梅棟

（新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察總隊(duì)烏魯木齊830000）

安全生產(chǎn)事故直接原因分析及探討

梅棟

（新疆維吾爾自治區(qū)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察總隊(duì)烏魯木齊830000）

通過對(duì)新疆某公司熔鑄車間發(fā)生爆炸事故的直接原因進(jìn)行分析，采取證據(jù)分析和無證據(jù)支持推論等手段進(jìn)行論證，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的查清事故直接原因，以期為事故調(diào)查人員提供參考和幫助。

安全生產(chǎn)事故原因分析及探討

安全生產(chǎn)事關(guān)人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，做好安全生產(chǎn)工作是實(shí)施可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的組成部分，是企業(yè)生存與發(fā)展的基本要求。但是，我國安全生產(chǎn)基礎(chǔ)薄弱，保障體系和機(jī)制不健全等原因，一些行業(yè)領(lǐng)域傷亡事故時(shí)有發(fā)生，安全生產(chǎn)形式依然嚴(yán)峻。事故發(fā)生后，事故直接原因的分析和確定直接影響著事故性質(zhì)的認(rèn)定，事故責(zé)任的追究，整改措施制定和落實(shí)，類似事故的預(yù)防。因此，事故直接原因的分析和認(rèn)定必須要堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)事求是的原則。下面，以新疆某公司熔鑄車間的爆炸事故為例，對(duì)事故直接原因的調(diào)查分析進(jìn)行探討。

1 事故現(xiàn)場(chǎng)描述

2011年6月1日，新疆某公司熔鑄車間發(fā)生爆炸事故，現(xiàn)場(chǎng)造成6人死亡、16人受傷。熔鑄車間屋頂及北側(cè)墻體大部分坍塌，東側(cè)、南側(cè)及西側(cè)墻體傾斜，車間中部鑄井損壞嚴(yán)重，原安放在鑄井口澆鑄盤解體炸飛，其碎片散落在車間周邊約300 m范圍內(nèi)。熔鑄車間南側(cè)擠壓車間，墻體彩鋼板受氣浪沖擊整體變形，門窗全部脫落。

2 生產(chǎn)工藝簡介

熔鑄生產(chǎn)是鋁及合金產(chǎn)品生產(chǎn)中最重要的工序過程，實(shí)現(xiàn)由固態(tài)向液態(tài)再向固態(tài)的轉(zhuǎn)變，以及合金元素溶解于鋁中的合金化過程，其基本作用是能量和物質(zhì)的轉(zhuǎn)移。同時(shí)，熔體也與周圍介質(zhì)之間發(fā)生一系列的物理化學(xué)變化，使熔體凈化或產(chǎn)生污染，并由液態(tài)加工成可供壓力加工的鑄坯。因此，熔鑄生產(chǎn)關(guān)系到后續(xù)加工全過程的成敗。

熔鑄工藝流程：熔煉合格的鋁合金熔體→開爐口放流→鋁液流入結(jié)晶器→鑄造開始→控制冷卻水強(qiáng)度→液面及澆速控制→鑄造結(jié)束→停車停水吊鑄錠→鋸切頭尾→合格鑄坯→轉(zhuǎn)壓力加工工序。

3 事故直接原因分析

3.1 現(xiàn)場(chǎng)物證收集

⑴澆鑄盤原座在澆鑄井上澆鑄盤受爆炸破壞完全解體，其最大塊（約重100 kg澆鑄盤底板）完全扭曲變形，飛落在距車間約80 m辦公樓后；最遠(yuǎn)312 m可見約2.5 kg澆鑄盤鋼板碎片。

⑵熔鑄車間鑄井井口呈喇叭狀，西側(cè)井壁上部約90 cm混凝土損毀；北側(cè)井壁分塊斷裂，上部100 cm混凝土受擠壓向外傾斜35 cm；東側(cè)、南側(cè)井壁狀況相對(duì)較好。井深10 500 mm，有效鑄造長度9 500 mm。

⑶澆鑄井內(nèi)鑄棒以井內(nèi)西側(cè)及中心部位受沖擊向井內(nèi)北、東、南面呈放射狀分布。提井后測(cè)量鋁棒規(guī)格為Φ130共54根（屬滿盤鑄造），長度為7 960～8 047 mm，證實(shí)鑄造正在進(jìn)行（正常工藝鑄造長度為8 500±100 mm），棒體扭曲。

⑷井底引錠盤及底部托架整體向西側(cè)翻90°，提井后檢查：托架東北角牽引鋼絲繩受力作用在導(dǎo)向槽處呈剪切拽斷狀（繩股變形、繩芯擠出、鋼絲斷口較齊），繩可見潤滑，無銹蝕，托架西北角牽引鋼絲繩頭固定板脫落，井底未見固定板及繩。

⑸鑄井周圍及廠區(qū)內(nèi)多處發(fā)現(xiàn)已經(jīng)凝固的鋁塊。

3.2 論證分析

⑴當(dāng)量證據(jù)：本次爆炸為大量熔融鋁液一次性泄入井內(nèi)產(chǎn)生的大爆炸，按現(xiàn)場(chǎng)破壞情況及相關(guān)計(jì)算，泄漏鋁液量應(yīng)在約300 kg，爆炸TNT當(dāng)量應(yīng)在300 kg以上?？僧a(chǎn)生此爆炸鋁液來源為，只有在澆鑄過程正常中，澆鑄盤至結(jié)晶器有滿盤鋁液。如從爐口流出入井，不可能聚積至300 kg鋁液產(chǎn)生爆炸。

⑵井內(nèi)爆炸證據(jù)：原座在澆鑄井上澆鑄盤受爆炸破壞完全解體，其最大塊（約重100 kg澆鑄盤底板）完全扭曲變形，飛落在距車間約80 m辦公樓后。其結(jié)晶器底座螺栓尚連接，可知產(chǎn)生爆炸為澆鑄盤底板下井內(nèi)。（如產(chǎn)生于澆鑄盤水套內(nèi)，其結(jié)晶器底座螺栓均應(yīng)在沖擊力下脫落或剪切）。

⑶非個(gè)別結(jié)晶器漏鋁液證據(jù)：提井勘驗(yàn)，所有鋁棒長度基本相等，且棒體基本完好，屬于正常澆鑄過程中。未出現(xiàn)個(gè)別短棒現(xiàn)象，排除個(gè)別結(jié)晶器損壞漏鋁液可能。從爆炸當(dāng)量大可佐證個(gè)別結(jié)晶器漏鋁液量小原因。

⑷井內(nèi)西側(cè)爆炸證據(jù)：鑄棒在鑄井內(nèi)西側(cè)及中心部位受爆炸沖擊向井內(nèi)北、東、南面呈放射狀分布，位于西（含西南、西北）側(cè)棒體長度均略小于東側(cè)棒體長度。其中19根頭部有飛邊、坡口也基本分布于西側(cè)。引錠盤托架西北角承重鋼絲繩固定板焊點(diǎn)脫落。

3.3 無證據(jù)支持推論

⑴推論一：引錠盤托架鋼絲繩（或?yàn)槲鞅苯牵嗔?，造成澆鑄盤失衡泄漏鋁液。

不支持推論原因：其后果與專家推論可采信分析事故結(jié)果相同，但是鋼絲繩為近10天左右新更換，從現(xiàn)場(chǎng)部分鋼絲繩可見，鋼絲繩繩芯完好，且潤滑良好，無銹蝕現(xiàn)象、無較明顯磨損現(xiàn)象。引錠盤托架西北角鋼絲繩如在使用中斷裂，其井底部應(yīng)可見固定板及吊耳帶部分繩頭，但現(xiàn)場(chǎng)提井勘驗(yàn)無殘存物。現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)不支持。

⑵推論二：引錠盤托架鋼絲繩（或?yàn)槲鞅苯牵┚趯?dǎo)向輪常期處于高溫、潮濕惡劣環(huán)境，銹蝕產(chǎn)生卡阻或斷裂，造成澆鑄盤失衡漏鋁液。

不支持推論原因：其后果與專家推論可采信分析事故結(jié)果相同，但由于爆炸沖擊破壞，井口所有設(shè)備設(shè)施均破碎或無法查找，無現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)支持。

⑶推論三：由于澆鑄盤水套破損，鋁液進(jìn)入水套，產(chǎn)生爆炸。

不支持推論原因：如澆鑄盤水套內(nèi)產(chǎn)生爆炸，在其作用力下會(huì)產(chǎn)生向下沖擊，其水套（澆鑄盤）底板會(huì)在作用力下，向下沖擊，井底會(huì)有底板殘片，但現(xiàn)場(chǎng)提井勘驗(yàn)無底板殘存物。如爆炸產(chǎn)生于澆鑄盤水套內(nèi)，其結(jié)晶器底座螺栓均應(yīng)在沖擊力下脫落或剪切。原座在澆鑄井上澆鑄盤受爆炸破壞完全解體，其最大塊（約重100 kg澆鑄盤底板）完全扭曲變形，飛落在距車間約80 m辦公樓后，其結(jié)晶器底座螺栓尚連接?，F(xiàn)場(chǎng)證據(jù)不支持。

⑷推論四：在正常澆鑄作業(yè)至棒8 000 mm左右時(shí)，熔煉爐鋁液流量不足，澆鑄工作不能連續(xù)，此時(shí)進(jìn)行堵爐、結(jié)束澆鑄工作。而此時(shí)由于堵爐作業(yè)不熟練，未堵牢；或由于爐口完全斷流（新手上崗）不懂操作程序根本未堵爐，而此時(shí)投料工爐頂扒渣作業(yè)時(shí)，爐眼渣堵打開，又來鋁液，造成澆鑄盤泄漏鋁熔液。

不支持推論原因：按正常澆鑄約應(yīng)為8 500±100 mm，此時(shí)爐內(nèi)鋁液約應(yīng)有700 kg，因熔融態(tài)鋁液為粘稠狀，流速較慢，按正常澆鑄速度爐口流出量僅為8 kg/s，且其為最后鋁液，流量、壓力不足，短時(shí)間內(nèi)不可能致使大量鋁液泄漏。當(dāng)量計(jì)算及現(xiàn)場(chǎng)狀況證據(jù)不支持。

4 事故直接原因認(rèn)定

根據(jù)論證分析，爆炸直接原因是：大量融熔鋁液一次性泄入鑄造井冷卻水中引起水蒸汽爆炸。在鋁棒正常鑄造長度接近8 000 mm時(shí)，由于承載重量不斷加大（總重量超過18 t），引錠盤托架西北角承重鋼絲繩固定板焊點(diǎn)脫落，導(dǎo)致引錠盤西北角瞬間失衡，致使鋁棒下滑，結(jié)晶點(diǎn)下降脫開結(jié)晶器，澆鑄盤上熔融態(tài)鋁液流入澆鑄井內(nèi)，驟然產(chǎn)生大量水蒸汽，在水井內(nèi)急劇膨脹，造成爆炸。

5 結(jié)束語

事故發(fā)生的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)交集的結(jié)果，是多方面的，是錯(cuò)綜復(fù)雜的。一方面它是查出事故間接原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和處理事故責(zé)任人的重要基礎(chǔ)工作，一方面可以為其他單位提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止和減少同類事故發(fā)生。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例[Z].2006-01-21.

收稿：2014-03-05