）傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行下頜下腺摘除，暫時(shí)性面癱是最主要的術(shù)后并發(fā)癥：面神經(jīng)下頜緣支保護(hù)重點(diǎn)之一。下頜緣支行走于頜下腺包膜外，且其最下界不超過(guò)頜下腺下緣，采取內(nèi)鏡下頜下腺下緣切開(kāi)包膜，暴露術(shù)野時(shí)將其連同包膜外側(cè)被一起上翻，所以內(nèi)鏡下不需要解剖下頜緣支，可避免損傷下頜緣支。手術(shù)操作均在下頜下腺包膜下進(jìn)行。（2）面動(dòng)脈及其腺體屬支的處理：術(shù)中保留面部動(dòng)靜脈主干，可減少術(shù)后面部水腫。筆者在術(shù)中應(yīng)用了高頻超聲刀。超聲刀的主要優(yōu)點(diǎn)是凝止血穩(wěn)固。術(shù)中只離端面動(dòng)脈腺支，不必常規(guī)結(jié)扎其主干。一般是先確定動(dòng)脈主干，循上分離各腺體分支，用超聲刀移行凝閉約3～5 mm，緊貼腺體離端。如果該分支過(guò)短，切斷面動(dòng)脈主干時(shí)絲線雙道結(jié)扎。（3）舌下神經(jīng)的保護(hù)：為確保安全，充分游離腺體前、下，后和底面，或切斷頜下腺導(dǎo)管后進(jìn)行。此時(shí)向下?tīng)坷袤w就完全避開(kāi)下頜骨，使深在神經(jīng)得到充分的顯露。（4）內(nèi)鏡下頜下腺摘除的適應(yīng)證：本術(shù)式適用于慢性頜下腺炎和或合并涎石、3 cm以下的良性腫瘤摘除。惡性腫瘤手術(shù)不宜采用本術(shù)式。因?yàn)榇藭r(shí)切除的不光是腺體，還應(yīng)包括頜下三角內(nèi)容，甚至是頸纖維脂肪組織。一旦術(shù)中冰凍切片為癌，就應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)放，按癌癥的手術(shù)要求做。因此，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例，不應(yīng)盲目追求手術(shù)美容效果而忽略惡性腫瘤切除的基本要求。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行頜下腺CT掃描及增強(qiáng)掃描。對(duì)于腫瘤病例，常規(guī)在B超引導(dǎo)下行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)中常規(guī)送冰凍病理切片。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的頜下腺摘除術(shù)相比，內(nèi)鏡輔助下小切口的頜下腺切除術(shù)，切口短、疤痕小、美觀、患者滿意；不損傷面神經(jīng)下頜緣支；保留了頜外動(dòng)脈及面前靜脈，有利于創(chuàng)口早期愈合，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展要求，值得臨床推廣應(yīng)用。不足之處在于手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者要求較高，需要一定的內(nèi)窺鏡下操作技巧，并且需要熟練掌握頜下腺的解剖。

[1]Jochen A，Werner N R，Saupndzhiev A，et al.Endoscopic sentinel lymphadenectomy as a new diagnostic approach in the NO neck[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2004，261（15）：463-468.

[2]馬大權(quán).涎腺疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：293-296.

[3]高立，胡瑩，肖貴洲，等.小切口內(nèi)鏡輔助下頜下腺6例報(bào)告[J].中華整形外科雜志，2005，20（2）：154-155.

[4]Goh Y H，Sethi D S.Submandibular gland excision： a 5 year review[J].J Laryngol Otol，1998，112（15）：269-272.

[5]Ellies M，LaskawI R，Argeble C，et al.Surgical management of nonneoplastic disease of the submandibular gland[J].Int J Oral Maxillofac Surg，1996，25（9）：285-289.

[6]Beahm D D，Peleaz L，Nuss D W，et al.Surgical approaches to the submandibular gland： a review of literature[J].Int J Surg，2009，25（7）：503-509.

[7]Downton D，Qvist G.Intra-oral excision of the submandibular gland[J].Proc R Soc Med，1960，53（8）：543-544.

[8]潘朝斌，黃洪章，黃志權(quán)，等.口內(nèi)入路頜下腺切除及術(shù)中頜外動(dòng)脈的處理[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，41（7）：514-516.

[9]Chen M K，Su C C，Tsai Y L，et al.Minimally invasive endoscopic resection of the submandibular gland： a new approach[J].Head Neck，2005，28（6）：1014-1017.

[10]Roh J L.Retroauricular hairline incision for removal of upper neckmasses[J].Laryngoscope，2005，115（16）：2161-2166.

[11]雷傳德.鼻內(nèi)鏡下46例口腔頜面外科手術(shù)臨床效果研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：121-122.