何 春 夏來陽 黃興偉 習 勛

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

完全經乳暈入路甲狀腺手術91例分析

何 春 夏來陽 黃興偉 習 勛

江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州 341000

目的 探討完全經乳暈入路甲狀腺手術的臨床療效。 方法 選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，三孔入路腔鏡下采用超聲刀游離胸前區(qū)以及頸前肌群，用超聲刀將腺體或腺葉切除，并進行血管處理。 結果 91例甲狀腺切除手術成功完成，其中，2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉行中央區(qū)淋巴清掃，術后給予131I治療。手術時間為30~120 min，平均75 min。術中出血量為10~90 ml，術后6 h能下床活動，主要食用流質食物，頸部引流管在術后第2天拔除，術后4 d左右出院。其中2例患者出現皮下淤斑，3 d后消失。 結論 完全經乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術具有良好的療效，手術安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

甲狀腺腫瘤切除；腔鏡；手術

甲狀腺疾病大部分發(fā)生于年輕女性，常規(guī)甲狀腺切除手術可能會在患者頸部留下瘢痕，影響美觀，因此，很多女性患者在進行手術時具有很大的心理壓力。而近年開展的內鏡下甲狀腺手術，無明顯瘢痕，創(chuàng)傷較小，患者容易接受。本院2012年1~12月對91例甲狀腺腫瘤患者行完全經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術，效果較好，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年1～12月收治的甲狀腺腫瘤患者91例，病例選擇標準：甲狀腺腫瘤<6.5 cm，排除甲狀腺功能亢進二度以上以及有頸部手術史者。其中，女性70例，男性21例；年齡18～60歲，平均32歲；單側腫塊18例，雙側腫塊73例?；颊咴谶M行手術治療前進行彩超、CT等檢查，腫瘤直徑為3～6 cm，平均3.5 cm。手術前檢測FT3、FT4、TSH均在正常范圍[1]。

1.2 方法

經乳暈、乳溝入路，全身進行插管麻醉，患者平臥，將頸部稍微墊高，兩腿成八字，醫(yī)生站在患者兩腿之間進行常規(guī)消毒。生理鹽水200 ml、腎上腺素5～10滴，采用50 ml注射器選擇一片空曠的區(qū)域進行皮下注射，主要在兩個乳頭和胸鎖乳突肌之間[2]。三孔法手術主要步驟：在患者乳溝處切1.2 cm的切口，直到深筋膜淺處為止，將置管通道建設好以后進行傷口縫合，將10 mm的Trocar與30°腔鏡置入，注入二氧化碳氣體，維持壓力6～8 mm Hg[3]。在左右兩個乳頭乳暈處行10、5 mm的切口，分別放入相應深度的Trocar，采用超聲刀從縱向切開頸白線和甲狀腺外側的被膜，將病灶側帶狀肌和甲狀腺進行分離，使其保持松散狀態(tài)，形成一定間隙，并且將部分帶狀肌群斷開，使甲狀腺與游離甲狀腺下動脈全部暴露，但是要離咽喉神經較遠。在腫瘤的表面，采用無創(chuàng)傷性鉗將正常甲狀腺組織提起或采用皮針將腫瘤從頸部皮下提出，采用超聲刀進行腫瘤邊緣游離，并且止血，完成手術[4]。術中應該盡量保護內側氣管旁邊的喉返神經，超聲刀切除甲狀腺靜脈時要緩慢移動，避免出血，沿著包膜內部把病側甲狀腺全部切除，在背側保留少量的腺體組織與后包膜。進行常規(guī)病理檢查，如果是單個甲狀腺腺瘤，一般采用患側甲狀腺瘤切除或全部切除，雙側甲狀腺瘤要根據患者情況切除腫瘤或雙側次全切除腫瘤，如果屬于惡性腫瘤應采用超聲刀行全部切除，并清掃淋巴結，縫合頸白線與肌群，最后放置引流管[5]。

2 結果

91例完全經乳暈入路甲狀腺切除手術成功完成，其中，2例患者冰凍切片示甲狀腺癌，中轉行中央區(qū)淋巴清掃，術后給予131I治療。手術時間為30~120 min，平均75 min。術中出血量為10~90 ml，術后6 h能下床活動，主要食用流質食物，頸部引流管在手術后第2天拔除，手術后4 d左右出院。其中有2例出現皮下淤斑，3 d后消失。91例患者術后隨訪3~6個月，沒有出現腫瘤復發(fā)情況。

3 討論

甲狀腺血運豐富，解剖結構非常精細、復雜，與很多重要的神經血管相連。因此，對于行內鏡甲狀腺手術的醫(yī)生有一定的技術要求，手術不慎很容易導致出血、甲狀旁腺損傷或神經損傷等[6-7]。所以，手術醫(yī)生一定要有精細的技術，并且還要有耐心。傳統的甲狀腺手術會在患者頸部留下瘢痕，但腔鏡甲狀腺手術切口隱蔽，不遺留瘢痕，美容效果較好。但腔鏡甲狀腺手術胸骨前乳溝乳暈入路到達手術位置的距離比較長，分離的范圍較大，所以創(chuàng)傷較大[8]。

3.1 手術適應證與禁忌證

腔鏡甲狀腺切除在開始進行手術時應該選擇一些比較容易的病例，如腫瘤體積不大、單發(fā)位置處于表層、活動范圍較大、腫塊屬于囊性或實性、邊界清晰、包膜完整性好，采用FT3、FT4、TSH檢測排除甲狀腺功能亢進癥；隨著經驗不斷積累和技術的成熟，適應證可放寬，如甲狀腺結節(jié)直徑<6.5 cm。手術相對禁忌證為腫塊直徑>6.5 cm、患者有頸部手術史、患者身體素質差不能耐受手術。此外，甲狀腺功能亢進二度以下亦可行該手術；瘤體過大（>6.5 cm）可酌情分段切除[9]。

3.2 手術徑路和術野的顯露

腔鏡甲狀腺手術的入路主要有胸部入路、頸部入路及腋窩入路等。從頸部入路一般都會留下瘢痕，而腋窩入路可以將瘢痕隱蔽起來，但是，在處理兩側的甲狀腺病變的時候比較困難[10]。所以通過乳暈入路手術美觀效果更好，但缺點是游離皮瓣比較多，操作比較困難。本組患者都采用乳暈入路手術，在乳溝內平乳頭下3 cm的地方進行切口，乳暈的兩個切口沿著胸前深筋膜層與頸前頸闊肌深面進行游離，打開頸白線，將頸前肌群分離開來，如果需要可以將其切斷，可以在頸部側面縫線進入將甲狀腺或者腫瘤提出，這樣可以暴露更加徹底，也有利于操作，在進行手術的時候要盡量防止血管損傷，利于術野顯露，如果出血量較少，可以用紗布搽拭干凈，然后采用超聲刀切除[11]。本組中2例患者冰凍切片提示甲狀腺癌，中轉為開放手術。

3.3 并發(fā)癥的預防和處理

腔鏡甲狀腺手術采用超聲刀可以有效解決出血問題，同時縮短手術時間，并且手術安全性較高[12]。超聲刀主要將機械振動轉化成熱能，溫度很高，可以達到80℃，對于周圍組織可以產生熱傳導作用，因此，一旦操作失誤可能會導致組織損傷，如甲狀旁腺損傷或喉返神經損傷。保證術野清晰，耐心進行分離解剖可以有效減少手術并發(fā)癥。腔鏡下甲狀腺手術操作難度較大，如果處理不當會導致出血，并且難以控制。仇明[6]報道認為，大出血主要是指瞬間大量出血，出血量>30ml，腔鏡下僅采用超聲刀與止血鉗很難有效止血。腔鏡下手術出血的主要原因包括以下幾個方面：①手術視野比較狹窄，沒有完全暴露；②腫瘤太大，暴露非常困難；③腫瘤周圍粘連難以分離；④患者過于肥胖，頸部比較短；⑤解剖血管不夠清晰；⑥囊實性瘤體出現破損情況；⑦超聲刀操作不當。

術中出血的預防與處理方法主要有以下幾點：①皮瓣出血主要是因為解剖的層次不夠明顯，超聲刀可以進行止血，但是要防止皮瓣壞死[13]；②有效預防出血的關鍵在于進行良好的解剖入路，在解剖甲狀腺靜脈與動脈時，采用超聲刀緩慢操作，實現止血目的；③甲狀腺出血時可以用紗布搽拭干凈，采用吸塵器將積血處理干凈，明確出血點以后將血管斷端提起，再用超聲刀止血，如果超聲刀難以止血應及時縫合，防止出血量增多[14]。

醫(yī)生手術操作時，首先應該清楚喉返神經的位置以及其與甲狀腺動脈的關系，確定其是否有解剖變異現象。術中喉返神經損傷的主要原因包括：①顯露出來的術野不夠清晰；②腫瘤體積較大，位置較深，解剖難度大；③在切除過程中可能過度牽拉或鉗夾腺體；④手術后出現組織水腫、痕跡壓迫以及血腫等現象。喉返神經損傷的預防方法：①明確喉返神經的解剖位置；②合理、準確使用超聲刀；③將甲狀腺后背膜保留；④保持清晰的術野；⑤如果周圍粘連現象嚴重，可以轉為開放手術[15]。

腔鏡甲狀腺手術主要優(yōu)點以下幾方面：①切口比較小，并且非常隱蔽，具有很好的美容效果；②腔鏡具有很好的照明效果，術野清晰，可以防止喉返神經、甲狀旁腺等出現損傷；③手術切口從乳暈進入，可以隱蔽切口，不留瘢痕，比較美觀。所以，完全經乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術具有良好的療效，手術安全性高，切口隱蔽，沒有瘢痕，值得推廣。

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Analysis of thyroid operation completely through breast areola approach in 91 cases

HE Chun XIA Lai-yang HUANG Xing-weiXI Xun
People′s Hospital of Ganzhou City in Jiangxi Province,Ganzhou 341000,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of thyroid operation completely through breast areola approach.Methods91 cases of thyroid cancer patients from January to December in 2012 were selected,from triporate approach, ultrasonic knife was used to dissociate chest and anterior cervical muscle,the thyroid gland or glands leaves were resected with ultrasonic scalpel,and given vascular treatment.Results91 cases of thyroid resection operation completed successfully,2 patients were found with thyroid cancer by frozen section and tuned to lymph node dissection,and given131I therapy after surgery.Operation time was 30-120 minutes,average 75 minutes.Bleeding in surgery was 10-90 ml, six hours after operation,the patients were able on activities,and major eating liquid food,drainage tube in the neck was pulled out on the next day after the operation,patients discharged on 4 days after surgery.There were 2 cases of subcutaneous ecchymosis,disappeared 3 days later.ConclusionThe efficacy of thyroid operation completely through breast areola approach is significant,with high safety,no scar,and worthy of clinical application.

Thyroid tumor resection;Endoscope;Operation

R736.1

B

1674-4721（2014）02（a）-0157-03

2013-11-11本文編輯：魏玉坡）

江西省贛州市指導性科技項目（NO2009-08）

何春（1971-），男，本科，副主任醫(yī)師；研究方向：乳腺、甲狀腺外科