李琦，鐘純正

急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素分析及低密度脂蛋白與高密度脂蛋白比值對腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值

李琦，鐘純正

目的：探討急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，并分析低密度脂蛋白（LDL）/高密度脂蛋白（HDL）的預(yù)測價(jià)值。

急性缺血性腦卒中；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；預(yù)測價(jià)值

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:694.)

腦卒中是常見的腦血管疾病，該病復(fù)發(fā)率高，致殘率、病死率高[1]，嚴(yán)重威脅人類的健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)人口老齡化的加速，腦卒中的病死率有所下降，但復(fù)發(fā)率有所增加[2]，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，致殘率越高，給患者和家庭帶來很大困擾和生活負(fù)擔(dān)。其中復(fù)發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病；因此充分認(rèn)識腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，并積極采取干預(yù)措施是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的根本途徑。目前有關(guān)血脂和缺血性腦卒中的研究主要關(guān)注的是血脂水平與缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)性的關(guān)系，忽視了血脂與缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)的關(guān)系，此外血脂與腦卒中的關(guān)系，目前研究較多的是甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）等[3]，關(guān)于低密度脂蛋白（LDL）的研究并不多。LDL/HDL的升高是否是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素值得我們進(jìn)一步研究。本研究初步探討急性缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并分析LDL/HDL在腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測中的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

一般資料：選擇2011-05至2012-05在我院收治的急性缺血性腦卒中150例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）或磁共振成像（MRI）證實(shí)；②取得患者知情并同意；③發(fā)病24 h以內(nèi)的缺血性腦卒中患者；④發(fā)病前1 年內(nèi)未接受降脂治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在出血性傾向；②心、肝、腎等重要器官功能不全者；③由顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起的梗死或出血；④由其他疾病引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁損害而導(dǎo)致的梗死或出血；⑤腫瘤性卒中；⑥顱腦外科手術(shù)后出現(xiàn)的梗死或出血。所有患者均進(jìn)行為期2年的隨訪，并記錄隨訪情況。

隨訪：隨訪起點(diǎn)為患者發(fā)病時(shí)，終點(diǎn)為復(fù)發(fā)或失訪；隨訪方式主要以門診、電話為主。隨訪時(shí)以自行設(shè)計(jì)的表格統(tǒng)一調(diào)查，詳細(xì)了解復(fù)發(fā)的時(shí)間、原因。隨訪收集資料包括四個(gè)部分：①患者姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻情況等一般資料；②家族史、吸煙史、酗酒史以及基礎(chǔ)疾病史等；③收集患者隨訪時(shí)血壓、血糖、血脂等；④入院時(shí)腦卒中量表評分（NIHSS）[5]和生活能力（BI）[6]量表評分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，患者資料均用表示，采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法，相關(guān)性采用Pearson檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本資料：本組共收集150例符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，其中因資料不全或死亡而未納入研究的共7例，本研究一共納入病例143例，其中男68例，女75例；年齡27～81歲，平均年齡（38.3±9.1）歲。143例隨訪中未復(fù)發(fā)者116例，復(fù)發(fā)者27例，復(fù)發(fā)率18.88%；其中因復(fù)發(fā)死亡5例，復(fù)發(fā)為病后31天～23個(gè)月，平均（8.97±4.83）個(gè)月。兩組患者入院確診后均給予瑞舒伐他汀治療，每日2.5mg，1日1次，連用4 周。

影響復(fù)發(fā)因素的單因素分析：單因素分析顯示，腦卒中分型（腔隙性腦梗死）、有無合并高血壓、血壓、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白、TG水平，以及腦卒中量表評分和生活能力評分是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05～0.001）。表1

影響缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的多因素分析：將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示合并高血壓（比值比21.854，95%可信區(qū)間8.978～53.227，P值0.000）、低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白（比值比24.247，95%可信區(qū)間7.681～81.731，P值0.000）、TG水平（比值比13.671，95%可信區(qū)間5.097～36.154，P值0.000）是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。表2

腦卒中復(fù)發(fā)與低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白的相關(guān)性分析： 低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白與腦卒中復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系（P值分別為0.000和0.018），高密度脂蛋白水平與腦卒中復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P=0.015）。表3

低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的特異性和敏感性比較：低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，均高于兩種指標(biāo)單獨(dú)檢測的結(jié)果。表4

表1 影響復(fù)發(fā)因素的單因素分析 ［例(%)］

表2 影響缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的多因素分析

表3 腦卒中復(fù)發(fā)與LDL、HDL和LDL/ HDL的相關(guān)性分析

表4 LDL/HDL檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的特異性和敏感性比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和社會(huì)人口老齡化的加速，腦卒中的病死率有所下降，但復(fù)發(fā)率有所增加，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多，致殘率越高，給患者和家庭帶來很大困擾和生活負(fù)擔(dān)。腦卒中發(fā)病次數(shù)越多，神經(jīng)功能損害越嚴(yán)重，患者的生活能力、勞動(dòng)能力和社會(huì)能力下降越顯著，生活質(zhì)量也越差。其中缺血性腦卒中是由于腦供血障礙所引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化形成梗死灶的腦血管疾病，約占全部腦卒中的80%以上[7]。調(diào)查顯示[8]，腦卒中年復(fù)發(fā)率約為10%，復(fù)發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)??；因此了解腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行積極干預(yù)治療對提高患者的預(yù)后有著重要意義。

國內(nèi)有研究報(bào)道頸動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度、狹窄程度以及軟斑與腦卒中的復(fù)發(fā)呈正相關(guān)[9]。有關(guān)研究報(bào)道動(dòng)脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、心房顫動(dòng)、男性、年齡、糖尿病等為腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。動(dòng)脈粥樣硬化是腦血管病的危險(xiǎn)因素，脂類代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化的直接原因[11]，缺血性腦卒中也有相同的動(dòng)脈粥樣硬化病理基礎(chǔ)，血脂升高，引起粥樣硬化斑塊，腦動(dòng)脈的粥樣硬化使動(dòng)脈管腔狹窄，容易被大小栓子堵住而發(fā)生栓塞。雖然有大量臨床研究顯示[12]，血脂是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但膽固醇、TG與腦卒中患者的復(fù)發(fā)關(guān)系現(xiàn)尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究中，多因素分析顯示高TG水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Haley等[13]報(bào)道一致。TG 增高可促進(jìn)中密度脂蛋白和小顆粒低密度脂蛋白形成。后兩者由于顆粒較小，易沉積在內(nèi)膜下導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成。此外TG 還具有促凝作用[14]，可激活Ⅶ因子促進(jìn)外源性凝血系統(tǒng)，同時(shí)可抵制纖溶酶原激活物抑制劑，從而抑制纖溶系統(tǒng)；上述兩種機(jī)制都可導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)病和復(fù)發(fā)。關(guān)于高密度脂蛋白、總膽固醇（TC）/高密度脂蛋白與冠心病發(fā)病危險(xiǎn)性關(guān)系的報(bào)道較多，認(rèn)為高比值的TC/高密度脂蛋白 為評估冠心病危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)。高密度脂蛋白降低是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，而單純高密度脂蛋白 和TC/高密度脂蛋白與腦血管發(fā)病的危險(xiǎn)性間關(guān)系報(bào)道相對較少，有研究認(rèn)為[16]，心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)和發(fā)病因素之一是動(dòng)脈粥樣硬化，TC/高密度脂蛋白的升高也應(yīng)和腦卒中發(fā)病關(guān)系密切。在本研究中我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)高低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白也是導(dǎo)致腦卒中的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果無疑對預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)具有顯著的指導(dǎo)作用。

為了進(jìn)一步研究低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白在腦卒中復(fù)發(fā)中的預(yù)測價(jià)值，我們對腦卒中與各指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白與腦卒中復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系，高密度脂蛋白水平與腦卒中復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這一結(jié)論也被Igase等[17]研究證實(shí)，說明低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在腦卒中復(fù)發(fā)中起著重要作用，Munshi等[18]認(rèn)為高密度脂蛋白 的降低與腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)。高密度脂蛋白 在TC的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)（RCT）起重要作用，高密度脂蛋白 經(jīng)由RCT 途徑可將外周細(xì)胞多余的TC 通過血漿轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，因此具有抵抗動(dòng)脈硬化形成的作用。高密度脂蛋白除了轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇外，還可改善動(dòng)脈粥樣硬化早期異常血管收縮，同時(shí)有抗氧化、抗血栓形成的作用。高密度脂蛋白的升高和低密度脂蛋白的降低有助于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。此外低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，顯著高于兩種指標(biāo)單獨(dú)檢測的特異性和敏感性，因而我們認(rèn)為低密度脂蛋白/高密度脂蛋白可以作為預(yù)測腦卒中復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。

綜上，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白預(yù)測缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)的作用有利于我們識別缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的高?；颊撸欣谂R床進(jìn)行早期的干預(yù)和預(yù)防。

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Analysis for Risk Factors and Predictive Value of LDL/HDL Ratio in Acute Ischemic Stroke Recurrence

Li Qi, ZHONG Chun-zheng.
Department of Neurology, The Farm’s Nada Hospital, Danzhou (571700), Hainan, China

Li Qi, Email: 359337332@qq.com

Objective: To analyze the risk factors and the predictive value of LDL/HDL ratio in acute ischemic stroke recurrence.Methods: A total of 143 patients with acute ischemic stroke treated in our hospital were studied. The patients were followed-up for 2 years, the risk factors and the predictive value of LDL/HDL ratio for stroke recurrence were analyzed.Results: Single factor analysis indicated that lacunar infarction, hypertension, blood pressure, the levels of LDL, HDL, ratio of LDL/HDL, stroke scale score, life ability score were the risk factors of ischemic stroke recurrence. Multivariate analysis presented that hypertension, ratio of LDL/HDL, TG level were the independent risk factors for ischemic stroke recurrence. LDL and ratio of LDL/HDL were positively related to ischemic stroke recurrence, HDL was negatively related to ischemic stroke recurrence, P＜0.05. The specif i city and sensitivity of LDL/HDL for predicting ischemic stroke recurrence were at 81.16% and 95.65% respectively.Conclusion: The predictive value of LDL/HDL ratio could help us to identify the patients with high risk of ischemic stroke recurrence which is important for the early clinical intervention.

Acute ischemic stroke; Recurrence; Risk factor; Predictive value

2014-07-04）

（編輯：梅平）

571700 儋州市，海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科

李琦 副主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床研究 Email：359337332@qq.com 通訊作者：李琦

R541

A

1000-3614（2014）09-0694-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.010

方法：對我院收治的143例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行為期2年的隨訪，探討患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素以及LDL/ HDL與腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性，分析LDL/HDL在腦卒中復(fù)發(fā)中的預(yù)測價(jià)值。

結(jié)果：單因素分析顯示，腔隙性腦梗死、有無合并高血壓、血壓、LDL、HDL、LDL/ HDL、甘油三酯（TG）水平，以及腦卒中量表評分和生活能力評分是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；多因素分析顯示合并高血壓、LDL/HDL、TG水平是導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。LDL、LDL/HDL與腦卒中復(fù)發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系，HDL水平與腦卒中復(fù)發(fā)呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；LDL/HDL檢測對腦卒中復(fù)發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，均顯著高于兩種指標(biāo)單獨(dú)檢測。

結(jié)論：LDL/HDL預(yù)測缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的作用有利于我們識別缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的高?；颊?，有利于臨床進(jìn)行早期的干預(yù)和預(yù)防。