孫詠婕 李月春 李銳銘

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，包頭 014040

血管性認(rèn)知功能障礙早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)的研究進(jìn)展

孫詠婕1李月春2▲李銳銘2

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，包頭 014040

血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）指由腦血管危險因素以及明顯或不明顯的腦血管病導(dǎo)致的不同認(rèn)知障礙綜合征，本文概述VCI的類型、發(fā)病機(jī)制、早期診斷、影像學(xué)表現(xiàn)及治療方法，并結(jié)合影像學(xué)對VCI的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)研究進(jìn)行探討。

血管性認(rèn)知功能障礙；干預(yù)；神經(jīng)介入；腦灌注

隨著腦卒中發(fā)病率不斷上升，認(rèn)知障礙患者日益增多，約1/2的患者可能出現(xiàn)卒中后認(rèn)知障礙，約1/3的患者可發(fā)展成癡呆[1]。因此如果在輕度階段識別認(rèn)知障礙，并進(jìn)行早期干預(yù)，則有可能延緩甚至阻止癡呆的發(fā)生。早期一些血管性認(rèn)知功能障礙 （vascular cognitive impairment，VCI）的干預(yù)研究都傾向于減少血管性危險因素及對癥治療[2]，但可能存在患者依從性不好、不良反應(yīng)多、療效不確切等缺陷，隨著神經(jīng)介入的發(fā)展，針對腦動脈硬化的血管內(nèi)支架治療能夠有效避免手術(shù)創(chuàng)傷，適應(yīng)證廣，療效確切，并發(fā)癥少，在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)及改善生活質(zhì)量方面有重要意義。

1 VCI的類型

根據(jù)臨床表現(xiàn)VCI可分為血管性非癡呆性認(rèn)知功能障礙（VCIND），血管性癡呆（VD）和伴有血管因素的阿爾茨海默?。ˋD）（混合性癡呆），根據(jù)病變部位分為皮質(zhì)型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、關(guān)鍵部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮質(zhì)下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的發(fā)病機(jī)制

VCI的主要病因為腦血管病變后導(dǎo)致的腦組織損害，各種腦血管病危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、腦血管炎癥等）最終均可導(dǎo)致腦血管病變，血管管腔狹窄或閉塞，引起相應(yīng)灌注區(qū)組織低灌注、梗死、功能障礙，出現(xiàn)認(rèn)知損害癥狀，是VCI最直接的發(fā)病機(jī)制。

3 VCI的早期診斷

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無可操作性的國際普遍接受的輕度VCI早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及賈建平[7]研究，VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有以下幾點：①有腦血管病危險因素或腦血管疾??；②認(rèn)知功能損害呈波動性發(fā)展；③記憶力相對保留或損害較少，注意和執(zhí)行等認(rèn)知功能受損較重；④腦血管病與認(rèn)知功能損害之間有因果關(guān)系，并除外其他疾?。虎葸_(dá)不到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。但筆者認(rèn)為此診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不精確，需結(jié)合敏感神經(jīng)心理量表加以評價。

3.2 神經(jīng)心理測評

腦血管病患者神經(jīng)心理測評常用蒙特利爾量表（MOCA），日本Kasai等[8]研究發(fā)現(xiàn)，MOCA比簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）更適合作為評估輕度認(rèn)知障礙的工具，在視空間與執(zhí)行功能、語言能力、記憶方面比MMSE具有更高的靈敏度。VAD評估量表是在AD評定量表認(rèn)知分量表的基礎(chǔ)上增加了數(shù)字刪除、數(shù)字符號測驗和走迷宮等執(zhí)行功能的測試，彌補(bǔ)AD評定量表的執(zhí)行功能不足，用于VCI中VD的評估[9]。

4 VCI的影像學(xué)表現(xiàn)

CT或MRI是診斷VD的常用手段，MRI較CT敏感性及特異性強(qiáng)，可鑒別AD及VD，盡管VD患者CT或MRI沒有特征性變化，但對提供腦血管病與癡呆相關(guān)性依據(jù)有重要幫助，VD患者的海馬萎縮不如AD患者明顯，而皮質(zhì)和（或）皮質(zhì)下萎縮明顯，嚴(yán)重的VD患者有皮質(zhì)下萎縮伴明顯白質(zhì)病變，VD不是簡單的腦梗死，MRI可見廣泛的皮質(zhì)下萎縮，可能由代謝異常和灌注減少所致[10]。

單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像（SPECT）散在的灌注異常可能是VD的影像學(xué)證據(jù)，灌注對鑒別VD及AD有一定作用，AD以頂、顳葉缺血為主，而VD可表現(xiàn)在各個區(qū)域。王玲等[11]報道VCI表現(xiàn)為以顳葉、基底節(jié)區(qū)為中心的彌漫性低灌注，在沒有達(dá)到癡呆之前就已經(jīng)存在局灶性的腦血流灌注減低，而且缺血程度與認(rèn)知障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，越來越多的研究證實腦灌注對VCI的早期探查有提示作用。

5 VCI的干預(yù)

5.1 對癥治療

Posada等[12]系統(tǒng)性回顧多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀和美金剛治療3093例VD患者（2090例使用安慰劑）的療效，診斷標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一，療程為6個月，所有治療對改善認(rèn)知功能有效（AD評估量表認(rèn)知部分ADAS-cog改變），僅多奈哌齊（5 mg/d）改善臨床醫(yī)師的整體印象，但對行為和全面功能改善不顯著，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率高。尼莫地平、麥角堿類、益智劑、阿米三嗪、銀杏葉制劑、維生素E、抗氧化劑、血清素與組胺受體拮抗劑、血管活性劑等藥物均被嘗試用于治療VD，大多結(jié)果呈陰性[13-15]；也有學(xué)者進(jìn)行基因治療的研究[16]；國內(nèi)有關(guān)中醫(yī)中藥、針灸、康復(fù)、高壓氧、運動等研究報道較多，但終因缺乏隨機(jī)對照試驗而不能進(jìn)行評估并作出推薦[17-18]。

5.2 對因治療

VCI病因可能是腦血管病引起的腦內(nèi)循環(huán)障礙，主要原因為高血壓、糖尿病、高血脂等引起腦內(nèi)動脈硬化，血管彈性減退，導(dǎo)致腦內(nèi)血管狹窄或閉塞，血流緩慢，致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織結(jié)構(gòu)損害和腦代謝功能下降。有學(xué)者研究認(rèn)為，持續(xù)性腦內(nèi)低灌注狀態(tài)，也可導(dǎo)致腦內(nèi)血液循環(huán)不良，造成腦組織不可逆性損害，引起認(rèn)知功能下降。腦血管狹窄可能通過長期腦血流低灌注、頸動脈斑塊脫落形成栓子等造成腔隙性腦梗死等導(dǎo)致VCI的發(fā)生。

Grunwald等[19]應(yīng)用MMSE對41例頸動脈狹窄患者行支架置入術(shù)前后神經(jīng)心理進(jìn)行評估，認(rèn)為支架置入術(shù)可以改善患者認(rèn)知功能；但王雁等[20]應(yīng)用MOCA量表中的一部分進(jìn)行支架置入前后比較，結(jié)果顯示患者認(rèn)知評分下降，考慮由術(shù)后腦過度灌注引起；另有Tiemann等[21]指出頸動脈支架置入術(shù)后認(rèn)知改善和受損的兩種可能性都存在。Witt等[22]報道的研究對象中多數(shù)患者認(rèn)知水平?jīng)]有明顯變化。然而Moftakhar等[23]應(yīng)用認(rèn)知功能衰退問卷對頸動脈及椎基底動脈狹窄的20例患者進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)知功能評定及CT/MRI灌注認(rèn)為支架置入術(shù)后患者認(rèn)知功能可以得到改善，并且與術(shù)后腦組織灌注量增加有關(guān)。Lin等[24]研究也同樣證實了此結(jié)論。此外Jellinger[25]尸檢研究發(fā)現(xiàn)VCI患者在沒有出現(xiàn)較明顯的認(rèn)知障礙前已存在局灶性的低灌注狀態(tài)，而且是以額葉為中心的低灌注，因此腦灌注水平對評價血管內(nèi)支架置入治療VCI的療效有重要意義。

6 小結(jié)

VCI的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)仍有賴于影像學(xué)證據(jù)，可以在擴(kuò)大樣本量、選擇敏感神經(jīng)心理評定量表、特異性影像學(xué)依據(jù)的前提下，進(jìn)一步早期發(fā)現(xiàn)VCI，并給予干預(yù)措施。目前抗癡呆藥物應(yīng)用較多，但效益有限，且不良反應(yīng)頻發(fā)，而且一些抗癡呆藥的應(yīng)用也基于改善腦灌注量，因此血管內(nèi)治療在解除狹窄、改善腦組織灌注量的同時，對VCI的干預(yù)作用存在較好的發(fā)展前景。

[1]Kirshner HS.Mild cognitive impairment：to treat or not to treat[J]. Curr Neurol Neurosci Rep，2005，5（6）：455-457.

[2]賈建平.重視血管性認(rèn)知障礙的早期診斷和干預(yù)[J].中華神經(jīng)科雜志，2005，38（1）：4-6.

[3]Moor house P，Rockwood K．Vascular cognitive impairment：current concepts and clinical developments[J].Lancet Neurol，2008，7（3）：246-255.

[4]賈建平，韓閱.重視血管性認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)研究[J].中國腦血管病雜志，2010，7（2）：57-59.

[5]Ingles JL，Wentzel C，F(xiàn)isk JD，et al.Neuropsychological predictors of incident dementia in patients with vascular cognitive impairment，without dementia[J].Stroke，2002，33（8）：1999-2002.

[6]Sachdev PS，Brodaty H，Valenzuela MJ，et al.Neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients[J]. Neurology，2004，62（6）：912-919.

[7]賈建平.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

[8]Kasai M，Nakamura K，Kato Y，et al.A community-based study of the Montreal cognitive assessment（MoCA）in Japan：The Kurihara Project [J].Alzheimers Dement，2011，7（4）：S249.

[9]Bastos Leite AJ，van der Flier WM，van Straaten EC，et al.Infratentorial abnormalities in vascular dementia[J].Stroke，2006，37（1）：105-110.

[10]Román GC.New insight into Binswanger disease[J].Arch Neurol，1999，56（9）：1061-1062.

[11]王玲，張旭.2011年浙江省神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編[C].麗水：2011.

[12]Posada IJ，F(xiàn)errero M，Lopez-Valdes E，et al.Galantamine therapy in dementia associated with CADASIL[J].Rev Neurol，2008，47（6）：299-300.

[13]Erkinjuntti T，Román G，Gauthier S，et al.Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment[J].Stroke，2004，35 （4）：1010-1017.

[14]Pantoni L，Rossi R，Inzitari D，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia：a subgroup analysis of theScandinavian Multi-Infarct Dementia Trial[J].J Neurol Sci，2000，175（2）：124-134.

[15]Pantoni L，del Ser T，Soglian AG，et al.Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia：a randomized placebocontrolled trial[J].Stroke，2005，36（3）：619-624.

[16]楊豐兵，李新毅，穆俊霞.載脂蛋白E基因多態(tài)性與血管性認(rèn)知障礙關(guān)系的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8（10）：1194-1196.

[17]Peng WN，Zhao H，Liu ZS.Acupuncture for vascular dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2007，（2）：CD004987.

[18]Wu TX，Li QP，Yuan ZY.Yizhi capsule for vascular dementia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2007，（2）：CD005382.

[19]Grunwald IQ，Papanagiotou P，Reith W，et al.Influence of carotid artery stenting on cognitive function[J].Neuroradiology，2010，52（1）：61-66.

[20]王雁，孫濤.頸動脈支架置入患者術(shù)后不同時期的認(rèn)知功能變化[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（12）：2391-2394.

[21]Tiemann L，Reidt JH，Esposito L，et al.Neuropsychological sequelae of carotid angioplasty with stent placement：correlation with ischemic lesions in diffusion weighted imaging[J].PLoS One，2009，4（9）：e7001.

[22]Witt K，Brsch K，Daniels C，et al．Neuropsychological consequences of endarterectomy and endovascular angioplasty with stent placement for treatment of symptomatic carotid stenosis：a prospective randomized study[J].J Neurol，2007，254（11）：1524-1532.

[23]Moftakhar R，Turk AS，Niemann DB，et al.Effects of carotid or vertebrobasilar stent placement on cerebral perfusion and cognition[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26（7）：1772-1780.

[24]Lin MS，Chiu MJ，Wu YW，et al.Neurocognitive improvement after carotid artery stenting in patients with chronic internal carotid artery occlusion and cerebral ischemia[J].Stroke，2011，42（10）：2850-2854.

[25]Jellinger KA.The pathology of ischemic-vascular dementia：an update[J].J Neurol Sci，2002，（203-204）：153-157.

Study progress on the early detection and intervention of vascular cognitive impairment

SUN Yong-jie1LI Yue-chun2LI Rui-ming2
1.Inner Mongolia Medical University,Hohhot 010059,China;2.Department of Neurology,Central Hospital of Baotou City,Baotou 014040,China

Vascular cognitive impairment(VCI)is a cognitive dysfunction syndrome which caused by cerebrovascular disease risk factors and obvious or unobvious cerebrovascular disease,this study summarizes the classification,pathogenesis,early diagnosis,imaging and treatment of VCI,and try to discuss the early finding and intervention of VCI, combined with imaging findings.

Vascular cognitive impairment;Intervention;Neuro-intervention;Cerebral perfusion

R749.1+3

B

1674-4721（2014）02（a）-0192-03

2013-11-21本文編輯：魏玉坡）

孫詠婕（1987-），女，內(nèi)蒙古興安盟人，2011級在讀碩士研究生；研究方向：腦血管病、神經(jīng)心理

▲通訊作者：李月春（1957-），內(nèi)蒙古包頭人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師