李琦，鐘純正

急性缺血性腦卒中復發(fā)危險因素分析及低密度脂蛋白與高密度脂蛋白比值對腦卒中復發(fā)的預測價值

李琦，鐘純正

目的：探討急性缺血性腦卒中復發(fā)危險因素，并分析低密度脂蛋白（LDL）/高密度脂蛋白（HDL）的預測價值。

急性缺血性腦卒中；復發(fā)；危險因素；預測價值

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:694.)

腦卒中是常見的腦血管疾病，該病復發(fā)率高，致殘率、病死率高[1]，嚴重威脅人類的健康。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步和社會人口老齡化的加速，腦卒中的病死率有所下降，但復發(fā)率有所增加[2]，且復發(fā)次數(shù)越多，致殘率越高，給患者和家庭帶來很大困擾和生活負擔。其中復發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病；因此充分認識腦卒中復發(fā)危險因素，并積極采取干預措施是預防腦卒中復發(fā)的根本途徑。目前有關(guān)血脂和缺血性腦卒中的研究主要關(guān)注的是血脂水平與缺血性腦卒中發(fā)病的危險性的關(guān)系，忽視了血脂與缺血性腦卒中的復發(fā)的關(guān)系，此外血脂與腦卒中的關(guān)系，目前研究較多的是甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）等[3]，關(guān)于低密度脂蛋白（LDL）的研究并不多。LDL/HDL的升高是否是缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素值得我們進一步研究。本研究初步探討急性缺血性腦卒中復發(fā)的相關(guān)危險因素，并分析LDL/HDL在腦卒中復發(fā)預測中的價值，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

一般資料：選擇2011-05至2012-05在我院收治的急性缺血性腦卒中150例作為研究對象，納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱計算機斷層攝影術(shù)（CT）或磁共振成像（MRI）證實；②取得患者知情并同意；③發(fā)病24 h以內(nèi)的缺血性腦卒中患者；④發(fā)病前1 年內(nèi)未接受降脂治療。排除標準：①患者存在出血性傾向；②心、肝、腎等重要器官功能不全者；③由顱內(nèi)靜脈竇血栓形成引起的梗死或出血；④由其他疾病引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管壁損害而導致的梗死或出血；⑤腫瘤性卒中；⑥顱腦外科手術(shù)后出現(xiàn)的梗死或出血。所有患者均進行為期2年的隨訪，并記錄隨訪情況。

隨訪：隨訪起點為患者發(fā)病時，終點為復發(fā)或失訪；隨訪方式主要以門診、電話為主。隨訪時以自行設(shè)計的表格統(tǒng)一調(diào)查，詳細了解復發(fā)的時間、原因。隨訪收集資料包括四個部分：①患者姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻情況等一般資料；②家族史、吸煙史、酗酒史以及基礎(chǔ)疾病史等；③收集患者隨訪時血壓、血糖、血脂等；④入院時腦卒中量表評分（NIHSS）[5]和生活能力（BI）[6]量表評分。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行檢驗，患者資料均用表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸方法，相關(guān)性采用Pearson檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

基本資料：本組共收集150例符合標準的病例，其中因資料不全或死亡而未納入研究的共7例，本研究一共納入病例143例，其中男68例，女75例；年齡27～81歲，平均年齡（38.3±9.1）歲。143例隨訪中未復發(fā)者116例，復發(fā)者27例，復發(fā)率18.88%；其中因復發(fā)死亡5例，復發(fā)為病后31天～23個月，平均（8.97±4.83）個月。兩組患者入院確診后均給予瑞舒伐他汀治療，每日2.5mg，1日1次，連用4 周。

影響復發(fā)因素的單因素分析：單因素分析顯示，腦卒中分型（腔隙性腦梗死）、有無合并高血壓、血壓、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白、TG水平，以及腦卒中量表評分和生活能力評分是導致缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素（P＜0.05～0.001）。表1

影響缺血性腦卒中復發(fā)的多因素分析：將具有統(tǒng)計學意義的單因素納入Logistic回歸方程，結(jié)果顯示合并高血壓（比值比21.854，95%可信區(qū)間8.978～53.227，P值0.000）、低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白（比值比24.247，95%可信區(qū)間7.681～81.731，P值0.000）、TG水平（比值比13.671，95%可信區(qū)間5.097～36.154，P值0.000）是導致缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素。表2

腦卒中復發(fā)與低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白的相關(guān)性分析： 低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白與腦卒中復發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系（P值分別為0.000和0.018），高密度脂蛋白水平與腦卒中復發(fā)呈負相關(guān)關(guān)系（P=0.015）。表3

低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復發(fā)的特異性和敏感性比較：低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，均高于兩種指標單獨檢測的結(jié)果。表4

表1 影響復發(fā)因素的單因素分析 ［例(%)］

表2 影響缺血性腦卒中復發(fā)的多因素分析

表3 腦卒中復發(fā)與LDL、HDL和LDL/ HDL的相關(guān)性分析

表4 LDL/HDL檢測對腦卒中復發(fā)的特異性和敏感性比較

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步和社會人口老齡化的加速，腦卒中的病死率有所下降，但復發(fā)率有所增加，且復發(fā)次數(shù)越多，致殘率越高，給患者和家庭帶來很大困擾和生活負擔。腦卒中發(fā)病次數(shù)越多，神經(jīng)功能損害越嚴重，患者的生活能力、勞動能力和社會能力下降越顯著，生活質(zhì)量也越差。其中缺血性腦卒中是由于腦供血障礙所引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死軟化形成梗死灶的腦血管疾病，約占全部腦卒中的80%以上[7]。調(diào)查顯示[8]，腦卒中年復發(fā)率約為10%，復發(fā)性腦梗死的病死率、致殘率均高于首次發(fā)病；因此了解腦卒中復發(fā)的危險因素并進行積極干預治療對提高患者的預后有著重要意義。

國內(nèi)有研究報道頸動脈粥樣硬化的嚴重程度、狹窄程度以及軟斑與腦卒中的復發(fā)呈正相關(guān)[9]。有關(guān)研究報道動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、心房顫動、男性、年齡、糖尿病等為腦卒中復發(fā)的獨立危險因素[10]。動脈粥樣硬化是腦血管病的危險因素，脂類代謝異常是動脈粥樣硬化的直接原因[11]，缺血性腦卒中也有相同的動脈粥樣硬化病理基礎(chǔ)，血脂升高，引起粥樣硬化斑塊，腦動脈的粥樣硬化使動脈管腔狹窄，容易被大小栓子堵住而發(fā)生栓塞。雖然有大量臨床研究顯示[12]，血脂是腦血管病的獨立危險因素，但膽固醇、TG與腦卒中患者的復發(fā)關(guān)系現(xiàn)尚無統(tǒng)一結(jié)論。

本研究中，多因素分析顯示高TG水平是導致缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素，這與Haley等[13]報道一致。TG 增高可促進中密度脂蛋白和小顆粒低密度脂蛋白形成。后兩者由于顆粒較小，易沉積在內(nèi)膜下導致動脈粥樣硬化形成。此外TG 還具有促凝作用[14]，可激活Ⅶ因子促進外源性凝血系統(tǒng)，同時可抵制纖溶酶原激活物抑制劑，從而抑制纖溶系統(tǒng)；上述兩種機制都可導致缺血性腦卒中的發(fā)病和復發(fā)。關(guān)于高密度脂蛋白、總膽固醇（TC）/高密度脂蛋白與冠心病發(fā)病危險性關(guān)系的報道較多，認為高比值的TC/高密度脂蛋白 為評估冠心病危險性的重要指標。高密度脂蛋白降低是冠心病獨立危險因素[15]，而單純高密度脂蛋白 和TC/高密度脂蛋白與腦血管發(fā)病的危險性間關(guān)系報道相對較少，有研究認為[16]，心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ)和發(fā)病因素之一是動脈粥樣硬化，TC/高密度脂蛋白的升高也應(yīng)和腦卒中發(fā)病關(guān)系密切。在本研究中我們同時發(fā)現(xiàn)高低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白也是導致腦卒中的復發(fā)危險因素，這一結(jié)果無疑對預測腦卒中復發(fā)具有顯著的指導作用。

為了進一步研究低密度脂蛋白/ 高密度脂蛋白在腦卒中復發(fā)中的預測價值，我們對腦卒中與各指標的相關(guān)性進行了分析，結(jié)果顯示低密度脂蛋白、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白與腦卒中復發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系，高密度脂蛋白水平與腦卒中復發(fā)呈負相關(guān)關(guān)系，這一結(jié)論也被Igase等[17]研究證實，說明低密度脂蛋白、高密度脂蛋白在腦卒中復發(fā)中起著重要作用，Munshi等[18]認為高密度脂蛋白 的降低與腦卒中的發(fā)病危險性相關(guān)。高密度脂蛋白 在TC的逆向轉(zhuǎn)運（RCT）起重要作用，高密度脂蛋白 經(jīng)由RCT 途徑可將外周細胞多余的TC 通過血漿轉(zhuǎn)運到肝臟進行代謝，因此具有抵抗動脈硬化形成的作用。高密度脂蛋白除了轉(zhuǎn)運膽固醇外，還可改善動脈粥樣硬化早期異常血管收縮，同時有抗氧化、抗血栓形成的作用。高密度脂蛋白的升高和低密度脂蛋白的降低有助于預防缺血性腦卒中的發(fā)生。此外低密度脂蛋白/高密度脂蛋白檢測對腦卒中復發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，顯著高于兩種指標單獨檢測的特異性和敏感性，因而我們認為低密度脂蛋白/高密度脂蛋白可以作為預測腦卒中復發(fā)的重要指標。

綜上，低密度脂蛋白/高密度脂蛋白預測缺血性腦卒中的復發(fā)的作用有利于我們識別缺血性腦卒中復發(fā)的高?；颊?，有利于臨床進行早期的干預和預防。

[1] Jaenisch N, Popp A, Guenther M, et al. Pro-apoptotic function of GABA-related transcripts following stroke. Neurobiol Dis, 2014, 70: 237-244.

[2] Maier IL, Bauerle M, Kermer P, et al. Risk prediction of very early recurrence, death and progression after acute ischaemic stroke. Eur J Neurol, 2013, 20: 599-604.

[3] 許貴剛, 朱在卿, 劉洋, 等. 缺血性腦卒中患者血漿氧化低密度脂蛋白與預后的相關(guān)性研究. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14: 1882-1883.

[4] 馬剡芳, 雷燕妮. 洛杉磯院前腦卒中量表及其改良版對院前診斷腦卒中的價值. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15: 401-403.

[5] Nilanont Y, Komoltri C, Saposnik G, et al. The Canadian Neurological Scale and the NIHSS: development and validation of a simple conversion model. Cerebrovasc Dis, 2010, 30: 120-126.

[6] Martín-Sánchez FJ, Gil V, Llorens P, et al. Barthel Index-Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (BI-EFFECT) study: Contribution of the barthel index to the heart failure risk scoring system model in elderly adults with acute heart failure in the emergency department. J Am Geriatr Soc, 2012, 60: 493-498.

[7] Xu ZS, Lee RJ, Chu SS, et al. Evidence of changes in brain tissue stiffness after ischemic stroke derived from ultrasound-based elastography. J Ultrasound Med, 2013, 32: 485-494.

[8] 張偉麗, 祝立新, 孫凱, 等. 血管內(nèi)皮細胞生長因子受體基因啟動子區(qū)多態(tài)與腦卒中復發(fā)的關(guān)系. 中國循環(huán)雜志, 2009, 24: 292-295.

[9] 賈愛明, 譚婧, 胡文梅, 等. 缺血性腦卒中復發(fā)的體質(zhì)因素及中醫(yī)誘因. 中國老年學雜志, 2014, 9：2435-2437.

[10] 安雅臣, 陳云霞, 王玉潯, 等. 缺血性腦卒中復發(fā)危險因素分析及預測模型的構(gòu)建. 中華流行病學雜志, 2011, 32: 816-820.

[11] 李娜, 木胡牙提, 盧武紅, 等. 非瓣膜性心房顫動患者腦卒中危險因素的研究. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27: 189-191.

[12] 魯遠君, 文治成, 賀傳沙, 等. 初發(fā)與復發(fā)缺血性腦卒中患者血清甘油三酯水平對比及其臨床意義. 中國老年學雜志, 2012, 32: 2153-2154.

[13] Haley EC Jr, Thompson JL, Grotta JC, et al. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke, 2010, 41: 707-711.

[14] Kim OJ, Hong SH, Oh SH, et al. Association between VEGF polymorphisms and homocysteine levels in patients with ischemic stroke and silent brain infarction. Stroke, 2011, 42: 2393-2402.

[15] 毛雯, 董軍, 李紅霞, 等. 高密度脂蛋白膽固醇酯化速率與冠心病的相關(guān)性. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 402-405.

[16] 韓鋒. 冠心病患者心血管意外和凝血功能的相關(guān)性研究. 中國實驗診斷學, 2012, 16: 828-831.

[17] Igase M, Kohara K, Igase K, et al. Deep cerebral microbleeds are negatively associated with HDL-C in elderly first-time ischemic stroke patients. J Neurol Sci, 2013, 325: 137-141.

[18] Munshi A, Babu MS, Kaul S, et al. Association of LPL gene variant and LDL, HDL, VLDL cholesterol and triglyceride levels with ischemic stroke and its subtypes. J Neurol Sci, 2012, 318: 51-54.

Analysis for Risk Factors and Predictive Value of LDL/HDL Ratio in Acute Ischemic Stroke Recurrence

Li Qi, ZHONG Chun-zheng.
Department of Neurology, The Farm’s Nada Hospital, Danzhou (571700), Hainan, China

Li Qi, Email: 359337332@qq.com

Objective: To analyze the risk factors and the predictive value of LDL/HDL ratio in acute ischemic stroke recurrence.Methods: A total of 143 patients with acute ischemic stroke treated in our hospital were studied. The patients were followed-up for 2 years, the risk factors and the predictive value of LDL/HDL ratio for stroke recurrence were analyzed.Results: Single factor analysis indicated that lacunar infarction, hypertension, blood pressure, the levels of LDL, HDL, ratio of LDL/HDL, stroke scale score, life ability score were the risk factors of ischemic stroke recurrence. Multivariate analysis presented that hypertension, ratio of LDL/HDL, TG level were the independent risk factors for ischemic stroke recurrence. LDL and ratio of LDL/HDL were positively related to ischemic stroke recurrence, HDL was negatively related to ischemic stroke recurrence, P＜0.05. The specif i city and sensitivity of LDL/HDL for predicting ischemic stroke recurrence were at 81.16% and 95.65% respectively.Conclusion: The predictive value of LDL/HDL ratio could help us to identify the patients with high risk of ischemic stroke recurrence which is important for the early clinical intervention.

Acute ischemic stroke; Recurrence; Risk factor; Predictive value

2014-07-04）

（編輯：梅平）

571700 儋州市，海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科

李琦 副主任醫(yī)師 學士 主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床研究 Email：359337332@qq.com 通訊作者：李琦

R541

A

1000-3614（2014）09-0694-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.010

方法：對我院收治的143例急性缺血性腦卒中患者進行為期2年的隨訪，探討患者復發(fā)的危險因素以及LDL/ HDL與腦卒中復發(fā)的相關(guān)性，分析LDL/HDL在腦卒中復發(fā)中的預測價值。

結(jié)果：單因素分析顯示，腔隙性腦梗死、有無合并高血壓、血壓、LDL、HDL、LDL/ HDL、甘油三酯（TG）水平，以及腦卒中量表評分和生活能力評分是導致缺血性腦卒中復發(fā)的危險因素；多因素分析顯示合并高血壓、LDL/HDL、TG水平是導致缺血性腦卒中復發(fā)的獨立危險因素。LDL、LDL/HDL與腦卒中復發(fā)呈明顯正相關(guān)關(guān)系，HDL水平與腦卒中復發(fā)呈負相關(guān)（P＜0.05）；LDL/HDL檢測對腦卒中復發(fā)的特異性和敏感性分別為81.16%和95.65%，均顯著高于兩種指標單獨檢測。

結(jié)論：LDL/HDL預測缺血性腦卒中復發(fā)的作用有利于我們識別缺血性腦卒中復發(fā)的高?；颊?，有利于臨床進行早期的干預和預防。