季麗華

（云南省永勝縣人民醫(yī)院，云南 麗江 674200）

?綜述及其他?

早產兒缺氧缺血性腦病診斷標準探討

季麗華

（云南省永勝縣人民醫(yī)院，云南 麗江 674200）

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）的主要病因為圍產期窒息，其中意識狀態(tài)、驚厥以及肌張力變化是其主要臨床癥狀，不僅對新生兒的生命構成了嚴重威脅，而且也是新生兒后病殘兒當中最為常見的病因之一。與足月兒相比，早產兒的在發(fā)病機制上不同，同時其臨床表現也不一樣。當前我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準只對足月兒適用，基于此對早產兒HIE的診斷標準進行探討就有著非常重要的意義。本文就從早產兒的發(fā)病機制出發(fā)，簡單綜述早產兒缺氧缺血性腦病的診斷標準。

早產兒；缺氧缺血性腦??；診斷標準；發(fā)病機制新生兒由于在圍產期窒息而出現的腦缺氧缺血性損害就是新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）。此癥狀是新生兒死亡的重要原因之一，同時也是造成神經系統(tǒng)后遺癥的主要因素，既對新生兒的生命構成了嚴重威脅，又是導致新生兒病殘的常見病因。由于HIE有著較為復雜的發(fā)病機制，并且在病理以及臨床表現上，早產兒缺氧缺血性腦病不同于足月兒，診斷標準也不一樣，這就給診斷和治療HIE帶來一定的困難。

1 早產兒缺氧缺血性腦病臨床病理

1.1 神經炎癥

局部缺血損害會造成細胞死亡（繼發(fā)性），而這種情況主要是由神經炎癥引發(fā)，許多臨床實踐均證實，這種靶向作用使神經炎癥機制得到了延遲。復雜性是大腦當中免疫反應的主要特征，并且細胞以及信號途徑（一系列不同類型）會控制其高度。最先被激活的為小神經膠質細胞（固有），它們移動到壞死區(qū)域當中，并把細胞殘骸從細胞間隙當中移除，同時，受損處也會移來星形細胞，使神經膠質原纖維酸性蛋白質進行了上調，此種情況為星形膠質細胞增生[1]。核心區(qū)四周的細胞被損傷，以此使蛋白聚糖類的表達出現上調，它們存在于細胞外間隙當中，這些星形細胞（活化）、蛋白據糖類復合物以及小神經膠質細胞到達受損處，形成“神經膠質瘢痕”[2]。這種瘢痕可以保護大腦，使受損處與四周存活組織進行分離，久而久之會對受損處的修復以及神經質膠質化進行阻止，而小神經膠質細胞與星形細胞（活化）會加快損傷的速度，對四周的巨噬細胞進行了誘集。這些促炎性反應分子會通過使小神經膠質細胞得到增強來發(fā)生前饋炎性反應，以此使大腦炎性反應得到增強，使細胞的死亡速度加快。

1.2 退化了血腦屏障以及基質金屬蛋白酶

有研究證實[3]，在產生以及維持促炎性反應微環(huán)境當中，MMPs（基質金屬蛋白酶）被轉錄產生，其能夠使細胞外基質蛋白水解。此外，在局部缺血引發(fā)的神經病理學改變上，MMPs為公認的推助者。小神經膠質細胞在大腦發(fā)育當中會通過多種機制對神經炎性反應進行調節(jié)，小神經膠質細胞（活化）在缺血情況下會使炎性趨化因子表達得到上調，使炎性反應得到增強。同時，明膠酶會在MMPs表達的增強下產生。由小神經膠質細胞（活化型）所釋放的朊酶類直接退化了細胞膜基膜蛋白水解能力，改變了血管壁的通透性，腦細胞當中滲入巨噬細胞以及白細胞兩種細胞，以此使募集反應（受損處免疫細胞）得到增強。同時，MMPs也能夠產生于浸潤白細胞當中，有研究指出[4]，在新生兒缺氧損傷反應當中，小神經膠質細胞是主要巨噬細胞。

1.3 細胞外基質重塑

明膠酶類關系到炎性反應，其主要通過MMPs的裂解在細胞表面促炎細胞因子當中粘連，蛋白水解當中把炎性分子激活并且釋放到細胞外環(huán)境當中，以使其效應發(fā)揮的范圍更大，此效應對微環(huán)境特殊狀態(tài)有著依賴性，MMPs生物學激活當中已經被闡明其包括兩種腫瘤壞死因子，即IL-1β以及α。當這兩種壞死因子在培養(yǎng)基上受到刺激時，星形細胞（MMP-2陽性表達）會把MMP-9產生出來[5]。

2 早產兒腦損傷發(fā)病機制

2.1 腦室四周白質出現軟化

這種情況可能關系到以下3種因素：（1）腦白質血管的發(fā)育缺乏完善性，有著較低的血流量。事實上，正常早產兒腦白質血流量要在5.0mL/（100g· min）以下，非常低，而50mL/（100g·min）為正常人的腦白質血流量，相比皮質以及灰質腦血流量，其只為25%，說明早產兒腦白質血流量有著非常窄的安全界限[6]?；诖?，當降低了全身血壓時，非常容易出現腦白質邊緣處缺血情況，最終使得腦室四周白質出現軟化。24-28周胎齡的早產兒，因為還沒有成熟的血管、較少的短穿支、長穿支的側支還有完全發(fā)育以及長穿支和短穿支匯合次數較少，這就使得腦血流分布最少處為腦室四周。過了32周之后，血管發(fā)育越來越成熟，這就逐漸降低了腦室四周發(fā)生白質軟化的幾率。（2）損傷了腦血管自動調節(jié)功能。事實上，成熟嬰兒的腦血管有著自動調節(jié)功能，也就是說，腦血管會在腦灌注壓增高抑或降低的形勢下出現收縮抑或擴張，以確保腦組織血供趨于正常。對于早產兒來說，其有著較差的腦血管自動調節(jié)功能，當收到高碳酸血癥抑或低氧血癥等不良環(huán)境影響時會損傷腦血管的自動調節(jié)功能，當降低了全身血壓時會隨之減少血流而出現缺血性損傷。（3）OL（少突膠質細胞前體）對感染以及缺血的易損性（特殊）。通常來說，23-32周為早產兒腦室四周白質軟化的好發(fā)期，OL前體（分化十分活躍）大部分存在于腦白質當中，在腦室四周白質軟化病變當中，其是關鍵的靶細胞。

2.2 基質-腦室（胚胎生發(fā)層）中出血

在早產兒顱內出血上，基質-腦室（胚胎生發(fā)層）中出血是非常常見的類型，也是導致早產兒病死和致殘的主要因素，通常在32周以下的胎齡以及1500g以下體質量的早產兒中發(fā)生，有著很高的發(fā)病率。并且發(fā)病率會隨著胎齡的越小而逐漸增高，這主要是因為32周以下胎齡早產兒的腦室四周室管膜下顆粒層遺留了胚胎生發(fā)基質。這些胚胎生發(fā)基質層會在32周之后逐漸形成神經膠質細胞，成為腦白質的基礎[7]。這些基質非常敏感腦血流的缺氧、腦血流的波動、腦血流酸中毒和腦血流高碳酸血癥等，基質出血破裂之后會從管膜穿過到達腦室腔而造成腦室出血。

3 早產兒缺氧缺血性腦病診斷標準

目前，我國新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準只對足月兒適用，而通過足月兒的診斷標準，我們可以得出早產兒的診斷標準：（1）有低氧證證據。（2）有神經系統(tǒng)癥狀以及神經系統(tǒng)體征。（3）腦水腫（嚴重）、抵抗力指數在0.75以上抑或在0.5以下以及腦室四周有低密度灶是影像學指標的主要內容。（4）排除由各種疾病引發(fā)的腦損傷，如先天性代謝性疾病、感染以及電解質紊亂等。在早產兒缺氧缺血腦損害分級標準上，本研究建議如下標準：（1）缺氧缺血腦損害為輕度。通過顱腦超聲顯示有出血情況在生發(fā)層基質室當中出現或者I-II級為腦室四周低密度灶。（2）缺氧缺血腦損傷為重度。通過顱腦超聲顯示有出血情況在生發(fā)層基質室當中出現，III-IV級為腦室四周低密度灶[8]。另外，在診斷早產兒缺氧缺血性腦病上，國內外還沒有統(tǒng)一標準，國外有著較為簡練的標準，并使血氣分析得到了增加，在臨床當中更能對病情進行客觀評價，在判斷早產兒缺氧缺血情況上，所有醫(yī)師都要從自身的實際情況出發(fā)來進行，并早期實施干預治療，使并發(fā)癥得到減輕，使預后得到改善。

4 小結

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，在新生兒期當中，早產兒的存活率數量越來越多，并且關系到早產疾病的發(fā)病率也日趨提升。綜合認識細胞分子以及先進神經病的治療方式為引發(fā)這些疾病的可能性因素提供了觀察方法。和缺氧缺血性腦病其他病變類型相比，早產兒不論是在病因以及發(fā)病機理上，還是在神經生物學以及血管解剖上都有著顯著不同，因此如果能分開制定足月兒與早產兒的診斷標準，抑或對早產兒腦室四周白質軟化的診斷標準進行專門制定，將有利于臨床上對早產兒的顱內病變進行重視，能夠早期認知并診斷PLV，從而進行早期防治并在預后上進行客觀評估。

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