趙益華，蔣旭敏，黃偉，陳浩，盧毅

（溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325600）

·臨床經(jīng)驗·

B超引導“改良一步法”建立標準通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術中的應用

趙益華，蔣旭敏，黃偉，陳浩，盧毅

（溫州醫(yī)科大學附屬樂清醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325600）

目的：探討應用B超引導“改良一步法”建立標準通道在經(jīng)皮腎鏡碎石術中應用的安全性和可行性。方法：2013年4月至2014年10月我科應用B超引導“改良一步法”建立標準通道進行經(jīng)皮腎鏡碎石術患者共131例，對其通道建立過程及臨床結果進行回顧性分析。結果：131例患者通過“改良一步法”均成功建立通道，共建立皮腎通道149個，一期單通道122側(cè)，一期雙通道8側(cè)，一期三通道2側(cè)，一期四通道1側(cè)，二期新建通道1側(cè)，平均單個通道建立時間為（6.36±1.04）min。通道建立過程中，擴張過深5例，致上尿路穿孔3例和對側(cè)腎實質(zhì)損傷2例。無術中術后嚴重出血、鄰近臟器損傷發(fā)生。結論：超聲引導下“改良一步法”建立標準皮腎通道技術具有安全、可行、簡便的優(yōu)點，值得臨床推廣應用。

腎結石；經(jīng)皮腎鏡取石術；B超；標準通道

標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術已成為治療復雜性上尿路結石，尤其是結石負荷較大患者的首選方法[1]。其核心步驟是標準皮腎通道的建立，目前李建興等[1]倡導的超聲引導“兩步法”為國內(nèi)大多數(shù)學者采用。本研究在李建興的“兩步法”基礎上對皮腎通道建立技術進行改良，略去了輸尿管鏡下調(diào)整微通道這一步驟，稱之為“改良一步法”，并使用B超引導“改良一步法”對我科自2013年4月至2014年6月間擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術的131例患者進行了標準皮腎通道的建立，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者共131例，男68例，女63例，年齡15～82歲，平均（45±3.3）歲。共133側(cè)上尿路結石，腎結石70例，其中完全鹿角型結石12例，部分鹿角型結石5例，孤立腎腎結石5例，雙側(cè)腎結石2例；同側(cè)腎合并輸尿管上段結石32例；同側(cè)腎合并輸尿管中下段結石5例；輸尿管上段結石24例。合并不同程度積水99例，尿路感染103例（其中膿腎12例），腎功能不全4例，糖尿病6例，高血壓22例，脊柱胸廓畸形2例。既往有患側(cè)腎臟手術史9例，其中開放取石4例，經(jīng)皮腎鏡碎石術4例，腹腔鏡腎囊腫切除術1例。結石長徑1～8 cm，平均（2.1±0.8）cm。所有病例均已排除以下禁忌證：①未糾正的全身出血性疾病；②未接受治療的急性尿路感染或伴腎結核；③嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者；④未控制的糖尿病和高血壓者；⑤鹿角形腎結石合并需要治療而估計無法通過經(jīng)皮腎鏡有效糾正的腎臟解剖畸形者。

1.2 手術方法 全麻或連續(xù)硬脊膜外麻醉，患側(cè)輸尿管導管逆行插管，連接0.9%氯化鈉溶液滴注形成“人工腎積水”以利于穿刺。常規(guī)屈曲俯臥位，特殊病例采取側(cè)臥位或特殊體位，在邁瑞公司DC-6型號B超引導下，于第12肋下或第1l肋間腋后線至肩胛線之間區(qū)域，在實時超聲監(jiān)視下根據(jù)腎臟位置、腎盞積水程度、結石分布以及彩色多普勒顯示的少血管區(qū)等因素，結合術前CT與靜脈腎盂造影（IVP）圖像確定目標腎盞，于超聲探頭側(cè)方將18 G穿刺針刺向目標腎盞，調(diào)整穿刺方向以確保穿刺針從目標腎盞穹窿部穿入集合系統(tǒng)（見圖1）。

超聲下可見穿刺針尖呈強回聲光點位于液性暗區(qū)內(nèi)（見圖2），抽出穿刺針內(nèi)芯，見有“尿液”流出或抽出“尿液”確認穿刺成功。在實時超聲監(jiān)視下置入導絲，證實導絲曲頭進入目標腎盞或腎盂內(nèi)，超聲下可見導絲曲頭呈條狀強回聲位于液性暗區(qū)內(nèi)（見圖3），然后再將導絲推入腎集合系統(tǒng)數(shù)厘米直至有隔阻感，B超下可見腎周至目標腎盞或腎盂內(nèi)線狀強回聲（見圖4）。拔出穿刺針并記錄穿刺深度，尖刀切開皮膚，用F8塑料筋膜擴張器沿導絲做單次擴張，擴張深度參照穿刺深度和目標腎盞積水程度，并配合手感適當調(diào)整，退出筋膜擴張器。然后沿導絲置入疊套式金屬擴張器的中心引導桿，全程實時超聲監(jiān)視下可見中心引導桿呈線狀強回聲，特別是其頭端呈強回聲團從腎周圍逐漸靠近腎臟，突破腎包膜，進入腎實質(zhì)（見圖5），經(jīng)腎盞穹窿部（見圖6），到達腎集合系統(tǒng)內(nèi)合適位置（見圖7）。繼續(xù)前進至集合系統(tǒng)對側(cè)壁可有受阻感，此時若后退引導桿少許，回到腎盞穹窿部（見圖8），也有受阻感。確定中心引導桿深度和位置適當后左手固定引導桿，右手沿引導桿逐級套入疊套式金屬擴張器，至F24并保留腎鏡短鞘，完成通道建立。B超下可見短鞘金屬特有的筆直的強回聲從腎周貫穿腎實質(zhì)全層，其頭端位于目標集合系統(tǒng)內(nèi)（見圖9）。采用瑞士EMS第4代碎石清石系統(tǒng)進行碎石清石，術畢留置雙J管和腎造瘺管，術后常規(guī)處理。

2 結果

圖1 紅色箭頭標示為穿刺針

圖2 紅色箭頭標示為穿刺針尖

圖3 紅色箭頭標示為導絲曲頭

圖4 紅色箭頭標示為導絲

圖5 紅色箭頭標示為中心引導桿頭端

圖6 紅色箭頭標示為中心引導桿頭端

圖7 紅色箭頭標示為中心引導桿頭端

圖8 紅色箭頭標示為中心引導桿頭端

圖9 紅色箭頭標示為金屬擴張器管壁，藍色箭頭標示為金屬擴張器頭端

131例患者通過“改良一步法”均成功建立通道，共建立皮腎通道149個，一期單通道122側(cè)，一期雙通道8側(cè)，一期三通道2側(cè)，一期四通道1側(cè)，二期新建通道1側(cè)，平均單個通道建立時間為（6.35± 1.04）min。通道建立過程中，擴張過深5例，致上尿路穿孔3例和對側(cè)腎實質(zhì)損傷2例。3例上尿路穿孔為術者操作所致：因目標腎盞充滿結石而無積水，導絲和金屬擴張器擴張時擦過結石，偏離腎盞長軸方向，刺穿腎盞壁，進入腎竇內(nèi)脂肪，退出鏡鞘少許后重新找回通道。2例對側(cè)腎實質(zhì)損傷為疊套式金屬擴張器故障所致：金屬擴張管相互卡死未能及時發(fā)現(xiàn)。無通道擴張過淺、通道迷失重新穿刺病例發(fā)生。圍手術期輸血治療3例，因結石堅硬、負荷量大、碎石時間長，致出血時間長所致。無術中大出血行患腎切除或術后出血行DSA腎動脈介入栓塞治療病例發(fā)生。無大量腎周積液（積血），鄰近臟器如胸膜、腸管、肺、肝、脾損傷的病例發(fā)生。術后復查泌尿系統(tǒng)平片（KUB）、CT，總KUB凈石率為86.3%，總CT凈石率為80.2%。

3 討論

經(jīng)皮腎鏡取石術是治療復雜性上尿路結石的主流方法之一。其通道口徑包括大通道、微通道、標準通道，監(jiān)視方法包括B超監(jiān)測、X線透視、CT，由于標準通道和B超的優(yōu)越性及特殊性，B超引導標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術已經(jīng)成為經(jīng)皮腎鏡取石術的主要手術方式[1-2]。

B超引導標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術成功的關鍵是建立準確、合適的皮腎通道[1-8]，這不僅需要術前設計合適的通道入路，也需要一種安全、方便的皮腎通道建立方法。目前國內(nèi)大部分泌尿外科醫(yī)生多采用李建興教授倡導的超聲引導“兩步法”建立皮腎通道。盡管“兩步法”有較好的安全性和可調(diào)整性[1]，即先將通道擴至F16，留置剝皮鞘并使用F8/F9.8輸尿管硬鏡或李遜鏡驗證通道，確認剝皮鞘皮鞘位置及適當調(diào)整，驗證穿刺導絲在目標集合系統(tǒng)內(nèi)并調(diào)整至最佳位置，避免后續(xù)盲目擴張，但是筆者沿用“兩步法”在早期開展經(jīng)皮腎鏡碎石術中也發(fā)現(xiàn)一些不足：第一階段的擴張存在盲目性，即在無監(jiān)視情況下使用F8～F16筋膜擴張器多次擴張通道，不能很好地把握擴張深度，尤其是隨著筋膜擴張器的外徑逐漸增大，腎臟移動度越大，擴張深度更難把握，易致擴張過淺或擴張過深，造成通道迷失或損傷腎實質(zhì)致上尿路穿孔，甚至是損傷腎實質(zhì)內(nèi)較大血管或腎門處血管，致出血偏多[3-4]。第二階段的擴張需更換內(nèi)鏡帶來一些不便。由于攝像頭、導光索無法做到每次使用都徹底滅菌，只能用鏡頭套保護隔離，術中更換容易造成器械或手術臺面污染；另外，輸尿管鏡下調(diào)整通道時灌注液易外滲致腎周積液，因間斷擴張未能使通道一直處于壓迫狀態(tài)致通道出血，視野較紅，特別是血塊在口徑較小的剝皮鞘內(nèi)凝集，影響操作。

鑒于兩步法的不足，我們在兩步法基礎上對皮腎通道建立技術進行改良，減少筋膜擴張器的使用次數(shù)，略去輸尿管鏡下調(diào)整微通道這一步驟，并稱之為“改良一步法”，并針對131例上尿路結石患者使用B超引導“改良一步法”建立標準皮腎通道149個，均一期成功建立通道，無通道擴張過淺、通道迷失重新穿刺、大量腎周積液（積血）、鄰近臟器損傷以及術中大出血病例發(fā)生，其關鍵原因在于“改良一步法”的3次實時超聲定位，保證通道建立的準確性。第1次定位確保穿刺針針尖從腎實質(zhì)、腎乳頭、腎盞穹窿部進入盞內(nèi)，盡量使穿刺方向和腎盞長軸方向一致，指向腎盂出口；第2次定位確保導絲曲頭位于目標腎盞或腎盂內(nèi)，并再推入集合系統(tǒng)數(shù)厘米以防止導絲滑脫；第3次定位確保疊套式金屬擴張器的中心引導桿的頭端位于目標腎盞或腎盂的合適位置，并配合中心引導桿的頭端通過腎盞穹窿部的落空感、觸及結石表面的抵觸感和摩擦感，中心引導桿頭端后退至腎盞穹窿部時的隔阻感，確保引導桿位置更加準確。因中心引導桿頭端圓鈍，只需固定中心引導桿深度，逐級擴張，必要時可在實時超聲監(jiān)視下完成，不僅可實現(xiàn)金屬擴張器的準確到位，而且不易造成穿刺徑路和對側(cè)腎組織的損傷，保證擴張的安全性。

由于塑料筋膜擴張器在B超下無法顯影，不能對擴張進度進行監(jiān)測，擴張深度僅憑穿刺針的穿刺深度和目標腎盞的積水程度估算，并結合擴張通道的手感做適當調(diào)整，不能很好地把握擴張深度，隨著使用的筋膜擴張器的外徑增大，擴張過程中對腎臟的推擠力就越大，腎臟的移動幅度就越大，致把握擴張進度的難度進一步加大，擴張器其尖端逐步變細，為了能使整個通道得到全程擴張，不得不進行較深的擴張，特別是在目標腎盞無積水或輕度積水的情況下，容易致對側(cè)腎實質(zhì)損傷、上尿路穿孔等[5-7]。鑒于以上筋膜擴張器的不足，“改良一步法”僅使用F8或F10的筋膜擴張器做單次擴張，在最大程度地降低皮腎通道擴張過淺、過深和多次擴張致通道迷失的可能性。

通道出血的主要原因是損傷了通道徑路上的腎實質(zhì)血管和擴張過深損傷了對側(cè)腎實質(zhì)[8-9]。本研究中圍手術期輸血治療3例，因結石堅硬、負荷量大、碎石時間長致通道出血時間長所致，無術中大出血病例發(fā)生，原因在于B超實時監(jiān)視避開穿刺路徑上的血管和確保穿刺針從腎盞穹窿部進入目標腎盞[4-9]，更主要的是“改良一步法”對金屬擴張器中心引導桿的定位準確，固定中心引導桿后使用金屬擴張器逐級擴張，能使皮腎通道在擴張過程中一直處于逐級增大的持續(xù)壓迫狀態(tài)，減少擴張過程中的出血，實現(xiàn)進鏡后的視野清晰。其次，由于金屬擴張器逐級套疊后其頭端較粗且平整，不易引起對側(cè)腎實質(zhì)的損傷和上尿路穿孔。本次研究中有2例對側(cè)腎實質(zhì)損傷，原因在于疊套式金屬擴張器的故障，擴張時擴張管互相卡住未能及時發(fā)現(xiàn)，影響對擴張程度的把握，致擴張過深而損傷對側(cè)腎實質(zhì)。同時“改良一步法”與傳統(tǒng)兩步法相比，無需使用輸尿管鏡進行微通道的確認和調(diào)整，使整個手術步驟更加簡便、快捷。

在臨床實踐過程中也發(fā)現(xiàn)“改良一步法” 建立標準皮腎通道存在一些不足之處：①因在B超監(jiān)視下操作，需要操作者有很好的超聲基礎[4]。②超聲圖像大局觀不好，準確判斷針尖、結石、腎盞、腎竇的立體空間關系需要操作者有較強的空間思維能力[10]。③清晰的超聲圖像需要組織有較好的聲阻抗對比，對無積水或充滿結石的目標腎盞以及過度肥胖的患者，超聲圖像欠清，有時會造成穿刺針尖、導絲曲頭、擴張器中心引導桿頭端等顯示欠清，致通道擴張過深、擴張過淺、通道迷失及并發(fā)癥的發(fā)生[11]。本研究中擴張過深致上尿路穿孔3例，因目標腎盞充滿結石而無積水，超聲圖像欠清，致導絲和中心導引桿擴張時擦過結石，偏離腎盞長軸方向，刺穿腎盞壁，進入腎竇內(nèi)脂肪，退出鏡鞘少許后重新找回通道。④一旦通道建立失敗，可能造成較重的損傷。

總之，B超引導“改良一步法”建立標準皮腎通道是一種穿刺擴張定位準確，能基本實時監(jiān)視穿刺擴張進度并指導進行深度與方向調(diào)整，塑料筋膜擴張器僅做單次擴張，不易發(fā)生通道擴張過淺、過深或通道迷失，避免了傳統(tǒng)兩步法需要輸尿管鏡調(diào)整微通道造成視野欠清、步驟繁瑣、易致器械污染等不足，具有準確、安全、簡便的特點，值得臨床推廣應用。

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（本文編輯：吳健敏）

Objective:To investigate the safety and effcacy of establishing standard percutaneous renal channel using ultrasound-guided “improved one-step method”.Methods:A total of 131 patients with urinary calculi underwent percutaneous nephroscope lithotripsy using ultrasound-guided “improved one-step method” to establish standard percutaneous renal channel in our department from April 2013 to July 2014. The operation process and results of 131 cases were now retrospectively analyzed.Results:Channel in one hundred and thirty-one patients through the “improved one-step” was success fully established, I period of single-channel was establisbed in 122 cases, dual-channel in 8 cases, three-channel in 3 cases and II stage of new channel in 1 case, the time for setting up a single channel was 6 minutes on average. In the process of establishing channel, expanded too deep in 5 cases, including the upper urinary tract perforation in 3 cases and contralateral renal parenchyma injury in 2 cases. None of the patients suffered from severe loss of blood or destruction of adjacent organs during intraoperative or postoperative. Conclusion: As a technology of establishing standard percutaneous renal channel, it is safe and convenient and effective, which is worth of clinical promotion.

renal calculi; percutaneous nephrolithotomy; B ultrasound; standard channel

R691.4

B

1000-2138（2014）12-0913-04

2014-07-02

溫州市衛(wèi)生局科研基金資助項目（2014B53）。

趙益華（1969-），男，浙江樂清人，副主任醫(yī)師。

Application of establish standard percutaneous renal access by ultrasound-guided “improved one-step method” in percutaneous nephrolithotomy

ZHAO Yihua, JIANG Xumin, HUANG Wei, CHEN Hao, LU Yi. Department of Urology, Yueqing Hospital Affliated to Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325600