胡艷艷

（安徽省兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

綜述及其他

先天性心臟病介入治療臨床療效與院外隨訪結(jié)果分析

胡艷艷

（安徽省兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

目的觀察評價介入治療先天性心臟病臨床療效與預(yù)后，以期獲得有益的經(jīng)驗。方法回顧性分析我院應(yīng)用介入技術(shù)治療先天心臟病患者216例臨床資料與隨訪情況。結(jié)果VSD 20例，ASD 59例，PDA 101例，PS 29例，復(fù)合手術(shù)7例（ASD+PDA 3例，PS+VSD 1例，PS+ASD 3例)；不同類型心臟病患者住院總天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)成功率、1周內(nèi)并發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ASD手術(shù)時間低于VSD、PDA、PS，復(fù)合畸形手術(shù)時間高于ASD、PDA，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪12個月～50個月，平均（23.7±11.3）個月，失訪14例，未見死亡例。結(jié)論先天性心臟病介入治療技術(shù)已基本成熟，器材、路徑、技術(shù)可基本滿足各類先心病治療需要，封堵與手術(shù)成功率較高；手術(shù)難度與病種類型、病情有關(guān)，影響手術(shù)時間、住院時間；術(shù)后1周內(nèi)監(jiān)護非常必要，處理嚴(yán)重并發(fā)，出院后仍需定期隨訪，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

先天性心臟病；介入治療；臨床療效；院外隨訪

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），簡稱先心病，是兒童常見心血管病，我國每年新增先心病患兒15～20萬，給家庭、社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。先心病常見類型包括室間隔缺損（VSD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）、房間隔缺損等（ASD）、肺動脈瓣狹窄（PS）等，均嚴(yán)重?fù)p害患兒生長發(fā)育，威脅患兒生命安全。先心病多需手術(shù)治療，以往采用開胸術(shù)，成功率較高，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高昂，影響家長治療意愿，至病情遷延加重，延誤治療時機。近年來，介入技術(shù)逐漸成熟，已被廣泛應(yīng)用先心病治療之中。本次研究對我院先心病介入治療患者進行回顧性分析，探討臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生特點以及預(yù)后情況，總結(jié)有益經(jīng)驗。

1 資料及方法

1.1 一般資料

我院2009年4月～2013年7月，共應(yīng)用介入技術(shù)治療先心病患者216例，其中男111例，女105例。年齡4個月～14歲，中位年齡5.0歲。體質(zhì)量4kg～46kg，平均（16.9±8.9）kg。疾病情況：VSD 20例，ASD 59例，PDA 101例，PS 29例，復(fù)合手術(shù)7例（ASD+PDA 3例，PS+VSD 1例，PS+ASD 3例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，病史詳細(xì)，體格檢查、胸片、超聲心動圖與心電圖（ECG）結(jié)果完整可靠；②符合介入治療適應(yīng)證；③均經(jīng)家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASD與PDA禁忌癥；②經(jīng)皮氣囊肺動脈瓣成形術(shù)（Pulmonary valvular stenosis with intact ventricular septum，PBPV）非適應(yīng)癥。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備與麻醉常規(guī)抗生素皮試與過敏試驗，腹股溝穿刺備皮，術(shù)前禁食8h、4～6h禁飲。年幼者采用丙泊酚、氯胺酮全身基礎(chǔ)麻醉，年長可配合者以2%利多卡因穿刺局部麻醉，而后靜脈應(yīng)用地塞米松針、肝素，心電圖、循環(huán)、呼吸、TTE監(jiān)護，X線透視操作。

1.2.2 手術(shù)①VSD，右心導(dǎo)管術(shù)檢查，常規(guī)斜位造影，測量VSD大小、VSD上緣據(jù)主動脈瓣距離，建立股動脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈軌道，據(jù)造影與TTE監(jiān)測評估結(jié)果，擇優(yōu)選擇封堵器，將其運送至左心室，操作輸送系統(tǒng)依次釋放左心室面?zhèn)恪⒂倚氖颐鎮(zhèn)?，再次行左心室造影與TTE測量，確認(rèn)封堵效果，釋放封堵器，撤除輸送鞘，拔出血管鞘，止血保證術(shù)畢；②ASD，穿刺股靜脈，測量ASD，將導(dǎo)管經(jīng)ASD送至左上肺靜脈，聯(lián)合TTE測量選擇封堵器，輸送至左心房，依次打開左心房面?zhèn)?、右心房面?zhèn)?，?fù)查確認(rèn)無誤后，反復(fù)推拉輸送鞘管，再次確認(rèn)，調(diào)整封堵器，彩超確認(rèn)無分流再釋放；③PDA，穿刺股動、靜脈，右心導(dǎo)管術(shù)檢查，X線主動脈弓降部造影，定位測量PDA，觀察氣管與支氣管，選擇封堵器，將其送至胸主動脈內(nèi)，展開蘑菇傘部，置入動脈導(dǎo)管，確認(rèn)可靠，再行造影與TTE，確認(rèn)無誤后釋放；④PS，右心室造影，計算跨瓣壓差，明確適應(yīng)證，測量肺動脈瓣環(huán)直徑選擇合適球囊，行肺動脈瓣球囊擴張術(shù)，反復(fù)擴張2-3次至腰征消失，復(fù)查肺動脈至右室連續(xù)壓力分布、跨瓣壓差，行左側(cè)為右心室造影等檢查，評估擴張效果，確認(rèn)右心室漏斗部無反應(yīng)性狹窄，效果滿意術(shù)畢；⑤復(fù)合畸形，ASD＋PS先行PBPV，再行ASD封堵；VSD＋PDA，合適者行VSD封堵后行PDA封堵。

1.2.3 術(shù)后處理①心電監(jiān)護6小時，穿刺部位按壓止血2小時，預(yù)防使用抗生素3天，ASD、VSD應(yīng)用阿司匹林（3～5mg/kg·d，6個月）。分別在第1、3、6、12個月復(fù)查TTE、ECG、胸片，以后每年行1次復(fù)查；②術(shù)后禁水6h。

1.3 療效判定

有效：ASD、PDA、VSD成功關(guān)閉，封堵器放置正確，無或僅有微量殘留分流，PS術(shù)后復(fù)查肺動脈與漏斗部跨瓣壓差＜25mmHg，肺動脈瓣狹窄解除。安全性指標(biāo)：存活，無腦栓塞、心包填塞、心包積液、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，組間比較采用F檢驗，以數(shù)（n）與率（%）表示計數(shù)資料，組間比較采用2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)與手術(shù)情況

不同類型心臟病患者住院總天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；ASD手術(shù)時間低于VSD、PDA、PS，復(fù)合畸形手術(shù)時間高于ASD、PDA，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 治療效果

不同類型心臟病患者手術(shù)成功率、1周內(nèi)并發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。并發(fā)癥多見分支傳導(dǎo)阻滯5例、不完全右束枝傳導(dǎo)阻滯3例、非陣發(fā)交界性心動過速2例、頻發(fā)室性期前收縮2例。隨訪時間12個月～50個月，平均（23.7±11.3）個月，失訪14例，實際隨訪202例，未見死亡例。

表1 不同類型心臟病患者住院天數(shù)與手術(shù)時間對比（±s）

注：與VSD、PDA、PS、復(fù)合畸形組相比，△P＜0.05；與ASD、PDA相比，*P＜0.05。

表2 不同類型心臟病患兒治療效果、1周內(nèi)并發(fā)情況［（±s），n(%)］

3 討論

CHD發(fā)病機制尚不明確，可能與妊娠早期（一般為3個月內(nèi)）孕婦受放射性傷害或發(fā)生病毒感染有關(guān)，近期婚配也可能增加CHD發(fā)生風(fēng)險[2]。部分患兒CHD繼發(fā)肺動脈高壓、艾生曼格綜合征，延誤治療時機，故及早干預(yù)治療是挽救患兒生命的關(guān)鍵[3]。介入技術(shù)是治療CHD重要技術(shù)，我國已成功開展數(shù)萬床CHD介入手術(shù)，國產(chǎn)封堵裝置類型齊全，適應(yīng)證廣，方法簡單易于掌握，極大的提高了手術(shù)的成功率。本組216例患者，僅失敗1例，且為轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，未見死亡例，患者48h心胸狀況顯著改善。據(jù)2009年-2012年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，全國共開展先心介入治療81645例，成功率97.69%，嚴(yán)重并發(fā)率發(fā)生率0.17%，死亡率0.03%，先心介入治療已達到較高水平，技術(shù)難點主要集中在VSD動靜脈軌道建立、球囊擴張、封堵器選擇與輸送等，醫(yī)師嚴(yán)格遵照路徑操作，及時復(fù)查，掌握各種儀器設(shè)備使用方法，可保證封堵效果，治療的重點向術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防[3]。本次研究中216例患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)12例，多見傳導(dǎo)阻滯、心率異常，提示先心介入術(shù)后可能存在心內(nèi)循環(huán)障礙風(fēng)險。主要原因可能為：①微量殘留分流；②局部血供障礙，致心肌損傷；③藥物刺激[4]。若不及時處置，可能存在惡化風(fēng)險，還會增加患者家屬心理負(fù)擔(dān)。其它諸如封堵器脫落、心包積液、腦栓塞并發(fā)幾率較低，本組患者未見以上并發(fā)，但不應(yīng)放松警惕，若患兒出現(xiàn)呼吸困難、腰痛、尿液改變、牙齦出血等異常時，應(yīng)立即通報及時處置。多數(shù)患兒在封堵成功后，出院可恢復(fù)正常，但臨床上不乏出院后封堵器脫落、急性心衰報告，此外部分先心還存在肺動脈高壓等病理改變，隨著時間的推移可能出現(xiàn)心臟與血流動力學(xué)變化，因此先心介入患兒應(yīng)定期復(fù)查，以及早發(fā)現(xiàn)異常，及時處置[5]。

［1］曾國洪，王樹水.常見先天性心臟病介入治療進展及爭論[J].實用兒科臨床雜志，2012，27(1):70-72.

［2］彭道地，蒲曉群，鄭昭芬，等.先天性心臟病介入治療285例療效評價[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2007，15(3):297.

［3］蔣世良.中國先天性心臟病介入治療現(xiàn)狀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(4):259-260.

［4］庫德熱提·艾比布拉.先天性心臟病介入封堵術(shù)的臨床療效評價[J].東南國防醫(yī)藥，2014，16(3):304-306.

［5］趙曉霞，何琴.小兒先天性心臟病介入治療的護理進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(14):2162-2164.