呂洋輝，何松彬，唐維國(guó)，孫茂軍，王斌達(dá)，周琳，葉指南

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 舟山 316004）

·論 著·

頭頸部大動(dòng)脈粥樣硬化與腦白質(zhì)疏松相關(guān)性分析

呂洋輝，何松彬，唐維國(guó)，孫茂軍，王斌達(dá)，周琳，葉指南

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 舟山 316004）

目的：采用DSA評(píng)估頭頸部大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、頭顱MRI評(píng)估腦白質(zhì)疏松（LA），進(jìn)一步明確頭頸部LAA和LA間的關(guān)系。方法：本研究共納入231例腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，所有患者住院期間均接受頭顱MRI和DSA檢查，同時(shí)記錄患者基本情況和血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。根據(jù)Fazekas量表分為“顯著”LA病變組和“無或輕度”LA病變組，然后通過單因素和logistic回歸分析來明確其危險(xiǎn)因素。結(jié)果：LA與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)程度最高（r=0.30，P＜0.001）；年齡（OR 1.11，95%CI 1.07～1.15，P＜0.001）、高血壓（OR 3.64，95%CI 1.61～8.20，P=0.002）、中度頸動(dòng)脈狹窄（OR 4.49，95%CI 1.54～13.13，P＜0.01）和重度頸動(dòng)脈狹窄（OR4.29，95%CI 1.69～10.90，P=0.002）均是LA獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：LAA與LA存在相關(guān)性，頸動(dòng)脈狹窄是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦白質(zhì)疏松；大動(dòng)脈粥樣硬化；血管造影術(shù)

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2013年12月入住我院神經(jīng)內(nèi)科患者共231例，男149例，女82例，年齡36～88歲，平均（63.03±9.34）歲其入院診斷為腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（按照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]），且在住院期間均完成DSA和頭顱MRI檢查。同時(shí)排除由其他原因?qū)е碌陌踪|(zhì)高信號(hào)、出血性卒中、資料不全及有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，患者被分成“顯著”LA病變組（Fazekas評(píng)分≥2分）和“無或輕度”LA病變組（Fazekas評(píng)分＜2分）。

1.2 患者基本情況 入院時(shí)常規(guī)登記一般人口學(xué)特征，包括年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史等。入院第2天完成空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸等實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 LA檢查和評(píng)估方法 ①所有患者均進(jìn)行頭顱MR（Siemens Avanto 1.5T）檢查，常規(guī)序列包括MR軸位T1WI（TR 410 ms，TE 8.7 ms）、T2WI（TR 4 000 ms，TE 97 ms）、 FLAIR（TR 6 000 ms，TE 97 ms，TI=800）、DWI（TR 3 400 ms，TE 102 ms，b=0/500/ 1 000）、ADC（TR 3 400 ms，TE 102 ms)，層厚5 mm。②LA病灶按部位劃分為腦室旁白質(zhì)高信號(hào)（periventricular hyperintensity，PVH）和深部白質(zhì)高信號(hào)（deep white matter hyperintensity，DWMH），并采用Fazekas量表分別評(píng)分[6]。

PVH分級(jí)：0級(jí)（無病變）；1級(jí)（輕度）：帽狀或鉛筆線狀；2級(jí)（中度）：光滑環(huán)狀；3級(jí)（重度）：不規(guī)則形狀并且延伸至深部白質(zhì)。DWMH分級(jí)：0級(jí)（無病變）；1級(jí)（輕度）：斑點(diǎn)狀；2級(jí)（中度）：融合成片狀；3級(jí)（重度）：病灶大面積融合。評(píng)價(jià)由2名副主任醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，當(dāng)2名醫(yī)師評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由第3名醫(yī)師加入，再經(jīng)過討論和協(xié)商后確定。

1.4 頭頸部大動(dòng)脈狹窄檢查與評(píng)估方法 ①采用DSA血管造影技術(shù)，DSA造影機(jī)為荷蘭Philips Xper FD20平板血管造影系統(tǒng)，造影劑為碘海醇（樞刻明，寧波天衡制藥，300 mg I/mL），采用高壓注射器注射造影劑。弓上造影注射壓力為250～300 kPa，速度為15 mL/s，總量為20 mL。顱內(nèi)血管造影注射壓力為150 kPa，速度為4～6 mL/s，總量為6～8 mL。采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，置入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)動(dòng)脈鞘送入導(dǎo)管和導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下在主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影。所評(píng)價(jià)的大血管包括：頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈（遠(yuǎn)端至A2段）、大腦中動(dòng)脈（遠(yuǎn)端至M2段）、大腦后動(dòng)脈（運(yùn)端至P2段）。②腦血管狹窄程度評(píng)價(jià)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)組（NASCET）的標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度（狹窄程度＜50%），中度（狹窄程度50%～69%），重度（狹窄程度≥70%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。兩個(gè)變量的相關(guān)性采用Spearman檢驗(yàn)，多因素分析采用二項(xiàng)非條件logistic回歸分析，其中頸動(dòng)脈狹窄根據(jù)嚴(yán)重程度，設(shè)置虛擬變量進(jìn)行亞組分析。在各頸動(dòng)脈狹窄組內(nèi)部，LA與側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性采用偏相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LA與頭頸部LAA的相關(guān)性 231例研究對(duì)象中，不同程度LA患者199例，占86.15%；存在不同程度腦動(dòng)脈狹窄患者150例，占64.94%。LA與頸動(dòng)脈狹窄、大腦中動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與大腦后動(dòng)脈狹窄、大腦前動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 LA與頭頸部LAA的相關(guān)性

2.2 LA的危險(xiǎn)因素分析 顯著LA病變組與無或輕度LA病變組相比，在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、血同型半胱氨酸、高密度脂蛋白和頸動(dòng)脈狹窄方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；年齡、高血壓、頸動(dòng)脈狹窄是LA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2。

頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)LA的影響存在異質(zhì)性，輕度狹窄不會(huì)增加LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中度和重度狹窄顯著增加LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但重度狹窄與中度狹窄相比，未增加LA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3-4。

表2 顯著PVH和DWMH危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 顯著PVH危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

表4 顯著DWMH危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.3 側(cè)支循環(huán)開放率與LA的相關(guān)性 頸動(dòng)脈狹窄程度與側(cè)支循環(huán)開放有一定的相關(guān)性，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)到重度狹窄時(shí)，側(cè)支循環(huán)的開放顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；頸動(dòng)脈無狹窄、輕度狹窄、中度狹窄組，LA與側(cè)支循環(huán)開放的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但重度頸動(dòng)脈狹窄組，LA與側(cè)支循環(huán)開放存在負(fù)相關(guān)，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 側(cè)支循環(huán)開放率與LA的相關(guān)性

3 討論

本研究提示LAA與LA有顯著相關(guān)性，這與Lee等[3]研究結(jié)果相似，他們發(fā)現(xiàn)卒中類型與LA獨(dú)立相關(guān)，且在LAA組中發(fā)生LA的風(fēng)險(xiǎn)最高。在本研究中，頸動(dòng)脈狹窄與LA的相關(guān)性最為密切，這與LA病灶主要發(fā)生在前循環(huán)供血區(qū)相吻合。同時(shí)大腦中動(dòng)脈狹窄與LA亦有一定的相關(guān)性，因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈是頸動(dòng)脈的直接延續(xù)，最新研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)受損與大腦中動(dòng)脈的血管反應(yīng)性相關(guān)[8]，從而進(jìn)一步證明兩者的聯(lián)系。此外本研究也發(fā)現(xiàn)，LA與后循環(huán)中椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈狹窄也有一定的相關(guān)性，可能與一級(jí)側(cè)支代償有關(guān)；當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致前循環(huán)缺血時(shí)，后循環(huán)可代償性向前循環(huán)供血，若椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄明顯，則側(cè)支代償不可維系。LAA與LA存在相關(guān)性可能的原因：①兩者有共同的危險(xiǎn)因素，如年齡、高血壓等；②大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織的低灌注；③大動(dòng)脈粥樣斑塊脫落形成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；④大動(dòng)脈狹窄形成低灌注使遠(yuǎn)端小血管對(duì)微栓子的清除能力下降等。

顱內(nèi)外不同部位的動(dòng)脈狹窄與LA的關(guān)系也不盡相同：韓國(guó)研究者發(fā)現(xiàn)LA與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的關(guān)聯(lián)程度要高于顱外動(dòng)脈[3]；而歐美國(guó)家的研究發(fā)現(xiàn)，其與顱外動(dòng)脈更為密切[2]。兩個(gè)研究結(jié)果相互矛盾的可能原因：不同人種間腦動(dòng)脈粥樣硬化的部位存在差異，亞裔和非洲裔人種以顱內(nèi)血管狹窄為主，而歐美白色人種以顱外動(dòng)脈狹窄為主[9]。雖然本研究所納入的患者是亞裔人種，但在相關(guān)性分析中卻發(fā)現(xiàn)，LA與顱外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系更為密切；進(jìn)一步分析顯示本研究以顱外動(dòng)脈狹窄為主，其與過去認(rèn)為的東亞人群顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多發(fā)的觀點(diǎn)相反，但與近年來的一些新的研究，特別是以DSA來探討腦動(dòng)脈狹窄分布的研究結(jié)果相近。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年患者以顱外動(dòng)脈狹窄為主，且隨著年齡增加顱外動(dòng)脈狹窄更為普遍[10]。造成這種差異的可能原因：①現(xiàn)有研究采用DSA方式比過去采用MRA、CTA評(píng)估動(dòng)脈狹窄的方式更為精確；②東亞人群顱外動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率與過去相比越來越高，主要?dú)w因于經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和生活方式的改變；③顱外動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素增多，如糖尿病、血脂紊亂、肥胖、吸煙和飲酒等[11]。

在調(diào)整年齡、性別、高血壓等各種潛在的危險(xiǎn)因素后，本研究仍顯示頸動(dòng)脈狹窄與LA獨(dú)立相關(guān)。有研究顯示，當(dāng)頸動(dòng)脈的狹窄程度≥50%將引起顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致末端血管供血區(qū)組織的低灌注，而低灌注是造成LA的重要因素[12]。亞組分析進(jìn)一步揭示頸動(dòng)脈狹窄對(duì)LA的影響是非線性的，中重度頸動(dòng)脈狹窄是主要危險(xiǎn)因素，輕度頸動(dòng)脈狹窄并不增加LA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在本研究中，重度頸動(dòng)脈狹窄與中度頸動(dòng)脈狹窄相比，并沒有LA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)上的差異，這一結(jié)果與預(yù)期不符。其可能的原因：①頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致LA的機(jī)制復(fù)雜；②狹窄導(dǎo)致的低灌注受側(cè)支循環(huán)的影響；③側(cè)支循環(huán)的開放與頸動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)。本研究中側(cè)支循環(huán)在輕度或中度狹窄時(shí)開放率不高，但在重度頸動(dòng)脈狹窄（程度≥70%）時(shí)開放率較前顯著增加，來自加拿大的一項(xiàng)研究[13]亦得出相同的結(jié)論。本研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頸動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重狹窄時(shí)，即使調(diào)整了年齡、高血壓這兩個(gè)混雜因素，側(cè)支循環(huán)的開放率仍與LA呈負(fù)相關(guān)。此外，有研究報(bào)道稱存在Willis環(huán)先天發(fā)育不良的患者LA的發(fā)生率也較高[14]。而Chuang等[15]研究也證實(shí)，頸動(dòng)脈狹窄的患者中Willis環(huán)完整的完整性，對(duì)LA的是一個(gè)有效的保護(hù)性因素。

頸動(dòng)脈狹窄對(duì)PVH和DWMH的影響是有差異的。雖然本研究中頸動(dòng)脈狹窄均是PVH和DWMH獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，但其對(duì)PVH的風(fēng)險(xiǎn)比高于DWMH，這提示PVH和低灌注的相關(guān)性更高，可能是由腦白質(zhì)組織不同部位的血管供應(yīng)特點(diǎn)所決定的。側(cè)腦室旁的腦白質(zhì)由離室血管供血，該血管是室管膜下動(dòng)脈的分支，而室管膜下動(dòng)脈則起源于豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜下動(dòng)脈；這些動(dòng)脈都屬于靠近Willis環(huán)的深穿支動(dòng)脈，各血管之間的側(cè)支循環(huán)少，而深部大腦白質(zhì)則是由長(zhǎng)髓質(zhì)動(dòng)脈供血，該血管起源于軟腦膜血管網(wǎng)[16]。由于軟腦膜血管網(wǎng)在腦表面存在著豐富的側(cè)支循環(huán)，故頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致顯著的低灌時(shí)，那些由Willis環(huán)近端的穿支動(dòng)脈供血的白質(zhì)組織與由軟腦膜穿支動(dòng)脈供血的相比，其對(duì)低灌注的耐受性更差，更容易產(chǎn)生缺血性LA病灶。

綜上所述，LA與LAA有緊密的關(guān)聯(lián)，其與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性最高。高血壓、年齡、頸動(dòng)脈狹窄都是LA獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。由于兩者存在密切相關(guān)性，臨床工作者需提高對(duì)LAA和LA共病的警惕性，嚴(yán)重的LA患者需進(jìn)一步完善顱內(nèi)外大血管情況的評(píng)估。

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（本文編輯：吳彬，胡苗苗）

Objective:To explore the correlation between large artery atherosclerosis (LAA) and leukoaraiosis (LA), that the assessment of LAA and LA were using by DSA and cranial MRI.Methods:A total of 231 cerebral infarction or TIA patients were enrolled, all of them were underwent cranial MRI and DSA examinations. The cerebral vascular risk factors were also collected. According to the Fazekas scale, all patients were divided into two groups, the “signifcant LA” group and the “l(fā)ittle or no LA” group. A univariate and logistic regression analysis were used to determine the independent risk factors for LA.Results:The highest correlation was found between carotid artery stenosis and LA (r=0.30, P＜0.001). Age (OR value 1.11, 95%CI 1.07-1.15; P＜0.001), hypertension (OR value 3.64, 95%CI 1.61-8.20, P=0.002), moderate carotid stenosis (OR value 4.49, 95%CI 1.54-13.13, P=0.006) and severe carotid stenosis (OR value 4.29, 95%CI 1.69-10.90, P=0.002) were independent risk factors for LA. Conclusion: There is a close correlation between LAA and LA, carotid artery stenosis was an independent risk factors for LA.

leukoaraiosis; large artery atherosclerosis; digital subtraction angiography

R741.02

A

1000-2138（2014）12-0872-05

2014-02-14

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)計(jì)劃重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2014ZDA 026）。

呂洋輝（1986-），男，浙江湖州人，碩士生?，F(xiàn)工作單位：德清縣人民醫(yī)院。

唐維國(guó)，主任醫(yī)師，教授，Email：tangweiguo2003@ 163.com。進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)研究采用CTA或MRA來評(píng)估大動(dòng)脈狹窄，雖然這些非侵入性的血管檢查對(duì)重度動(dòng)脈狹窄有良好的敏感性和特異性，但對(duì)于輕度或中度的動(dòng)脈狹窄，其診斷效能仍較低，尚不能代替腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。在本研究中我們采用DSA來評(píng)估大血管狹窄，頭顱MRI來評(píng)估LA，以進(jìn)一步明確LAA和LA兩者間的關(guān)系。

The correlative analysis between atherosclerosis of head and neck large arteries and leukoaraiosis

LV Yanghui, HE Songbin, TANG Weiguo, SUN Maojun, WANG Binda, ZHOU Lin, YE Zhinan. Department of Neurology, Zhoushan Hospital Affliated to Wenzhou Medical University, Zhoushan, 316004

上世紀(jì)80年代末腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）又稱為白質(zhì)高信號(hào)，首次被人們從影像學(xué)上所描述。雖然LA被認(rèn)為是腦小血管疾病，但其與大動(dòng)脈粥樣硬化（large artery atherosclerosis，LAA）的關(guān)系一直是人們研究的熱點(diǎn)。既往關(guān)于兩者間關(guān)系的研究結(jié)果多有矛盾[1-3]，我們對(duì)這些研究