秦鈺萍，朱永梅，陳麗嫻，賈 敏，賈 勇，鄭 媛，李萬(wàn)敏

下肢靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）多由靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、管壁損傷等因素所致，是臨床常見的血管性疾病，在周圍血管中占40%左右［1］。隨著就診率的上升及生活水平的提高，下肢深靜脈血栓發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷上升趨勢(shì)，目前我國(guó)DTV及后遺癥患者大約有3000萬(wàn)［2］。高原人群存在紅細(xì)胞增多、血液黏稠度高、凝血功能激活和纖溶系統(tǒng)受抑制等特點(diǎn)［3］。因此，高原人群發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，治療方法及護(hù)理對(duì)策可能有所不同?，F(xiàn)將我院2010 年1 月～2012 年1 月收治的41例高原和同期收治的38例平原下肢深靜脈血栓患者治療方法、護(hù)理對(duì)策及療效進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 41例下肢深靜脈血栓患者均來(lái)自于海拔3000m 以上的川藏線高原地區(qū)，年齡40～72 歲，平均59 歲。其中，女性22例，男性19例。38例下肢深靜脈血栓患者來(lái)自于海拔1000m以下的平原，年齡52～80 歲，平均64 歲。其中，女性18例，男性20例。兩組患者均有不同程度的下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色發(fā)紺及皮溫升高。檢查方法：經(jīng)下肢血管彩色多普勒超聲檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療（1）絕對(duì)臥床休息7～10 天；（2）抬高患者20～30°；（3）保暖。

1.2.2 下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù) 所有患者均在深靜脈下方植入下腔靜脈濾網(wǎng)。

1.2.3 常規(guī)抗凝治療 所有患者術(shù)后均在患肢采用淺靜脈留置導(dǎo)管給予普通肝素400～1000U/h（微量注射泵泵入），根據(jù)活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長(zhǎng)至正常的1.5～2.0 倍調(diào)整其用量，使用10 天后改為口服華法林2.5～5mg 至3 個(gè)月，并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR），使其增加到2.0～3.0。經(jīng)過(guò)對(duì)兩組抗凝治療發(fā)現(xiàn)高原組在使用抗凝劑上要達(dá)到目標(biāo)值，需要使用平原組抗凝治療藥物劑量的1.3～1.5倍。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理 臥床休息，患肢制動(dòng)并抬高20～30°，防止一切使靜脈壓增高的因素。密切觀察肢體腫脹程度、顏色、溫度情況，時(shí)刻警惕肺栓塞。

1.3.2 術(shù)前護(hù)理 大多數(shù)患者都是突然發(fā)病，治療過(guò)程中對(duì)治療項(xiàng)目，特別是對(duì)患肢制動(dòng)并抬高20～30°、溶栓及介入治療缺乏了解，過(guò)度擔(dān)心，常存在恐懼心理。同時(shí)患者渴望有良好的預(yù)后、肢體自如的功能活動(dòng)，需要護(hù)理人員的支持和鼓勵(lì)，以便樹立對(duì)治療疾病的信心［4］。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)醫(yī)生向值班護(hù)士交代重點(diǎn)觀察指標(biāo)，密切觀察生命體征。術(shù)后溶栓導(dǎo)管的護(hù)理是治療中最關(guān)鍵的一步，直接關(guān)系到溶栓治療的效果［5］，溶栓導(dǎo)管一般留置5～7d，但溶栓導(dǎo)管留置部位易發(fā)生滲血、感染、氣體栓塞等可能。應(yīng)詳細(xì)告知患者及其家屬深靜脈導(dǎo)管的用途和重要性，囑患者不要隨意移動(dòng)導(dǎo)管，床上活動(dòng)動(dòng)作宜輕柔。下腔靜脈濾器置入可減少肺栓塞的發(fā)生，但是不能絕對(duì)避免，仍需要密切觀察。

1.4 療效判定 有效：治療7d 后患者的臨床癥狀完全消失或者明顯緩解，無(wú)肢體腫脹或肢體腫脹明顯減輕，無(wú)肢體疼痛等。無(wú)效：治療7d后患者的臨床癥狀無(wú)明顯緩解，肢體腫脹和疼痛無(wú)明顯減輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療及精心護(hù)理后，56例患者于入院后2～5d 下肢腫脹疼痛開始明顯減輕，皮溫下降。16例患者于術(shù)后第2d 起皮膚溫度逐漸下降，患肢局部紅腫脹痛減輕或消退。但有4例高原和3例平原患者下肢腫脹、疼痛緩解不明顯。治療過(guò)程中，高原組中有1例患者出現(xiàn)上消化道出血，2例出現(xiàn)牙齦出血，1例出現(xiàn)血尿；平原組中2例出現(xiàn)牙齦出血。兩組并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。以上并發(fā)癥給予積極治療后，癥狀均緩解。經(jīng)治療后，高原組有效37例（90.2%），無(wú)效4例（9.8%）；平原組有效35例（92.1%），無(wú)效3例（7.9%）。平原組與高原組在療效上無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

DTV最常見的并發(fā)癥包括損傷靜脈瓣膜導(dǎo)致靜脈血栓后遺癥和血栓脫落導(dǎo)致肺血栓，從而影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。本研究根據(jù)患者具體情況，選擇最佳治療方案，以抗凝治療為基礎(chǔ)，對(duì)易發(fā)生肺血栓的高危患者行下腔靜脈濾器置入，對(duì)年輕且出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者行導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療。術(shù)前應(yīng)充分做好患者的心理護(hù)理和健康宣教，使患者減少心理壓力。部分患者在術(shù)后平臥制動(dòng)期間會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適，但大多無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)給予解釋，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持并在床上做輕柔活動(dòng)動(dòng)作，出院時(shí)應(yīng)給予出院指導(dǎo)，若發(fā)現(xiàn)黑便或者血尿立即到醫(yī)院，這將有利于改善患者的生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。

有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，血管內(nèi)膜受損增多，促凝物質(zhì)隨之增多，促進(jìn)血小板活化，最終導(dǎo)致血栓的形成。本研究發(fā)現(xiàn)平原地區(qū)下肢深靜脈血栓發(fā)病者年齡較大，與之前研究結(jié)果相符合。本研究發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)下肢深靜脈血栓發(fā)病者年齡相對(duì)較小，與平原組在年齡上有顯著差異，同時(shí)在使用抗凝劑抗凝治療的同時(shí)，要達(dá)到目標(biāo)值高原組患者抗凝劑的劑量是平原組劑量的1.3-1.5倍，原因可能與高原人群存在紅細(xì)胞增多、血液粘稠度高、凝血功能激活和纖溶系統(tǒng)受抑制等特點(diǎn)，深靜脈血栓發(fā)生率可能明顯增高［6］。年齡與高原環(huán)境相比，環(huán)境影響相對(duì)明顯。

目前，DTV 是否與性別有關(guān)，尚存在分歧。但是，大多數(shù)學(xué)者通過(guò)研究認(rèn)為男女間DTV 總的發(fā)生率相近。本研究發(fā)現(xiàn)性別在高原與平原組下肢深靜脈血栓的發(fā)生中無(wú)顯著差異，男女之間DTV 總的發(fā)生率相近，與既往研究基本一致。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高凝狀態(tài)、血型、地域差異、肥胖、系統(tǒng)性紅斑狼瘡也是深靜脈血栓形成的高危因素。本研究發(fā)現(xiàn)兩組在不明原因這個(gè)因素方面差異顯著，推測(cè)差異的產(chǎn)生可能與高原地區(qū)導(dǎo)致的高凝狀態(tài)有相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)高原與平原下肢深靜脈血栓患者雖然在發(fā)病因素上有著一定的差異，但是給予針對(duì)性治療后，療效及并發(fā)癥無(wú)顯著差異。因此，高原下肢深靜脈血栓的治療和護(hù)理策略與平原患者相同，針對(duì)性治療可以顯著提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張青云，高建國(guó)，耿艷俠，等.下肢深靜脈血栓形成的介入治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1750-1752.

［2］張培華，蔣米爾.臨床血管外科學(xué)［M］.第2版.北京：科學(xué)出版社，2007：568-570.

［3］Alexander JK .Coronary heart disease at altitude［J］.Tex Heart Inst J，1994，21（4）：261-266.

［4］黃津芳，劉玉瑩.護(hù)理健康教育學(xué)［M］.北京：北京科技出版社，2006：243.

［5］解曙柳.下肢深靜脈血栓介入治療的護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（12）：79-80.

［6］張柏根，薛冠華.深靜脈血栓形成的病因及高危因素［J］.中華實(shí)用外科雜志，2003，23：（2）197-200.