何春　夏來陽　黃興偉　習(xí)勛

[摘要] 目的 探討完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)的臨床療效。 方法 選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，三孔入路腔鏡下采用超聲刀游離胸前區(qū)以及頸前肌群，用超聲刀將腺體或腺葉切除，并進(jìn)行血管處理。 結(jié)果 91例甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時間為30～120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10～90 ml，術(shù)后6 h能下床活動，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在術(shù)后第2天拔除，術(shù)后4 d左右出院。其中2例患者出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。 結(jié)論 完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤切除；腔鏡；手術(shù)

[中圖分類號] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0157-03

甲狀腺疾病大部分發(fā)生于年輕女性，常規(guī)甲狀腺切除手術(shù)可能會在患者頸部留下瘢痕，影響美觀，因此，很多女性患者在進(jìn)行手術(shù)時具有很大的心理壓力。而近年開展的內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，無明顯瘢痕，創(chuàng)傷較小，患者容易接受。本院2012年1～12月對91例甲狀腺腫瘤患者行完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，效果較好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫瘤<6.5 cm，排除甲狀腺功能亢進(jìn)二度以上以及有頸部手術(shù)史者。其中，女性70例，男性21例；年齡18～60歲，平均32歲；單側(cè)腫塊18例，雙側(cè)腫塊73例?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)治療前進(jìn)行彩超、CT等檢查，腫瘤直徑為3～6 cm，平均3.5 cm。手術(shù)前檢測FT3、FT4、TSH均在正常范圍[1]。

1.2 方法

經(jīng)乳暈、乳溝入路，全身進(jìn)行插管麻醉，患者平臥，將頸部稍微墊高，兩腿成八字，醫(yī)生站在患者兩腿之間進(jìn)行常規(guī)消毒。生理鹽水200 ml、腎上腺素5～10滴，采用50 ml注射器選擇一片空曠的區(qū)域進(jìn)行皮下注射，主要在兩個乳頭和胸鎖乳突肌之間[2]。三孔法手術(shù)主要步驟：在患者乳溝處切1.2 cm的切口，直到深筋膜淺處為止，將置管通道建設(shè)好以后進(jìn)行傷口縫合，將10 mm的Trocar與30°腔鏡置入，注入二氧化碳?xì)怏w，維持壓力6～8 mm Hg[3]。在左右兩個乳頭乳暈處行10、5 mm的切口，分別放入相應(yīng)深度的Trocar，采用超聲刀從縱向切開頸白線和甲狀腺外側(cè)的被膜，將病灶側(cè)帶狀肌和甲狀腺進(jìn)行分離，使其保持松散狀態(tài)，形成一定間隙，并且將部分帶狀肌群斷開，使甲狀腺與游離甲狀腺下動脈全部暴露，但是要離咽喉神經(jīng)較遠(yuǎn)。在腫瘤的表面，采用無創(chuàng)傷性鉗將正常甲狀腺組織提起或采用皮針將腫瘤從頸部皮下提出，采用超聲刀進(jìn)行腫瘤邊緣游離，并且止血，完成手術(shù)[4]。術(shù)中應(yīng)該盡量保護(hù)內(nèi)側(cè)氣管旁邊的喉返神經(jīng)，超聲刀切除甲狀腺靜脈時要緩慢移動，避免出血，沿著包膜內(nèi)部把病側(cè)甲狀腺全部切除，在背側(cè)保留少量的腺體組織與后包膜。進(jìn)行常規(guī)病理檢查，如果是單個甲狀腺腺瘤，一般采用患側(cè)甲狀腺瘤切除或全部切除，雙側(cè)甲狀腺瘤要根據(jù)患者情況切除腫瘤或雙側(cè)次全切除腫瘤，如果屬于惡性腫瘤應(yīng)采用超聲刀行全部切除，并清掃淋巴結(jié)，縫合頸白線與肌群，最后放置引流管[5]。

2 結(jié)果

91例完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時間為30～120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10～90 ml，術(shù)后6 h能下床活動，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在手術(shù)后第2天拔除，手術(shù)后4 d左右出院。其中有2例出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。91例患者術(shù)后隨訪3～6個月，沒有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

甲狀腺血運(yùn)豐富，解剖結(jié)構(gòu)非常精細(xì)、復(fù)雜，與很多重要的神經(jīng)血管相連。因此，對于行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生有一定的技術(shù)要求，手術(shù)不慎很容易導(dǎo)致出血、甲狀旁腺損傷或神經(jīng)損傷等[6-7]。所以，手術(shù)醫(yī)生一定要有精細(xì)的技術(shù)，并且還要有耐心。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會在患者頸部留下瘢痕，但腔鏡甲狀腺手術(shù)切口隱蔽，不遺留瘢痕，美容效果較好。但腔鏡甲狀腺手術(shù)胸骨前乳溝乳暈入路到達(dá)手術(shù)位置的距離比較長，分離的范圍較大，所以創(chuàng)傷較大[8]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

腔鏡甲狀腺切除在開始進(jìn)行手術(shù)時應(yīng)該選擇一些比較容易的病例，如腫瘤體積不大、單發(fā)位置處于表層、活動范圍較大、腫塊屬于囊性或?qū)嵭浴⑦吔缜逦?、包膜完整性好，采用FT3、FT4、TSH檢測排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥；隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累和技術(shù)的成熟，適應(yīng)證可放寬，如甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<6.5 cm。手術(shù)相對禁忌證為腫塊直徑>6.5 cm、患者有頸部手術(shù)史、患者身體素質(zhì)差不能耐受手術(shù)。此外，甲狀腺功能亢進(jìn)二度以下亦可行該手術(shù)；瘤體過大（> 6.5 cm）可酌情分段切除[9]。

3.2 手術(shù)徑路和術(shù)野的顯露

腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要有胸部入路、頸部入路及腋窩入路等。從頸部入路一般都會留下瘢痕，而腋窩入路可以將瘢痕隱蔽起來，但是，在處理兩側(cè)的甲狀腺病變的時候比較困難[10]。所以通過乳暈入路手術(shù)美觀效果更好，但缺點(diǎn)是游離皮瓣比較多，操作比較困難。本組患者都采用乳暈入路手術(shù)，在乳溝內(nèi)平乳頭下3 cm的地方進(jìn)行切口，乳暈的兩個切口沿著胸前深筋膜層與頸前頸闊肌深面進(jìn)行游離，打開頸白線，將頸前肌群分離開來，如果需要可以將其切斷，可以在頸部側(cè)面縫線進(jìn)入將甲狀腺或者腫瘤提出，這樣可以暴露更加徹底，也有利于操作，在進(jìn)行手術(shù)的時候要盡量防止血管損傷，利于術(shù)野顯露，如果出血量較少，可以用紗布搽拭干凈，然后采用超聲刀切除[11]。本組中2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。endprint

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

腔鏡甲狀腺手術(shù)采用超聲刀可以有效解決出血問題，同時縮短手術(shù)時間，并且手術(shù)安全性較高[12]。超聲刀主要將機(jī)械振動轉(zhuǎn)化成熱能，溫度很高，可以達(dá)到80℃，對于周圍組織可以產(chǎn)生熱傳導(dǎo)作用，因此，一旦操作失誤可能會導(dǎo)致組織損傷，如甲狀旁腺損傷或喉返神經(jīng)損傷。保證術(shù)野清晰，耐心進(jìn)行分離解剖可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥。腔鏡下甲狀腺手術(shù)操作難度較大，如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致出血，并且難以控制。仇明[6]報道認(rèn)為，大出血主要是指瞬間大量出血，出血量>30 ml，腔鏡下僅采用超聲刀與止血鉗很難有效止血。腔鏡下手術(shù)出血的主要原因包括以下幾個方面：①手術(shù)視野比較狹窄，沒有完全暴露；②腫瘤太大，暴露非常困難；③腫瘤周圍粘連難以分離；④患者過于肥胖，頸部比較短；⑤解剖血管不夠清晰；⑥囊實(shí)性瘤體出現(xiàn)破損情況；⑦超聲刀操作不當(dāng)。

術(shù)中出血的預(yù)防與處理方法主要有以下幾點(diǎn)：①皮瓣出血主要是因?yàn)榻馄实膶哟尾粔蛎黠@，超聲刀可以進(jìn)行止血，但是要防止皮瓣壞死[13]；②有效預(yù)防出血的關(guān)鍵在于進(jìn)行良好的解剖入路，在解剖甲狀腺靜脈與動脈時，采用超聲刀緩慢操作，實(shí)現(xiàn)止血目的；③甲狀腺出血時可以用紗布搽拭干凈，采用吸塵器將積血處理干凈，明確出血點(diǎn)以后將血管斷端提起，再用超聲刀止血，如果超聲刀難以止血應(yīng)及時縫合，防止出血量增多[14]。

醫(yī)生手術(shù)操作時，首先應(yīng)該清楚喉返神經(jīng)的位置以及其與甲狀腺動脈的關(guān)系，確定其是否有解剖變異現(xiàn)象。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要原因包括：①顯露出來的術(shù)野不夠清晰；②腫瘤體積較大，位置較深，解剖難度大；③在切除過程中可能過度牽拉或鉗夾腺體；④手術(shù)后出現(xiàn)組織水腫、痕跡壓迫以及血腫等現(xiàn)象。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防方法：①明確喉返神經(jīng)的解剖位置；②合理、準(zhǔn)確使用超聲刀；③將甲狀腺后背膜保留；④保持清晰的術(shù)野；⑤如果周圍粘連現(xiàn)象嚴(yán)重，可以轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[15]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)以下幾方面：①切口比較小，并且非常隱蔽，具有很好的美容效果；②腔鏡具有很好的照明效果，術(shù)野清晰，可以防止喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等出現(xiàn)損傷；③手術(shù)切口從乳暈進(jìn)入，可以隱蔽切口，不留瘢痕，比較美觀。所以，完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王存川，陳鋆，胡友立，等.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2002：297-301.

[2] 吳東波.腔鏡甲狀腺切除術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（5）：454-455.

[3] 胡三元，亓玉忠，于文濱，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）：65-66.

[4] 李克軍，趙作偉，董擂，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（6）：333-334.

[5] 黃彩平，嵇慶海，李端樹，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于甲狀腺癌可行性的病例分析[J].中華外科雜志，2008，46（6）：416-417.

[6] 仇明.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)意外出血常見原因及防治對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27（9）：690-691.

[7] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases[J]. Biomed Pharmacother，2002，56（Suppl1）：92-95.

[8] Leonard D，TimonC. Evaluation of the ultracision ultrasonic dissector in head and neck surgery[J].Oper Techniques Otolaryngol Head Neck Surg，2008，19（1）：59-66.

[9] Gagner M. Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg，1996，83（6）：875.

[10] Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al. Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc，1997，11（8）：877.

[11] Slotema ET，Sebag F，Henry JF. What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in the management of benign thyroid disease？[J]. World J Surg，2008，32（7）：1325-1332.

[12] 鄭成竹.微創(chuàng)普通外科全真手術(shù)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：222.

[13] 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志， 2005，10（4）：256.

[14] 閻玉礦，何美文，高隨寬，等.甲狀腺微小癌的診斷和治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3（6）：503-504.

[15] 柯重偉，鄭成竹，施俊義，等.經(jīng)乳房途徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24（5）： 297-299.

（收稿日期：2013-11-11 本文編輯：魏玉坡）endprint