黃國鵬，安素

N末端B型利鈉肽原對老年心力衰竭臨床應用價值的研究

黃國鵬，安素

目的： 研究老年（＞60歲）心力衰竭患者血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的變化情況及NT-proBNP對老年心力衰竭診斷及病情評估的臨床應用價值。

舒張性心力衰竭；收縮性心力衰竭；N末端B型利鈉肽原；肌鈣蛋白；左心室射血分數；左心室舒張末期內徑

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:698.)

心室肌細胞分泌腦鈉肽前體降解產生等摩爾的腦鈉肽及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP），NT-proBNP無生物活性，相對于B型利鈉肽（BNP）半衰期較長，穩(wěn)定、敏感，歐洲心臟協會推薦NT-proBNP為心力衰竭輔助診斷指標[1]，我們對384例老年心力衰竭患者臨床資料進行了回顧性分析，旨在研究心力衰竭患者血清NT-proBNP與紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級關系，比較收縮性心力衰竭與舒張性心力衰竭NT-proBNP濃度情況，研究NT-proBNP與超聲心動圖指標即左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）的相關性。

1 資料與方法

臨床資料：384例老年（＞60歲）慢性心力衰竭患者均來自2010-01至2013-01我院心內科住院患者，均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]相關診斷標準，其中男247例，女137例，年齡60～87歲，平均（67.9±2.9）歲，根據NYHA心功能分級分組為：心力衰竭I級組35例，心力衰竭Ⅱ級組89例，心力衰竭Ⅲ級組163例，心力衰竭Ⅳ級組97例。根據臨床診斷：舒張性心力衰竭（DHF）者146例，收縮性心力衰竭（SHF）者238例，選取同期健康體檢老人69例為對照組，其中男41例，女28例，年齡60～86歲，平均（67.1±2.4）歲。各組患者基線資料比較如年齡、性別構成、體重指數差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。表1

表1 各組患者基線資料比較

表1 各組患者基線資料比較

注：*為男女比較

組別 例數 年齡（歲） 性別（例） 體重指數（kg/m2）男女對照組 69 67.1±2.7 41 28 24.96±3.41心力衰竭I級組 35 67.3±2.8 20 15 25.23±3.63心力衰竭Ⅱ級組 89 68.5±2.2 62 27 25.42±3.55心力衰竭Ⅲ級組 163 68.6±2.6 102 61 25.29±3.67心力衰竭IV級組 97 67.5±2.7 63 34 25.86±3.87 F（X2） 1.507 2.713* 0.690 P值 0.213 0.607* 0.599

診斷標準：舒張性心力衰竭及收縮性心力衰竭診斷標準參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]的相關診斷標準，舒張性心力衰竭及收縮性心力衰竭患者均有相應的基礎疾病及心力衰竭相關癥狀及體征；舒張性心力衰竭：超聲心動圖檢查各心腔均無明顯增大、無明顯心肌肥厚、左心室射血分數＞40%；收縮性心力衰竭：超聲心動圖檢查左心室(或左心房)增大、左心室射血分數≤40%[3]。對照組心電圖、心臟超聲、肝腎功能指標均處于正常范圍。

排除標準：入選患者排除心房顫動、心包疾病、肥厚性心肌病、心瓣膜病、急性心肌炎、急性心肌梗死、腫瘤、重度貧血、嚴重肝腎功能不全及甲狀腺功能失調。

方法： 受試者空腹12 h以上于清晨取血5 ml，3000 r/min離心分離血清，1 h內檢測NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）濃度。檢測方法為電化學發(fā)光法，儀器為羅氏公司COBAS6000（瑞士），使用公司配套試劑，嚴格按試劑說明書設置檢測參數，室內質量控制保證結果的有效性，測定批內誤差控制在3%以下，批間誤差在6%以下。彩色多普勒超聲儀為西門子AcusonX300（德國），探頭頻率3.3 MHZ，由經驗豐富醫(yī)生檢測左心室射血分數及左心室舒張末期內徑。

統計學方法： 采用統計學軟件SPSS13.0對研究數據行分析處理，兩組均值比較方差齊性采用t檢驗，方差不齊采用改良t檢驗（t'檢驗）多組間均值比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，相關性分析采用spearman相關分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組患者NT-proBNP、cTnI比較：心力衰竭I～IV級組與對照組NT-proBNP、cTnI比較，經方差分析均有統計學差異（P＜0.001,表2）。組間兩兩比較采用SNK法，①NT-proBNP：與對照組比較，心力衰竭Ⅱ～Ⅳ級組均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；心力衰竭Ⅰ～Ⅳ級組各組間兩兩比較，差異也均有統計學意義（P＜0.05）。②cTnI：與對照組比較心力衰竭Ⅲ組、Ⅳ級組均升高，差異有統計學意義（P＞0.05）；心力衰竭Ⅰ～IV級組（除心力衰竭Ⅰ級組與Ⅱ級組比以外）各組間兩兩比較，差異也均有統計學意義（P＜0.05）。表2

表2 各組患者NT-proBNP、cTnⅠ比較

表2 各組患者NT-proBNP、cTnⅠ比較

注：與對照組比較*P＜0.05；與心力衰竭I級組比較△P＜0.05；與心力衰竭Ⅱ級組比較▲P＜0.05；與心力衰竭Ⅲ級組比較#P＜0.05。NT-proBNP: N末端B型利鈉肽原 cTnⅠ: 心肌肌鈣蛋白Ⅰ

組別 例數 NT-proBNP (pg/ml) cTn1 (ng/ml)對照組 69 69.7±29.3 0.18±0.11心力衰竭I級組 35 89.4±37.9* 0.21±0.12心力衰竭Ⅱ級組 89 366.7±124.8*△ 0.23±0.15心力衰竭Ⅲ級組 163 1789.2±173.5*△▲ 0.49±0.25*△▲心力衰竭IV級組 97 4021.2±401.4*△▲# 0.98±0.58*△▲#F值 4882.36 94.52 P值 ＜0.001 ＜0.001

臨床診斷不同心力衰竭患者NT-proBNP、左心室射血分數、左心室舒張末期內徑比較：收縮性心力衰竭者與舒張性心力衰竭者比較，NT-proBNP升高、左心室射血分數降低、左心室舒張末期內徑增大，經t'檢驗分析比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。表3

表3 臨床診斷不同心力衰竭患者NT-proBNP、LVEF和LVEDD比較

表3 臨床診斷不同心力衰竭患者NT-proBNP、LVEF和LVEDD比較

注： LVEF：左心室射血分數 LVEDD：左心室舒張末期內徑。余注見表2

LVEDD (mm)舒張性心力衰竭者 146 2013.2±597.5 63.1±4.3 43.6±8.1收縮性心力衰竭者 238 4265.2±768.4 40.3±2.6 61.7±7.9 t' 30.23 57.90 21.58 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001例數 NT-proBNP (pg/ml) LVEF (%)

NT-proBNP與 左心室舒張末期內徑、左心室射血分數相關性研究：384例老年心力衰竭患者NT-proBNP與左心室舒張末期內徑、左心室射血分數經spearman相關性分析， NT-proBNP與左心室射血分數呈負相關（r=-0.687，P＜0.05）；NT-proBNP與左心室舒張末期內徑呈正相關（r=0.735，P＜0.05），差異均有統計學意義。

3 討論

隨著我國老年化程度的升高，慢性心力衰竭的發(fā)生率、死亡率不斷上升，心力衰竭為心肌梗死、炎癥、血流動力超負荷等多種原因引起的器質性、功能性心肌舒張及收縮功能障礙，心室充盈及射血能力受損，導致心排血量降低，體循環(huán)及肺循環(huán)淤血伴心肌細胞凋亡及心臟進行性惡化的臨床癥侯群，患者因代償機制個體差異較大，部分患者早期癥狀多不明顯，尤其老年患者，基礎疾病伴心功能的降低，常難以察覺，容易造成臨床的漏診，一旦病情惡化，進展迅速，對患者的生命健康造成嚴重的威脅，有資料顯示[4]：心力衰竭的5年存活率與惡性腫瘤相近，在我國心力衰竭已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題。心力衰竭的早期診斷具有重要的臨床意義。近年多項研究表明[5，6]：NT-proBNP在心力衰竭的早期血清濃度會出現特異性升高，能較好的反映患者心功能的變化，為心力衰竭的重要預測因子。

心力衰竭的過程伴隨神經內分泌的異常激活，多種生物活性因子過度表達與心臟受損程度密切相關，NT-proBNP為心源性神經激素，由心室肌細胞合成，與血管的擴張及血壓的穩(wěn)態(tài)及心臟的代償功能有關，其主要通過排鈉利尿、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統起作用。cTnI為心肌細胞結構蛋白，心肌受損，細胞膜通透性增強，cTnI外溢增加，cTnI對心肌細胞損傷有較高的特異性，慢性心力衰竭心臟負荷過重，肌纖維被動拉長，左心室肥厚致血供減少，心肌缺血壞死[7]，cTnI作為心力衰竭診斷的生物標志物，臨床常用于評價慢性心力衰竭患者心功能障礙病情嚴重性及預后評估，在我們的研究中，不同心功能分級各組，NT-proBNP呈現遞增且各組間均存在統計學差異，cTnI早期在心力衰竭I、Ⅱ級組尚無統計學差異，數據顯示：在心力衰竭早期的診斷上NT-proBNP敏感性要強于心力衰竭診斷的傳統指標cTnI。NT-proBNP其血清濃度的變化與心室容積與壓力負荷關系密切[8，9]，左心室肥厚，舒張末壓升高，后負荷增加，均可促進NT-proBNP的合成分泌[10，11]，有研究顯示[12]：在心力衰竭患者遠期死亡風險評估隨訪中，死亡患者NT-proBNP明顯高于存活患者。

在不同類型心力衰竭患者的比較中，收縮性心力衰竭平均NT-proBNP、左心室舒張末期內徑較高，射血分數出現降低，收縮性心力衰竭其病理變化主要表現為心室擴大，心肌肥厚呈現離心性，心室壁張力增加，舒張性心力衰竭心室容積變化不明顯，心肌肥厚呈現向心性，收縮性心力衰竭相對于舒張性心力衰竭具有更高的容量及壓力負荷[13]，心室壁張力為NT-proBNP分泌、釋放強烈的刺激因子，收縮性心力衰竭NT-proBNP也相對較高。超聲心動圖為傳統鑒別收縮性與舒張性心力衰竭檢查方法，能較為準確的反映心臟功能、結構變化，其局限性在于對處于心力衰竭患者發(fā)作期不便檢查操作，經相關性分析，NT-proBNP與左心室射血分數呈負相關，與左心室舒張末期內徑呈正相關。NT-proBNP能較好的反映心力衰竭患者心臟結構及功能的變化，NT-proBNP的優(yōu)勢在于操作的方便性，能及時的監(jiān)測患者病情的變化。

綜上所述，NT-proBNP能較好的反映心力衰竭患者心臟結構及心功能的變化，較傳統的檢測方法和指標有一定的優(yōu)越性，操作簡單、方便適合臨床急診的監(jiān)測，在心力衰竭的早期診斷、病情及預后的評估有重要的臨床應用價值，值得臨床應用推廣。

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Assessment of Clinical Values on N-terminal Pro-brain Natriuretic Peptide in Elder Patients With Heart Failure

HUANG Guo-peng, AN Su.
Department of Cardiology, Chongqing Medical University Aff i liated First Hospital Dazu Hospital, Chongqing (402360), China

AN Su, Email: 2430114234@qq.com

Objective: To assess the clinical value of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-ProBNP) values in elder patients with heart failure (HF).Methods: According to NYHA classif i cation, a total of 384 HF patients were divided into 4 groups as NYHA I group, n=35, NYHA II group, n=89, NYHA III group, n=163, NYHA IV group, n=97; and Control group, n=69 normal subjects. The NT-ProBNP and troponin (cTn1) levels were examined in systolic HF and diastolic HF patients, the relationship between NT-ProBNP and left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) were studied.Results: For NT-ProBNP levels, Control group and NYHA I group were similar, P＞0.05; while it was different among each HF groups, P＜0.05. For cTn1 levels, Control group, NYHA I group and NYHA II group were similar, P＞0.05; while NYHA III group and NYHA IV group were different from other groups, P＜0.05. The patients with systolic HF had the higher NT-ProBNP and LVEDD, the patients with diastolic HF had the higher LVEF. In elder HF patients, NT-ProBNP level was negatively related to LVEF (r=-0.687, P＜0.05) and positively correlated to LVEDD (r=0.735, P＜0.05).Conclusion: NT-ProBNP may better reflect the cardiac structural and functional changes in HF patients, it is important for HF early diagnosis and prognosis in clinical practice.

Diastolic heart failure; Systolic heart failure; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Troponin; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular end diastolic diameter

2013-09-25）

（編輯：梅平）

402360 重慶市，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院大足醫(yī)院 心內科

黃國鵬 主治醫(yī)師 學士 研究方向為急慢性心力衰竭、高血壓、冠心病等 Email：tdcq201399@126.com

安素 Email,2430114234@qq.com

R541

A

1000-3614（2014）09-0698-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.011

方法： 比較不同紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級心力衰竭患者（心力衰竭I～Ⅳ級組及對照組）血清NT-proBNP及肌鈣蛋白（cTnI）濃度變化；同時比較收縮性心力衰竭者與舒張性心力衰竭者NT-proBNP及濃度變化，研究NT-proBNP與超聲心動圖指標左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD） 的相關性。

結果： NT-proBNP對照組與心力衰竭I級組比較無統計學差異（P＞0.05），不同心功能分級各心力衰竭組比較均有統計學差異（P＜0.05）。cTnI對照組、心力衰竭I級組及心力衰竭Ⅱ級組比較無統計學差異（P＞0.05），心力衰竭Ⅲ級組、心力衰竭Ⅳ級組與其他各組比較均有統計學差異（P＜0.05）。收縮性心力衰竭平均NT-proBNP、LVEDD較高，舒張性心力衰竭平均LVEF較高；老年心力衰竭患者NT-proBNP與LVEF呈負相關（r=-0.687，P＜0.05）；與LVEDD呈正相關（r=0.735，P＜0.05）。

結論： NT-proBNP能較好的反映心力衰竭患者心臟結構及功能的變化，在心力衰竭的早期診斷、病情及預后的評估有重要的臨床應用價值。