周麗紅

全身多處骨折多由于強(qiáng)大外力所致，內(nèi)出血多，常合并重要臟器損傷，患者病情變化快，而合并妊娠更是較少見。無論何種治療方法對(duì)孕婦和胎兒都有一定程度的影響。這需要我們密切注意病情的變化，深入認(rèn)識(shí)妊娠的生理、病理及骨折對(duì)孕婦的影響，并做好相應(yīng)的處理。待病情平穩(wěn)后實(shí)施骨折內(nèi)固定術(shù)，促進(jìn)骨折愈合。我科于2012 年8 月收治1例全身11處骨折并妊娠22+周休克的患者，經(jīng)分秒必爭(zhēng)、全面、細(xì)致、周到的積極救護(hù)，患者痊愈出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女性，24歲，漢族。于2012年8月29日因車禍致頭面部流血、雙上肢、雙髖部、雙大腿畸形、腫脹伴活動(dòng)障礙4h 入院。入院查體：患者呈急性病容伴嗜睡，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍。心電監(jiān)護(hù)示：心率搏動(dòng)在170～180次/分，律齊；血氧飽和度在75%～85%之間，血壓未測(cè)出。腹部膨隆，臍下4橫指可觸及胎體，全腹壓痛明顯。腹部B超示：孕22+周單活胎，未見胎動(dòng)，胎心搏動(dòng)細(xì)弱，90 次/分；實(shí)驗(yàn)室檢查示：紅細(xì)胞2.7×109/L，血紅蛋白60g/L；X 線檢查示：左胸肋骨多發(fā)性骨折伴創(chuàng)傷性濕肺并胸腔積液、左肱骨外髁骨折、左尺骨鷹嘴骨折、右尺骨鷹嘴骨折、雙髖臼骨折、右恥骨骨折、雙坐骨上下支骨折、左股骨骨折，右股骨中、上段骨折。入院診斷：（1）全身多處骨折；（2）創(chuàng)傷性休克；（3）中期妊娠。入院后立即行抗休克治療。20min后請(qǐng)婦產(chǎn)科急會(huì)診，產(chǎn)科陰超示：孕22+周，胎死宮內(nèi)?；颊卟∏槠椒€(wěn)后于第二日行羊膜腔注藥中期引產(chǎn)術(shù)。全身多處骨折分3 次擇期行骨折內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后經(jīng)過全體醫(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理，患者住院6個(gè)月痊愈出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 急性休克期護(hù)理

2.1.1 迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量［1］：一般建立2條以上靜脈通道，1條及時(shí)輸注各種搶救藥品，如腎上腺素、多巴胺、間羥胺等血管活性藥物；另外2條快速補(bǔ)充血容量，給予右旋糖酐或代血漿等膠體液，以疏通微循環(huán)，抗休克。在進(jìn)行搶救時(shí)為了盡快恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行大量快速輸血、輸液的搶救［2］。要注意監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止發(fā)生心力衰竭和肺水腫。

2.1.2 病情觀察 患者病情復(fù)雜又處于休克狀態(tài)，護(hù)士15～30min測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，還要密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、面色、血氧飽和度變化，觀察有無腹痛、宮縮及陰道流血，并做好相應(yīng)記錄。記錄患者的24h出入液量、每小時(shí)尿量及患肢肢端的血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況。發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時(shí)采取相應(yīng)的救治對(duì)策。

2.1.3 體位護(hù)理 由于患者病情危急，病情發(fā)展迅速，將其安置于監(jiān)護(hù)室。將患者置于休克體位，使頭和軀干抬高約20～30°、下肢抬高約15～20°，防止膈肌和腹腔臟器向上移位導(dǎo)致患者心肺功能受影響，也可以增加患者回心血量并改善腦血流，以有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的下一步搶救和治療［3］。

2.1.4 保持呼吸道順暢 迅速清除口鼻腔血塊或分泌物，使患者頭偏向一側(cè)，以保持患者呼吸道通暢。給予氧療，氧濃度40%～50%,流量4～6L/分，必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證呼吸道通暢［4］。在給氧的過程中要隨時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，以判斷氧療是否有效，以保證對(duì)患者進(jìn)行的搶救和治療有效。

2.1.5 完善搶救病歷 由于搶救工作是爭(zhēng)分奪秒的，在搶救過程中往往只能在向醫(yī)生匯報(bào)的同時(shí)簡(jiǎn)單的記錄搶救過程中的搶救措施及搶救用藥。因此應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

2.2 ?？谱o(hù)理

2.2.1 積極排除致休克因素 患者休克是由于外傷致失血量過多而降低血容量引起的，除此以外還與創(chuàng)傷引起的疼痛及出血有關(guān)。因此要對(duì)患者采取有效的止痛措施，減輕疼痛感。對(duì)于體表創(chuàng)面出血部位用紗布加壓包扎止血；肋骨骨折用胸帶固定，骨盆骨折用骨盆兜帶固定，雙上肢用外固定支具固定，雙下肢采用皮牽引，以防不小心的運(yùn)動(dòng)引起骨折端移位、疼痛及繼發(fā)性出血。控制出血及隱性出血為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。

2.2.2 用藥護(hù)理 在休克過程中患者會(huì)發(fā)生不同程度的酸中毒，應(yīng)根據(jù)患者病情給予適當(dāng)?shù)膲A性藥物糾正，如5%碳酸氫鈉?；颊咴谘a(bǔ)充血量及糾正酸中毒的同時(shí)也使用多巴胺等血管活性藥物來提升血壓，我們要嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整泵藥速度，在血壓平穩(wěn)后采用逐漸減少藥物使用濃度的方法來撤除藥物，防止因突然停藥而出現(xiàn)不良反應(yīng)。同時(shí)還應(yīng)隨時(shí)檢查多巴胺等活性藥物輸注部位有無液體外滲，防止造成肢體組織壞死。

2.2.3 牽引護(hù)理 在患者行牽引的骨突起部位墊棉墊，定時(shí)查看牽引處皮膚，防止磨破皮膚。告知家屬牽引時(shí)要注意：（1）防止被褥、衣服等重物壓于足背，保持踝關(guān)節(jié)至90°，每天主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，預(yù)防足下垂；（2）患肢與牽引繩保持在同一直線，牽引繩上不可放重物，以保持有效牽引；（3）牽引重量不可隨意增減，以免影響牽引效果。

2.3 合并臟器損傷的觀察與護(hù)理

2.3.1 休克 密切觀察患者意識(shí)、生命體征、皮膚粘膜及尿量，注意血壓變化。減少搬動(dòng)患者，以免出血加重。觀察上下肢感覺活動(dòng)情況，看有無神經(jīng)損傷癥狀。

2.3.2 膀胱及尿道損傷 如尿道口有流血，導(dǎo)尿管難插入膀胱內(nèi)提示有后尿道損傷的可能?；颊吡糁媚蚬芎笠訌?qiáng)泌尿系感染的預(yù)防。尿道口用0.1%～0.2%新潔爾滅棉球消毒2次/d，病情許可時(shí)囑患者多飲水。

2.3.3 腹腔內(nèi)臟損傷 注意傾聽患者主訴，是否有腹脹、腹痛等腹膜刺激癥狀。如腹痛不緩解，B 超復(fù)查提示腹腔積液量增加，叩診出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血，應(yīng)立即剖腹探查。

2.4 引產(chǎn)護(hù)理

2.4.1 術(shù)前護(hù)理 評(píng)估患者全身身心情況，詳細(xì)告知手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的情況，取得患者及家屬的積極配合。每天測(cè)體溫2次，預(yù)防感染的發(fā)生。

2.4.2 術(shù)中護(hù)理 密切觀察患者生命體征，識(shí)別有無發(fā)生呼吸困難及發(fā)紺等羊水栓塞癥狀。觀察并記錄子宮收縮強(qiáng)度、時(shí)間、間歇時(shí)間及陰道出血情況，及時(shí)檢查宮口擴(kuò)張程度。

2.4.3 術(shù)后護(hù)理 密切觀察體溫變化，因注射利凡諾后偶有體溫升高，但不超過38℃，超過立即報(bào)告醫(yī)生。觀察子宮收縮、陰道流血及腹痛情況，出現(xiàn)子宮收縮乏力或陰道出血多立即通知醫(yī)生。并肌注縮宮素。術(shù)后遵醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染，告知患者使用清潔衛(wèi)生護(hù)墊，保持會(huì)陰部清潔、干燥。

2.4.4 心理護(hù)理 患者因意外致傷，懷孕伴休克，病情復(fù)雜且重，我們根據(jù)患者家屬的心理狀態(tài)給予耐心的講解，取得家屬的理解與配合，同時(shí)也說明治療過程中可能遇見的危險(xiǎn)情況及預(yù)料結(jié)果，讓家屬有充分的心理準(zhǔn)備及接受能力。同時(shí)對(duì)患者也要加強(qiáng)心理護(hù)理。在患者分娩的過程中護(hù)士要守護(hù)在床旁，理解患者的心理狀態(tài)并給予安慰與鼓勵(lì)，消除患者緊張恐懼心理，以增強(qiáng)患者求生欲望和戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結(jié)

該患者經(jīng)過6 個(gè)月的治療及護(hù)理全身情況恢復(fù)良好，達(dá)到了預(yù)期效果。在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。全身多處骨折合并妊娠伴休克的患者臨床較少見，但其病情嚴(yán)重而變化快，通過對(duì)此例患者的護(hù)理我們認(rèn)識(shí)到：（1）在搶救時(shí)要熟練掌握各項(xiàng)操作技能及搶救措施；（2）保持呼吸道通暢和靜脈通道通暢，維持有效循環(huán)血量；（3）密切觀察病情變化，把握正確的搶救及治療時(shí)機(jī);（4）對(duì)這種創(chuàng)傷較重的患者護(hù)理人員除了要有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外還應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任心和愛心，這樣才能為患者減輕痛苦，達(dá)到治療要求，最大程度的挽救患者生命，提高其生活質(zhì)量。

［1］丁淑華,孫玉鶴,冉中秋.創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇,2010,14（2）:317.

［2］牟靈英,冀玲,歷德鳳,等.創(chuàng)傷性失血性休克急救中相關(guān)問題調(diào)查分析［J］.山東醫(yī)藥,2004,44（8）：52-53.

［3］何秀鳳.創(chuàng)傷性休克患者的急救護(hù)理［J］.護(hù)理研究,2006,20（6B）：1518-1520.

［4］鄒抒辰.創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理體會(huì)［J］.中國美容醫(yī)學(xué),2010,19（2）：310.