鄭靜潔，周凱，徐芝慧

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.婦科；2.生殖中心）

宮頸絨毛管狀腺癌1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄭靜潔1，周凱1，徐芝慧2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.婦科；2.生殖中心）

目的：探討宮頸絨毛管狀腺癌（VGPA）的臨床病理特征、治療措施及預(yù)后。方法：回顧性分析1例確診VGPA患者的病例資料并系統(tǒng)性復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：婦科檢查示：宮頸肥大，見菜花樣贅生物約5 cm×5 cm×5 cm，觸之易出血。HPV16亞型（+），行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理示：復(fù)雜分支腺管及乳頭組織的絨毛腺性結(jié)構(gòu)，表面上皮細(xì)胞為假復(fù)層高柱狀，診斷為VGPA。結(jié)論：VGPA是一種罕見的宮頸腺癌，臨床表現(xiàn)以接觸性出血為多見，診斷主要依靠病理，其預(yù)后良好，治療目前以保守手術(shù)為主，但存在高危因素時，仍建議擴(kuò)大手術(shù)范圍并輔以放化療。

宮頸腫瘤；預(yù)后

宮頸癌最常見的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，宮頸腺癌相對少見，其臨床和病理組織學(xué)變化相對復(fù)雜。其中，宮頸絨毛管狀腺癌（villoglandular papillary adenocarcinoma，VGPA）是一種罕見的特殊類型的宮頸高分化腺癌，最早由Young等[1]于1989年提出，約占所有宮頸腺癌的3.7%～4.8%[2]。因其罕見，缺乏組織學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)及放化療治療指南和大樣本預(yù)后分析，VGPA往往被病理醫(yī)師誤漏診，而又因臨床醫(yī)師對此類宮頸癌認(rèn)識不夠易導(dǎo)致臨床診斷及治療上的困惑?，F(xiàn)對我院收治的1例VGPA的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床表現(xiàn)、病理組織學(xué)特點、診斷及治療措施進(jìn)行討論，以期提高對該疾病的認(rèn)識，有助于臨床診斷及治療。

1 臨床資料

患者，女，39歲，因“性生活后陰道出血伴反復(fù)白帶異常10年，加重2個月”于2014年3月17日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，經(jīng)期5 d，周期30 d，無口服避孕藥史，無煙酒等不良嗜好，無毒物放射線接觸史。2個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行陰道鏡下宮頸活檢，病理示：宮頸CIN II-III級，腺上皮高級上皮內(nèi)瘤變。我院病理科會診結(jié)果示：宮頸腺上皮呈乳頭狀生長，腺體呈輕～中度異性，高分化絨毛-管狀腺癌高度可疑。入院后婦科檢查示：宮頸肥大，見菜花樣贅生物約5 cm×5 cm×5 cm，表面充血，觸之易出血；陰道穹窿未累及；子宮前位，正常大小，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛；雙附件區(qū)未捫及明顯異常；三合診：直腸黏膜光滑，骶主韌帶無明顯增厚。HPV16亞型（+）。鱗狀細(xì)胞癌抗原1.6μg/L，CA125 40.6 U/mL。盆腹部CT平掃+增強(qiáng)均未見明顯腫大淋巴結(jié)。診斷考慮：宮頸癌IB2期（2009年FIGO分期）：絨毛-管狀腺癌？因腫塊較大，患者無生育要求，遂于2014年3月20日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。剖視子宮大體標(biāo)本，肉眼下觀察宮頸膨大增粗，見菜花樣贅生物，大小約5 cm×5 cm×5 cm，后唇全肌層浸潤，陰道后穹窿未見明顯浸潤，子宮內(nèi)膜平整光滑，子宮后壁下段漿膜可見2處0.2 cm左右的結(jié)節(jié)突起（見圖1A-B）。術(shù)中冰凍快速病理檢查結(jié)果示：宮頸絨毛-管狀腺癌，陰道切緣未見癌浸潤。術(shù)后石蠟病理結(jié)果示：復(fù)雜分支腺管及乳頭組織的絨毛腺性結(jié)構(gòu)，表面上皮細(xì)胞為假復(fù)層高柱狀，符合宮頸管狀絨毛腺癌，并浸潤全肌層；子宮漿膜結(jié)節(jié)見管狀絨毛腺癌浸潤；陰道切緣未見癌浸潤，雙側(cè)輸卵管殘余未見癌浸潤；盆腔淋巴結(jié)均陰性（見圖1C-D）。術(shù)后予紫杉醇+順鉑（TP）方案化療以及子宮陰道近距離放射療法。截至2014年6月15日，該患者門診復(fù)查一般情況可，無復(fù)發(fā)證據(jù)，繼續(xù)隨訪中。

圖1 患者切除子宮的肉眼及鏡下表現(xiàn)

2 討論

宮頸癌是我國最常見的婦科惡性腫瘤，常見的病理類型為鱗癌，約占70%，腺癌及腺鱗癌占28%～30%。近年來宮頸腺癌的發(fā)病率逐年升高，且其臨床和病理組織學(xué)變化復(fù)雜，預(yù)后較鱗癌差，故越來越引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3-4，7]。HPV感染及口服避孕藥可能與VGPA的發(fā)生有關(guān)[5-6]。VGPA多見于小于40歲的年輕女性，較少發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故其預(yù)后較常見類型的宮頸腺癌好[6]。

VGPA的診斷較為困難，需與宮頸其他類型惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜腺癌、宮頸良性反應(yīng)性腺細(xì)胞增生等相鑒別。宮頸普通細(xì)胞學(xué)檢測對VGPA的檢出率較低，容易誤診為反應(yīng)性腺細(xì)胞，故宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是否可作為VGPA的篩查手段尚存在爭議。盡管如此，Choi等[7]于2012年報道3例VGPA是通過宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測而發(fā)現(xiàn)的，提示宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測可能對診斷VGPA有幫助。目前該病的診斷主要依靠陰道鏡下宮頸活檢病理明確。VGPA的病理學(xué)特點主要有以下幾點[7]：①多分支乳頭絨毛狀結(jié)構(gòu)，乳頭多為細(xì)長，乳頭軸心為纖維血管間質(zhì)；②乳頭表面通常被覆假復(fù)層或復(fù)層柱狀上皮，可分為腸型宮頸管型和子宮內(nèi)膜樣型；③細(xì)胞異型性多數(shù)為輕～中度。

關(guān)于VGPA的治療措施無統(tǒng)一定論，國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)多為個案報道，缺乏治療指南。一般而言，VGPA的治療方案以手術(shù)為主，因其預(yù)后較常規(guī)宮頸腺癌好，故手術(shù)方式往往偏保守。年輕患者有生育要求的局灶性病灶可行宮頸錐形切除術(shù)，然而值得注意的是，有文獻(xiàn)[3]報道宮頸絨毛管狀腺癌也可向上侵犯子宮內(nèi)膜，故在選擇宮頸錐形切除保守治療時，需要警惕切緣處的不典型的病變，必要時需要借助免疫組織化學(xué)檢測予以確診，術(shù)后需密切隨訪。無生育要求的患者可行子宮切除術(shù)，對于育齡期婦女而言，可考慮保留雙側(cè)卵巢以維持其內(nèi)分泌功能[8]。Lataifeh等[9]在回顧了法國2個醫(yī)療中心的28例 VGPA患者資料后總結(jié)得出：患者平均發(fā)病年齡為38歲，總生存率及5年無瘤生存率分別為82%及75%；28例中2例發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，11例IB1期患者接受了廣泛子宮切除或?qū)m頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；8例IB2期病例中，6名患者接受了以順鉑為主的化療以及子宮陰道內(nèi)近距離放射療法，1名患者行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后輔以術(shù)后放療；平均隨訪35個月，21例患者存活，5例患者死于VGPA復(fù)發(fā)，2例失訪。

本院收治此例VGPA患者，活檢明確后，考慮為VGPA IB2期，遂行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，因患者38歲，故保留雙側(cè)附件。術(shù)后病理示VGPA侵犯全肌層，考慮為預(yù)后差的高危因素，故予術(shù)后輔助放化療。因此，VGPA的臨床處理應(yīng)結(jié)合患者的年齡、臨床分期、病灶范圍及生育要求等多方面情況綜合考慮，術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪，注意術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。目前患者仍在治療隨訪中。

綜上所述，VGPA是一種罕見的宮頸腺癌，臨床表現(xiàn)以接觸性出血為多見，診斷主要依靠病理，其預(yù)后較其他類型宮頸癌好，治療目前以保守手術(shù)為主。關(guān)于VGPA的文獻(xiàn)報道還比較少，目前尚缺乏規(guī)范的診治指南。因此筆者將繼續(xù)臨床隨訪，進(jìn)一步薈萃分析探索診治VGPA的新方法，以期規(guī)范其診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療措施及預(yù)后評估。

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（本文編輯：吳飛盈）

·綜 述·

R711.74

B

1000-2138（2014）12-0922-03

2014-06-23

鄭靜潔（1987-），女，浙江瑞安人，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士。

周凱，副主任醫(yī)師，Email：zhouk_2006@qq.com。