譚彬

[摘要] 目的 探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的療效。 方法 選擇本院重型腦外傷患者120例，根據(jù)治療方法的不同分為治療組與對照組各60例，對照組給予傳統(tǒng)手術治療，治療組在此基礎上行小腦幕切跡疝術中復位手術。 結果 治療組在術后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位能降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，有利于改善患者預后。

[關鍵詞] 重型腦外傷；小腦幕切跡疝；術中復位

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0160-02

重型腦外傷患者病情嚴重，其死亡率和致殘率在各部位、各器官損傷中居第一位[1]。重型腦外傷可導致卡入小腦幕裂孔的腦組織直接壓迫腦干，形成腦干缺血、水腫、壞死，腦脊液循環(huán)障礙，嚴重者出現(xiàn)大腦后動脈受壓，顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，最終導致患者死亡[2]。在治療中，需要積極進行常規(guī)開顱血腫清除和去骨板減壓術，同時也要進行小腦幕切跡緣切開與術中復位，直接使腦疝組織復位，解除腦干受卡，改善預后[3-4]。本文探討重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月～2012年12月本院收治的重型腦外傷患者120例，入選標準：符合重型腦外傷的診斷標準；明確頭部外傷史；年齡<70歲；預計存活期>1周；出現(xiàn)一側或雙側瞳孔散大，瞳孔散大時間均≤2 h；合并嚴重低氧血癥或休克；合并嚴重多發(fā)傷；患者或監(jiān)護人知情同意。全部入組患者中，男81例，女39例，年齡13～68歲，平均（45.13±2.36）歲。GCS評分：9～10分25例，6～8分59例，3～5分36例。致病原因：交通事故傷94例，暴力打擊傷13例，高空墜落傷13例。頭顱CT表現(xiàn)（可合并）：腦內(nèi)血腫73例，硬膜外血腫35例，顱骨線性骨折41例，硬膜下血腫12例，顱底骨折腦脊液耳鼻漏8例。瞳孔散大情況：單側瞳孔散大80例，雙側瞳孔散大40例。根據(jù)治療方法不同全部患者分為治療組與對照組各60例，兩組性別、年齡、致病原因、頭顱CT表現(xiàn)與瞳孔散大情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組都給予血腫清除及去骨瓣減壓術。在此基礎上治療組直視下行小腦幕切跡疝術中復位，在復位中，逐步顯露小腦幕裂孔及腦干，使用強力脫水劑降顱內(nèi)壓后，將充滿水的洗耳球（已滅菌）放置顱中窩底，擠壓洗耳球向底部沖水，利用浮力使卡入小腦幕切跡的葉鉤進行復位，解除對腦干的壓迫，此時可見腦脊液自天幕裂孔涌出，表明嵌頓松解，腦脊液循環(huán)恢復。所有患者術后常規(guī)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，常規(guī)給予預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。

1.3 觀察指標

術后1、3、5 d進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，觀察兩組顱內(nèi)壓改變情況，術后6個月進行預后情況判定。良好：恢復正常生活，輕度功能缺損；中度致殘：部分恢復工作能力；重度致殘：頭腦清晰，日常生活需要人照顧；死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SAS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后顱內(nèi)壓的比較

治療組術后1、3、5 d顱內(nèi)壓明顯低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術后顱內(nèi)壓的比較（mm Hg，x±s）

2.2 兩組預后情況的比較

所有患者隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）（表2）。

表2 兩組預后情況的比較（n）

3 討論

重型腦外傷患者病情重、致殘率高、恢復過程長、醫(yī)療費用高，如何進一步提高此類患者的救治成功率，降低致殘率成為臨床研究的重點。傳統(tǒng)治療多采用手術清除顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷灶及去骨瓣減壓，但是患者預后并不理想[5]。

小腦幕是大腦與小腦間具有帳篷樣結構的硬腦膜重疊，其外側緣附著在蝶骨的后床突和巖骨嵴。幕頂前方的開口稱為切跡，向前一直延伸至蝶骨體，其為中腦、血管循環(huán)的共同通路，系幕上下間隙的唯一通道。小腦幕切跡疝一旦發(fā)生，顳葉溝回的腦組織卡入小腦幕裂孔，不僅壓迫腦干和中腦導水管，同時還卡壓大腦后動脈和動眼神經(jīng)，大腦后動脈長時間卡壓可發(fā)生動脈閉塞，有一定程度動脈硬化的老年患者更易出現(xiàn)動脈閉塞[6]。

本文治療組患者行術中復位，在短時間內(nèi)恢復了腦疝區(qū)域的正常解剖關系，利于早期解除腦干壓迫，早期恢復腦組織血供，迅速改善腦脊液循環(huán)，能有效避免腦疝后腦干的進一步水腫和腫脹，有效減輕顱內(nèi)壓，也有利于減輕大腦后動脈閉塞所產(chǎn)生的不良后果[7]。本文治療組患者術后1、3、5 d顱內(nèi)壓都明顯低于對照組（P<0.05），隨訪6個月，治療組預后良好率明顯高于對照組，而死亡率明顯低于對照組（P<0.05）。同時在應用中，應強調(diào)操作精細，上抬顳葉底部的時機必須選擇在妥善處理顱內(nèi)病變并充分降顱內(nèi)壓后，在鏡下輕柔地進行操作，主要依靠生理鹽水浮力進行腦疝復位，避免擠壓腦干造成醫(yī)源性損傷，此外麻醉配合亦非常重要[8]。在重型腦外傷合并小腦幕切跡疝的手術中，嵌頓腦組織復位只是手術的一個環(huán)節(jié)，像血腫清除、壞死腦組織清除、活動性出血控制等，均要求精細操作，尤其是小腦幕裂孔緣要嚴格直視下止血[9]。

綜上所述，重型腦外傷合并小腦幕切跡疝術中復位能有效降低顱內(nèi)壓，提高減壓效果，從而利于改善患者預后。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint

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（收稿日期：2013-12-09 本文編輯：魏玉坡）endprint