何春　夏來(lái)陽(yáng)　黃興偉　習(xí)勛

[摘要] 目的 探討完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺手術(shù)的臨床療效。 方法 選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，三孔入路腔鏡下采用超聲刀游離胸前區(qū)以及頸前肌群，用超聲刀將腺體或腺葉切除，并進(jìn)行血管處理。 結(jié)果 91例甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時(shí)間為30～120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10～90 ml，術(shù)后6 h能下床活動(dòng)，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在術(shù)后第2天拔除，術(shù)后4 d左右出院。其中2例患者出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。 結(jié)論 完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒(méi)有瘢痕，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺腫瘤切除；腔鏡；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（a）-0157-03

甲狀腺疾病大部分發(fā)生于年輕女性，常規(guī)甲狀腺切除手術(shù)可能會(huì)在患者頸部留下瘢痕，影響美觀，因此，很多女性患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)具有很大的心理壓力。而近年開(kāi)展的內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，無(wú)明顯瘢痕，創(chuàng)傷較小，患者容易接受。本院2012年1～12月對(duì)91例甲狀腺腫瘤患者行完全經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，效果較好，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺腫瘤<6.5 cm，排除甲狀腺功能亢進(jìn)二度以上以及有頸部手術(shù)史者。其中，女性70例，男性21例；年齡18～60歲，平均32歲；單側(cè)腫塊18例，雙側(cè)腫塊73例?；颊咴谶M(jìn)行手術(shù)治療前進(jìn)行彩超、CT等檢查，腫瘤直徑為3～6 cm，平均3.5 cm。手術(shù)前檢測(cè)FT3、FT4、TSH均在正常范圍[1]。

1.2 方法

經(jīng)乳暈、乳溝入路，全身進(jìn)行插管麻醉，患者平臥，將頸部稍微墊高，兩腿成八字，醫(yī)生站在患者兩腿之間進(jìn)行常規(guī)消毒。生理鹽水200 ml、腎上腺素5～10滴，采用50 ml注射器選擇一片空曠的區(qū)域進(jìn)行皮下注射，主要在兩個(gè)乳頭和胸鎖乳突肌之間[2]。三孔法手術(shù)主要步驟：在患者乳溝處切1.2 cm的切口，直到深筋膜淺處為止，將置管通道建設(shè)好以后進(jìn)行傷口縫合，將10 mm的Trocar與30°腔鏡置入，注入二氧化碳?xì)怏w，維持壓力6～8 mm Hg[3]。在左右兩個(gè)乳頭乳暈處行10、5 mm的切口，分別放入相應(yīng)深度的Trocar，采用超聲刀從縱向切開(kāi)頸白線和甲狀腺外側(cè)的被膜，將病灶側(cè)帶狀肌和甲狀腺進(jìn)行分離，使其保持松散狀態(tài)，形成一定間隙，并且將部分帶狀肌群斷開(kāi)，使甲狀腺與游離甲狀腺下動(dòng)脈全部暴露，但是要離咽喉神經(jīng)較遠(yuǎn)。在腫瘤的表面，采用無(wú)創(chuàng)傷性鉗將正常甲狀腺組織提起或采用皮針將腫瘤從頸部皮下提出，采用超聲刀進(jìn)行腫瘤邊緣游離，并且止血，完成手術(shù)[4]。術(shù)中應(yīng)該盡量保護(hù)內(nèi)側(cè)氣管旁邊的喉返神經(jīng)，超聲刀切除甲狀腺靜脈時(shí)要緩慢移動(dòng)，避免出血，沿著包膜內(nèi)部把病側(cè)甲狀腺全部切除，在背側(cè)保留少量的腺體組織與后包膜。進(jìn)行常規(guī)病理檢查，如果是單個(gè)甲狀腺腺瘤，一般采用患側(cè)甲狀腺瘤切除或全部切除，雙側(cè)甲狀腺瘤要根據(jù)患者情況切除腫瘤或雙側(cè)次全切除腫瘤，如果屬于惡性腫瘤應(yīng)采用超聲刀行全部切除，并清掃淋巴結(jié)，縫合頸白線與肌群，最后放置引流管[5]。

2 結(jié)果

91例完全經(jīng)乳暈入路甲狀腺切除手術(shù)成功完成，其中，2例患者冰凍切片示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃，術(shù)后給予131I治療。手術(shù)時(shí)間為30～120 min，平均75 min。術(shù)中出血量為10～90 ml，術(shù)后6 h能下床活動(dòng)，主要食用流質(zhì)食物，頸部引流管在手術(shù)后第2天拔除，手術(shù)后4 d左右出院。其中有2例出現(xiàn)皮下淤斑，3 d后消失。91例患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

甲狀腺血運(yùn)豐富，解剖結(jié)構(gòu)非常精細(xì)、復(fù)雜，與很多重要的神經(jīng)血管相連。因此，對(duì)于行內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的醫(yī)生有一定的技術(shù)要求，手術(shù)不慎很容易導(dǎo)致出血、甲狀旁腺損傷或神經(jīng)損傷等[6-7]。所以，手術(shù)醫(yī)生一定要有精細(xì)的技術(shù)，并且還要有耐心。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)會(huì)在患者頸部留下瘢痕，但腔鏡甲狀腺手術(shù)切口隱蔽，不遺留瘢痕，美容效果較好。但腔鏡甲狀腺手術(shù)胸骨前乳溝乳暈入路到達(dá)手術(shù)位置的距離比較長(zhǎng)，分離的范圍較大，所以創(chuàng)傷較大[8]。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

腔鏡甲狀腺切除在開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)該選擇一些比較容易的病例，如腫瘤體積不大、單發(fā)位置處于表層、活動(dòng)范圍較大、腫塊屬于囊性或?qū)嵭?、邊界清晰、包膜完整性好，采用FT3、FT4、TSH檢測(cè)排除甲狀腺功能亢進(jìn)癥；隨著經(jīng)驗(yàn)不斷積累和技術(shù)的成熟，適應(yīng)證可放寬，如甲狀腺結(jié)節(jié)直徑<6.5 cm。手術(shù)相對(duì)禁忌證為腫塊直徑>6.5 cm、患者有頸部手術(shù)史、患者身體素質(zhì)差不能耐受手術(shù)。此外，甲狀腺功能亢進(jìn)二度以下亦可行該手術(shù)；瘤體過(guò)大（> 6.5 cm）可酌情分段切除[9]。

3.2 手術(shù)徑路和術(shù)野的顯露

腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路主要有胸部入路、頸部入路及腋窩入路等。從頸部入路一般都會(huì)留下瘢痕，而腋窩入路可以將瘢痕隱蔽起來(lái)，但是，在處理兩側(cè)的甲狀腺病變的時(shí)候比較困難[10]。所以通過(guò)乳暈入路手術(shù)美觀效果更好，但缺點(diǎn)是游離皮瓣比較多，操作比較困難。本組患者都采用乳暈入路手術(shù)，在乳溝內(nèi)平乳頭下3 cm的地方進(jìn)行切口，乳暈的兩個(gè)切口沿著胸前深筋膜層與頸前頸闊肌深面進(jìn)行游離，打開(kāi)頸白線，將頸前肌群分離開(kāi)來(lái)，如果需要可以將其切斷，可以在頸部側(cè)面縫線進(jìn)入將甲狀腺或者腫瘤提出，這樣可以暴露更加徹底，也有利于操作，在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候要盡量防止血管損傷，利于術(shù)野顯露，如果出血量較少，可以用紗布搽拭干凈，然后采用超聲刀切除[11]。本組中2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。endprint

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

腔鏡甲狀腺手術(shù)采用超聲刀可以有效解決出血問(wèn)題，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，并且手術(shù)安全性較高[12]。超聲刀主要將機(jī)械振動(dòng)轉(zhuǎn)化成熱能，溫度很高，可以達(dá)到80℃，對(duì)于周圍組織可以產(chǎn)生熱傳導(dǎo)作用，因此，一旦操作失誤可能會(huì)導(dǎo)致組織損傷，如甲狀旁腺損傷或喉返神經(jīng)損傷。保證術(shù)野清晰，耐心進(jìn)行分離解剖可以有效減少手術(shù)并發(fā)癥。腔鏡下甲狀腺手術(shù)操作難度較大，如果處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致出血，并且難以控制。仇明[6]報(bào)道認(rèn)為，大出血主要是指瞬間大量出血，出血量>30 ml，腔鏡下僅采用超聲刀與止血鉗很難有效止血。腔鏡下手術(shù)出血的主要原因包括以下幾個(gè)方面：①手術(shù)視野比較狹窄，沒(méi)有完全暴露；②腫瘤太大，暴露非常困難；③腫瘤周圍粘連難以分離；④患者過(guò)于肥胖，頸部比較短；⑤解剖血管不夠清晰；⑥囊實(shí)性瘤體出現(xiàn)破損情況；⑦超聲刀操作不當(dāng)。

術(shù)中出血的預(yù)防與處理方法主要有以下幾點(diǎn)：①皮瓣出血主要是因?yàn)榻馄实膶哟尾粔蛎黠@，超聲刀可以進(jìn)行止血，但是要防止皮瓣壞死[13]；②有效預(yù)防出血的關(guān)鍵在于進(jìn)行良好的解剖入路，在解剖甲狀腺靜脈與動(dòng)脈時(shí)，采用超聲刀緩慢操作，實(shí)現(xiàn)止血目的；③甲狀腺出血時(shí)可以用紗布搽拭干凈，采用吸塵器將積血處理干凈，明確出血點(diǎn)以后將血管斷端提起，再用超聲刀止血，如果超聲刀難以止血應(yīng)及時(shí)縫合，防止出血量增多[14]。

醫(yī)生手術(shù)操作時(shí)，首先應(yīng)該清楚喉返神經(jīng)的位置以及其與甲狀腺動(dòng)脈的關(guān)系，確定其是否有解剖變異現(xiàn)象。術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要原因包括：①顯露出來(lái)的術(shù)野不夠清晰；②腫瘤體積較大，位置較深，解剖難度大；③在切除過(guò)程中可能過(guò)度牽拉或鉗夾腺體；④手術(shù)后出現(xiàn)組織水腫、痕跡壓迫以及血腫等現(xiàn)象。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防方法：①明確喉返神經(jīng)的解剖位置；②合理、準(zhǔn)確使用超聲刀；③將甲狀腺后背膜保留；④保持清晰的術(shù)野；⑤如果周圍粘連現(xiàn)象嚴(yán)重，可以轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)[15]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)以下幾方面：①切口比較小，并且非常隱蔽，具有很好的美容效果；②腔鏡具有很好的照明效果，術(shù)野清晰，可以防止喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等出現(xiàn)損傷；③手術(shù)切口從乳暈進(jìn)入，可以隱蔽切口，不留瘢痕，比較美觀。所以，完全經(jīng)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有良好的療效，手術(shù)安全性高，切口隱蔽，沒(méi)有瘢痕，值得推廣。

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（收稿日期：2013-11-11 本文編輯：魏玉坡）endprint