劉燕 劉莉

風(fēng)濕性心臟病致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例

劉燕 劉莉

患者女性，59歲，平時(shí)活動(dòng)后伴有心慌、氣短10余年。因近期病情加重3d入院。入院前曾在我院門(mén)診檢查，當(dāng)時(shí)心臟超聲描記術(shù)提示為“風(fēng)濕性心臟病”，經(jīng)間斷治療后，上述癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，患者拒絕外科手術(shù)治療。入院體檢：體溫36.5℃，脈搏180次/ min，呼吸16次/min，血壓105/70mmHg。神志清，精神差，高枕臥位，口唇發(fā)紺。心界向左擴(kuò)大，心率180次/min，律齊，心音欠有力。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖（圖略）示：心房撲動(dòng)（2：1順傳），超聲心動(dòng)描記術(shù)提示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全（中度），主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度），左心室收縮及舒張功能正常。彩色多普勒示二尖瓣反流（少量），主動(dòng)脈瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），心包積液（微量）。實(shí)驗(yàn)室檢查：葡萄糖7.76mmol/L，K+4.96 mmol/L，Na+139mmol/L，Mg2+1.06mmol/L。臨床診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心律失常-心房撲動(dòng)，心功能Ⅳ級(jí)，心包有微量積液，雙側(cè)胸腔有大量積液。

經(jīng)改善心功能，糾正心律失常，營(yíng)養(yǎng)心肌，對(duì)癥治療，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)。入院第5天，患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，四肢僵直，顏面發(fā)紺，心電監(jiān)測(cè)示頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過(guò)速。發(fā)病時(shí)，患者正在進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查（圖1）。動(dòng)態(tài)心電圖示心房顫動(dòng)，頻率60～262次/min，頻發(fā)多形性室性期前收縮16 640次，時(shí)呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速（48陣），并且出現(xiàn)快速的QRS波群主波方向圍繞基線進(jìn)行扭轉(zhuǎn)，即尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，頻率254次/min。治療情況：立即大量吸氧，胸外按壓，并予以靜脈推注胺碘酮后，患者神志轉(zhuǎn)清。葡萄糖9.25mmol/L，血鉀3.21mmol/L，給予補(bǔ)鉀、靜滴胺碘酮等治療，病情穩(wěn)定。后續(xù)繼續(xù)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂及糾正心律失常、擴(kuò)血管、抗凝、營(yíng)養(yǎng)心肌治療，1周后復(fù)查，動(dòng)態(tài)心電圖示心房撲動(dòng)，室性期前收縮28次，患者無(wú)明顯不適，好轉(zhuǎn)出院。

討論風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害，其仍是我國(guó)較為常見(jiàn)的心臟病。瓣膜黏液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國(guó)日益增多。本例為中年患者，是多瓣膜病變，病程長(zhǎng)，心肌損害嚴(yán)重，心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，為器質(zhì)性心臟病患者，且長(zhǎng)期服用“抗心律失常藥物、利尿劑”。病歷資料顯示患者暈厥可能與急性心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物影響及自主神經(jīng)失衡等有關(guān)；電解質(zhì)紊亂可使動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，對(duì)浦肯野纖維較心室肌明顯，故浦肯野纖維動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)超過(guò)心室肌，反應(yīng)在心電圖上Q-T間期延長(zhǎng)，T波低平及U波明顯；也可使起搏細(xì)胞舒張期自動(dòng)去極化速度加快，且可使非起搏細(xì)胞心室肌具有起搏功能，而誘發(fā)室性期前收縮，進(jìn)而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速；急性心肌缺血、心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度激活情況下，過(guò)量?jī)翰璺影丰尫?，使大量Na+、Ca2+內(nèi)流，K+外流，引起各種心律失常，特別是惡性室性心律失常；藥物影響可使心肌復(fù)極離散度增加，對(duì)心肌有毒性作用，可致惡性心律失常；從本例患者的情況來(lái)看，這種致命性快速性室性心律失常，不僅是最嚴(yán)重的致命性快速性室性心律失常，而且是心臟性猝死的誘因。因此，對(duì)這類患者必須采取迅速識(shí)別、及時(shí)救治、合理用藥，盡可能挽救患者生命。本例患者由于搶救及時(shí)、方法正確，因此轉(zhuǎn)歸良好。

[1]程冕，陸歡，汪光正.特發(fā)性長(zhǎng)Q-T間期綜合征致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例[J].心電學(xué)雜志，2009,28（4）：261-262.

[2]楊伊萍，胡憲清，傅慎文.博落回中毒致Q-T間期延長(zhǎng)并尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速1例[J].心電與循環(huán)，2012，31（6）：446-447.

2013-12-04）

（本文編輯：楊麗）

734000甘肅省張掖市人民醫(yī)院功能科（劉燕），甘肅省張掖市疾病預(yù)防控制中心

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