姜雪，劉悅，劉俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕華，黃建鳳

年齡和性別對(duì)直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥結(jié)果的影響*

姜雪，劉悅，劉俊，阿米娜.艾海提，王超，方丕華，黃建鳳

目的：探討年齡和性別對(duì)疑似血管迷走性暈厥（VVS）患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)(HUTT)診斷結(jié)果的影響。

血管迷走性暈厥；直立傾斜試驗(yàn)；年齡；性別

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:706.)

暈厥是一過(guò)性腦血流灌注不足引起的短暫意識(shí)喪失，發(fā)生率為15%～23%[1]。暈厥發(fā)病率有明顯的年齡和性別差異，青少年和老年人是高發(fā)人群，女性較男性發(fā)病率高[2]。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）是多種因素觸發(fā)神經(jīng)反射引起周?chē)軘U(kuò)張和（或）心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致一過(guò)性腦缺血發(fā)作的自限性疾病。VVS是最常見(jiàn)的暈厥類(lèi)型，占不明原因暈厥發(fā)作的50%～66%[3]。直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilt test， HUTT）是目前診斷VVS的有效方法。薈萃分析顯示HUTT診斷VVS在基礎(chǔ)階段敏感性為25%，特異性為99%；藥物階段敏感性為60%，特異性為90%[4]。然而，目前我國(guó)尚少見(jiàn)大樣本研究探討年齡和性別差異對(duì)HUTT診斷VVS結(jié)果的影響。本研究擬通過(guò)分析疑似VVS患者進(jìn)行HUTT檢查結(jié)果，探討年齡和性別對(duì)HUTT診斷VVS價(jià)值的影響，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析2008-08至2012-12在阜外心血管病醫(yī)院就診的疑似VVS患者共1 223例，其中男性549（44.9%）例，年齡7～79歲。按年齡依次分為≤20歲組、21～40歲組、41～60歲組和＞60歲組。所有患者既往至少有過(guò)1次暈厥發(fā)作，經(jīng)病史詢(xún)問(wèn)、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了器質(zhì)性心臟病、心律失常疾病和腦血管疾病，暈厥原因懷疑VVS者進(jìn)行HUTT檢查。

HUTT方法:HUTT操作與我們既往報(bào)道的一樣[5]。所有患者于檢查前停用心血管活性藥物5個(gè)半衰期，停用影響植物神經(jīng)功能的藥物和飲食。檢查前禁食至少4 h。HUTT檢查包括30 min的傾斜位（70°）基礎(chǔ)試驗(yàn)階段和20 min的藥物（硝酸甘油0.2 mg舌下含化）試驗(yàn)階段。在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖變化，并且每間隔2.5 min記錄心率和血壓，直到出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或達(dá)到監(jiān)測(cè)時(shí)間。

判定標(biāo)準(zhǔn)：參考中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專(zhuān)題組提出的“傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議”[6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

⑴陽(yáng)性結(jié)果：出現(xiàn)暈厥或暈厥前癥狀且伴有下列情況之一者為陽(yáng)性結(jié)果：①血壓下降：收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。②心率減慢：心率＜ 50 次/ min （ 兒童心率 4～6 歲＜ 75 次/ min， 6～8 歲＜ 65 次/ min， 8 歲以上＜ 60 次/ min）、竇性停搏、交界性逸搏心律、一過(guò)性二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或長(zhǎng)達(dá)3 s以上的心臟停搏。

⑵陰性結(jié)果：僅有血壓和（或）心率下降而無(wú)暈厥或暈厥前癥狀，或僅出現(xiàn)暈厥前反應(yīng)者為陰性結(jié)果。

⑶陽(yáng)性類(lèi)型：①心臟抑制型:心率下降明顯，呈心動(dòng)過(guò)緩，血壓無(wú)變化。②血管抑制型：血壓明顯下降，心率無(wú)變化。③混合型：血壓及心率均明顯下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示。兩組間離散型變量比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；多組間連續(xù)型變量比較采用方差分析；多組間離散型變量比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的基本特征：四組患者性別分布及基礎(chǔ)心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基礎(chǔ)收縮壓和基礎(chǔ)舒張壓隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 表1

HUTT結(jié)果：HUTT陽(yáng)性率為51%（624/1 223例），其中女性HUTT陽(yáng)性率明顯高于男性[60.1%（357例） vs 39.9%（249例）， P＜0.05]。陽(yáng)性類(lèi)型中混合型占51.4%（321例），血管抑制型占28.7%（179例），心臟抑制型占19.9%（124例）。在624例HUTT陽(yáng)性患者中，71例發(fā)生在基礎(chǔ)試驗(yàn)階段，其中男性22例，女性49例；553例發(fā)生在藥物試驗(yàn)階段，其中男性197例，女性356例。在基礎(chǔ)試驗(yàn)階段混合型、血管抑制型、心臟抑制型所占比例分別為42.3%（30例）、33.8%（24例）和23.9%（17例），而在藥物試驗(yàn)階段依次為52.6%（291例）、28.0%（155例）和19.3%（107例）。

表1 四組患者的基本特征

表1 四組患者的基本特征

注：1 mmHg=0.133 kPa

≤20歲組 (n=145) 21～40歲組 (n=375) 41～60歲組 (n=584) ＞60歲組 (n=119) P值男性[例 (%)] 63 (43.4) 154 (41.1) 270 (46.2) 62 (52.1) 0.153女性[例 (%)] 82 (56.6) 221 (58.9) 314 (53.8) 57 (47.9) 0.153基礎(chǔ)收縮壓 (mmHg) 105.30±14.01 109.82±13.80 116.98±15.71 127.13±17.55 ＜0.001基礎(chǔ)舒張壓 (mmHg) 59.37±8.01 66.78±9.25 71.73±10.00 73.28±9.76 ＜0.001基礎(chǔ)心率 (次/分) 68.29±13.41 69.29±12.96 67.84±10.60 68.66±11.34 0.316

HUTT陽(yáng)性率：四個(gè)年齡組患者HUTT陽(yáng)性率依次為68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。在≤20歲組男女陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（60.3% vs 74.4%，P=0.071），其余三組女性HUTT陽(yáng)性率均高于男性（21～40歲組：60.2% vs 33.1%，P＜0.01;41～60歲組：56.4% vs 39.6%， P＜0.01; ＞60歲組：59.6% vs 37.1%，P＜0.05）。不同年齡組，HUTT陽(yáng)性率比較提示無(wú)論男性還是女性，≤20歲組是HUTT診斷VVS陽(yáng)性率的高峰期，隨著年齡增長(zhǎng)HUTT陽(yáng)性率急劇下降，在40歲以后緩慢上升，女性HUTT陽(yáng)性率上升年齡較男性稍推遲。圖1

圖1 血管迷走性暈厥發(fā)生率與年齡的關(guān)系

HUTT陽(yáng)性類(lèi)型：不同年齡組HUTT陽(yáng)性類(lèi)型的分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（男性：χ2=15.65，P=0.016;女 性：χ2=18.84，P=0.004）。 進(jìn) 行 兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于男性，21～40歲組與＞60歲組的HUTT陽(yáng)性類(lèi)型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0014）；對(duì)于女性，21～40歲組與41～60歲組（P=0.0064）、21～40歲組與＞60歲組（P=0.001）和41～60歲組與＞60歲組（P=0.001）的類(lèi)型分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)論男性還是女性，20歲以后，隨著年齡的增長(zhǎng)混合型和心臟抑制型比例逐漸縮小，血管抑制型比例逐漸增加。在＞60歲男性患者中，血管抑制型所占比例最高，而在其它各組中混合型所占比例最高（圖2）。在不同年齡組中，HUTT陽(yáng)性類(lèi)型的分布在性別方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 各年齡組男性和女性的直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性類(lèi)型分布

HUTT陽(yáng)性反應(yīng)發(fā)生時(shí)間：基礎(chǔ)試驗(yàn)階段74.8%的HUTT陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)在試驗(yàn)開(kāi)始后22.5（17.5～27.5）min。不同年齡和性別間發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間未見(jiàn)差異（H=2.95，P=0.399；Z=-1.21，P=0.227）。藥物激發(fā)階段81.9%的HUTT陽(yáng)性結(jié)局出現(xiàn)在7.5 （5～10）min，女性出現(xiàn)陽(yáng)性癥狀的時(shí)間比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004）。但是，不同年齡組發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間未見(jiàn)差異（H=8.04，P=0.054）。

3討論

HUTT誘發(fā)VVS的原理是體位變化引起回心血容量降低，血容量降低刺激交感神經(jīng)興奮和副交感神經(jīng)抑制。此時(shí)心室過(guò)度收縮，反射性引起交感神經(jīng)活性減低和迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓下降和（或）心率減慢，大腦驟然缺血，隨即發(fā)生暈厥，此即Bezold-Jarisch反射效應(yīng)[7]。盡管VVS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Bezold-Jarisch反射是其主要的發(fā)病機(jī)制。硝酸甘油由于對(duì)血管直接的擴(kuò)張作用，更易觸發(fā)VVS發(fā)生。因此，應(yīng)用硝酸甘油可提高HUTT陽(yáng)性率[8，9]。本研究中硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)階段的陽(yáng)性比例占88.6%。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HUTT診斷VVS具有明顯的年齡和性別差異。青少年HUTT陽(yáng)性率最高，隨著年齡增加陽(yáng)性率下降，中老年人陽(yáng)性率略有增加。20歲以后，各個(gè)年齡組的女性陽(yáng)性率均高于男性；青少年易發(fā)生直立性低血壓，并且頸動(dòng)脈竇敏感性高，對(duì)血壓變化反應(yīng)較成年人敏感，易于出現(xiàn)暈厥[10]。因此，青少年患者HUTT診斷VVS陽(yáng)性率高。而老年人生理機(jī)能低下，心臟對(duì)α1-腎上腺素反應(yīng)能力降低，交感神經(jīng)活性減弱，對(duì)直立體位產(chǎn)生的心率加快和血壓升高反應(yīng)遲鈍[11，12]。故老年患者HUTT診斷VVS陽(yáng)性率亦較高。Baron-Esquivias等[13]也發(fā)現(xiàn)VVS陽(yáng)性率在基礎(chǔ)激發(fā)階段隨年齡增加而降低。相關(guān)研究表明女性直立耐受能力低于男性[14，15]。在調(diào)節(jié)血壓方面，女性副交感神經(jīng)反應(yīng)能力強(qiáng)于男性，交感神經(jīng)活性低于男性[16，17]。這種生理學(xué)差異可能是導(dǎo)致女性VVS陽(yáng)性率高于男性的原因之一。

本研究中HUTT陽(yáng)性反應(yīng)類(lèi)型以混合型（51.4%）為主，其次是血管抑制型（28.7%）和心臟抑制型（19.9%）。然而，不同年齡段VVS的類(lèi)型比例不同。＞60歲組患者以血管抑制型多見(jiàn)。這與McGavigan等[18]和Tan等[19]的研究結(jié)論一致。其原因可能與老年人長(zhǎng)期服用降壓藥物，易發(fā)直立性低血壓[20]以及外周循環(huán)系統(tǒng)中調(diào)節(jié)血壓的激素分泌水平改變有關(guān)[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)在藥物激發(fā)階段，女性出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間早于男性。這可能與男性和女性對(duì)硝酸甘油的敏感性不同有關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間與年齡無(wú)關(guān)。這與Bloomfield等[22]研究結(jié)論一致。

綜上所述，HUTT是診斷VVS的有效方法，HUTT試驗(yàn)中VVS陽(yáng)性率、陽(yáng)性分型和發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間存在年齡和性別差異，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意年齡性別對(duì)HUTT檢查效力的影響。

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Effect of Age and Gender on Head-up Tilt Test for Diagnosing the Patients With Suspected Vasovagal Syncope

JIANG Xue, LIU Yue, LIU Jun, AIHAITI Amina, WANG Chao, FANG Pi-hua, HUANG Jian-feng.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

HUANG Jian-feng, Email: jianfhuang@sina.com

Objective: To explore the effect of age and gender on head-up tilt test (HUTT) for diagnosing the patients with suspected vasovagal syncope (VVS).Methods: A total of 1223 patients who received HUTT in our hospital from 2008-08 to 2012-12 were studied. The patients were from 7 to 79 years of age and divided into 4 groups. Group 1, the patients ≤ 20 years of age, n=145, Group 2, the patients at (21-40) years, n=375, Group 3, the patients at (41-60) years, n=584 and Group 4, the patients ＞ 60 years, n=119. The HUTT comprised a 30 min basic phase and 20 min sublingual nitroglycerin provocation phase. According to ECG and blood pressure changes, the HUTT positive patients included vasodepressor type, cardio-inhibitory type and mixed type.Results: The overall positive rate of HUTT was 51% (624/1223) and the female was higher than male, (60.1% vs 39.9%), P=0.001. The positive rates in 4 age groups were at 68.3%, 49.1%, 48.6% and 47.9% respectively. In HUTT positive patients, there were 51.4% (321/624) patients with mixed type of VVS, 28.7% (179/624) with vasodepressor type of VVS and 19.9% (124/624) with cardio-inhibitory type of VVS. The positive HUTT reaction was inf l uenced by the age as in male: x2=15.65, P=0.016 and in female: x2=18.84, P=0.004. For basic phase of HUTT, there were 74.8% of positive reactions started at 22.5 (17.5-27.5) min of the test without age difference, P＞0.05; for sublingual nitroglycerinprovocation phase of HUTT, there were 81.9% positive reactions started at 7.5 (5-10) min and the female was earlier than male (7.5 vs 10) min, P=0.004.Conclusion: There were age and gender differences for HUTT diagnosing the patients with VVS for their positive rate, type and starting time.

Vasovagal syncope; Head-up tilt test; Age; Gender

2014-03-14）

（編輯：汪碧蓉）

國(guó)家“十二五”科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目（2011BAI09B03）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 群體遺傳研究室（姜雪、王超），功能檢測(cè)中心（劉悅、黃建鳳），心律失常診治中心（劉俊、方丕華）；新疆自治區(qū)人民醫(yī)院 心電學(xué)科（阿米娜.艾海提）

姜雪 碩士研究生 主要從事心血管流行病學(xué)研究 Email:jiangxuely@163.com 通訊作者：黃建鳳 Email: jianfhuang@sina.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 09-0706-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.09.013

方法：收集2008-08至2012-12在阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)行HUTT檢查的患者共1 223例，其中男性549例?；颊吣挲g7～79歲，按年齡依次分為≤20歲組、21～40歲組、41～60歲組和＞60歲組。HUTT包括30 min的基礎(chǔ)試驗(yàn)階段和（或）20 min的藥物（硝酸甘油）試驗(yàn)階段。根據(jù)陽(yáng)性患者血壓和心電學(xué)的變化，VVS分為血管抑制型、心臟抑制型和混合型。

結(jié)果：HUTT陽(yáng)性率為51%（624/1 223例），女性陽(yáng)性率高于男性（60.1% vs 39.9%， P=0.001）。四組陽(yáng)性率依次為68.3%、49.1%、48.6%和47.9%。陽(yáng)性患者中混合型占51.4%(321例)，血管抑制型占28.7%(179例)，心臟抑制型占19.9%(124例)。HUTT陽(yáng)性類(lèi)型的分布受年齡因素的影響(男性：χ2=15.65， P=0.016;女性：χ2=18.84，P=0.004) ，性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。基礎(chǔ)試驗(yàn)階段74.8%的陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)在試驗(yàn)開(kāi)始后22.5（17.5～27.5）min，但無(wú)年齡性別差異（P＞0.05）；藥物試驗(yàn)階段81.9%的陽(yáng)性反應(yīng)出現(xiàn)在試驗(yàn)開(kāi)始后7.5（5～10）min，女性發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間比男性提前（7.5 min vs 10 min，P=0.004），無(wú)年齡差異。

結(jié)論： HUTT診斷VVS的陽(yáng)性率、陽(yáng)性分型和發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)的時(shí)間存在年齡和性別差異。