姜莎莎，叢濤，鐘雷，劉巖，王珂，蘇德淳

臂踝動(dòng)脈脈搏波速度對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診斷價(jià)值

姜莎莎*，叢濤，鐘雷，劉巖，王珂，蘇德淳

目的：探討臂踝動(dòng)脈脈搏波速度在診斷非缺血性射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（心衰）中的價(jià)值。

心力衰竭; 診斷；鑒別； 脈搏波速度

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:809.)

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）約占心力衰竭（心衰）總?cè)巳阂话?，預(yù)后并不優(yōu)于收縮性心衰，年死亡率超過(guò)20%[1,2]。早期識(shí)別診斷HFpEF同樣重要。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左心室舒張功能不全對(duì)于HFpEF的診斷至關(guān)重要，然而并無(wú)單一指標(biāo)能解決該問(wèn)題；即使是聯(lián)合多指標(biāo)的診斷流程也存在缺陷。改良現(xiàn)有診斷流程，提高診斷準(zhǔn)確性仍是HFpEF的研究熱點(diǎn)。動(dòng)脈脈搏波速度被公認(rèn)為最簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可靠、重復(fù)性好的動(dòng)脈僵硬度測(cè)定方法，越來(lái)越多的證據(jù)顯示他與心室舒張功能相關(guān)。本研究旨在探討脈搏波速度在非缺血性HFpEF診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

選取2012-06至2013-06因呼吸困難于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科就診，疑診心衰的患者214例。行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影或冠脈CT血管造影排除冠心病。臨床排除中度及中度以上瓣膜病、左心室功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜50%）、先天性心臟病、原發(fā)或繼發(fā)心肌病、縮窄性心包炎、高輸出狀態(tài)疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥和貧血）、腎功能衰竭、左束支傳導(dǎo)阻滯和植入起搏器的患者。最終剩余患者86例，臨床診斷HFpEF 46例為射血分?jǐn)?shù)保留心衰組（實(shí)驗(yàn)組），40例排除器質(zhì)性疾病為對(duì)照組。

超聲心動(dòng)圖檢查：由兩位獨(dú)立的超聲科醫(yī)生完成。儀器采用GE Vivid 7超聲診斷儀，探頭頻率（1.7～3.4）MHz。測(cè)量指標(biāo)包括：①二維超聲常用指標(biāo)；②傳統(tǒng)多普勒：二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥）、晚期峰值流速（A）、E/A、E峰減速時(shí)間（DT）、等容舒張時(shí)間（IVRT）、肺靜脈收縮期峰值流速（S）、舒張期峰值流速（D）和心房收縮期反向流速（Ar）；測(cè)量肺靜脈心房收縮血流和二尖瓣舒張晚期A峰持續(xù)時(shí)間差值（Ard-Ad）；③組織多普勒超聲：心尖四腔切面組織多普勒模式下取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)的間隔和側(cè)壁，測(cè)量收縮期峰值速度（s’）、舒張?jiān)缙冢╡’）和舒張晚期峰值速度（a’），計(jì)算跨二尖瓣血流和瓣環(huán)組織速度比值（E/e’），包括間隔、側(cè)壁和均值。

B型利鈉肽：患者入院立即采靜脈血，美國(guó)Dade Behring 公司的PBNP Flex Kit 試劑盒測(cè)量B型利鈉肽水平。

臂踝動(dòng)脈脈搏波速度（baPWV）：采用Fukuda Denshi公司的VaSera VS-1000動(dòng)脈硬化診斷儀，輸入患者的年齡、性別、身高、體重等基本參數(shù)。取去枕仰臥位，（22～25）℃室溫下，充分暴露四肢，袖帶縛于上臂肱動(dòng)脈及下肢踝部，同步心電圖監(jiān)護(hù)、心音檢測(cè)（S1和S2）。自動(dòng)波形分析儀記錄肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈的波形，確定肱動(dòng)脈和脛前動(dòng)脈波形的上升段起始點(diǎn)之間的時(shí)間間隔（T1）。用體表測(cè)量法確定從胸骨上切跡到肘部的路徑長(zhǎng)度（L1），胸骨上切跡到腳踝的路徑長(zhǎng)度（L2）。baPWV公式：（L2-L1）/T1。[3]

各指標(biāo)診斷HFpEF效果的評(píng)估：最終入選的86例患者，以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估超聲、B型利鈉肽和baPWV的診斷效果，包括靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和接受者操作特性曲線（ROC）下面積。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別無(wú)差別。與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組體重指數(shù)、收縮壓及舒張壓增高、糖尿病和房顫的比例增高，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）、鈣拮抗劑的比例也更多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05～0.001）。表1

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料

注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素受體拮抗劑;1 mmHg=0.133 kPa

對(duì)照組 (n=40) 實(shí)驗(yàn)組 (n=46) P值年齡 (歲) 63±15 66±9 0.41性別[男，例 (%)] 23 (57.5) 24 (52.2) 0.62體重指數(shù) (kg/m2) 25.4±2.5 26.9±2.6 0.01高血壓[例 (%)] 25 (62.5) 39 (84.8) 0.02糖尿病[例 (%)] 9 (22.5) 24 (52.2) 0.01心房顫動(dòng)[例 (%)] 5 (12.5) 15 (32.6) 0.03慢性阻塞性肺疾病[例 (%)] 5 (12.5) 7 (15.2) 0.72 ACEI 和 (或) ARB[例 (%)] 16 (40) 36 (78.3) ＜0.001 β受體阻滯劑[例 (%)] 21 (52.5) 29 (63) 0.32地高辛[例 (%)] 1 (2.5) 4 (8.7) 0.37鈣拮抗劑[例 (%)] 24 (60) 37 (80.4) 0.04螺內(nèi)酯[例 (%)] 1 (2.5) 7 (15.2) 0.06收縮壓 (mmHg) 145.5±23.2 161.0±25.6 ＜0.01舒張壓 (mmHg) 78.6±15.7 86.2±15.6 0.03

兩組主要診斷指標(biāo)的比較：實(shí)驗(yàn)組的室間隔、左心室后壁厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)及左心房容積指數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05～0.001）；實(shí)驗(yàn)組傳統(tǒng)多普勒指標(biāo)中E和Ard-Ad也高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組E/e’不論取樣部位（間隔、側(cè)壁、均值）比對(duì)照組均明顯升高（P＜0.01～0.0001）；實(shí)驗(yàn)組的B型利鈉肽和baPWV也高于對(duì)照組（P＜0.0001）,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余二維、多普勒和組織多普勒指標(biāo)兩組間均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。表2

表2 兩組的主要診斷指標(biāo)的比較

表2 兩組的主要診斷指標(biāo)的比較

注：LAVI：左心房容積指數(shù) LVEDVI：左心室舒張末期容積指數(shù) IVST：室間隔厚度 PWT：左心室后壁厚度 LVMI：左心室質(zhì)量指數(shù) LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù) E：二尖瓣口舒張?jiān)缙诹魉?A：二尖瓣口舒張晚期流速 DT：減速時(shí)間 Ard-Ad：肺靜脈心房收縮血流與二尖瓣心房收縮持續(xù)時(shí)間差 e'：二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣?baPWV：臂踝動(dòng)脈脈搏波速度

對(duì)照組 (n=40) 實(shí)驗(yàn)組 (n=46) P值左心房?jī)?nèi)徑 (mm) 38.2±4.2 40.1±5.5 0.08 LAVI (ml/m2) 32.9±10.2 40.5±10.0 ＜0.01 LVEDVI (ml/m2) 44.5±9.8 46.5±7.0 0.28 IVST (mm) 10.6±1.6 12.2±1.7 ＜0.001 PWT (mm) 10.1±1.8 10.9±1.5 0.02 LVMI (g/m2) 99.6±14.6 110.8±18.5 ＜0.01 LVEF (%) 67.5±6.6 67.1±6.3 0.79 E (cm/s) 66.1±14.9 82.0±39.5 0.01 A (cm/s) 80.7±16.0 99.6±48.2 0.11 E/A 0.85±0.35 0.88±0.54 0.86 DT (ms) 212.4±62.7 228.5±59.8 0.23 Ard-Ad (ms) 13.7±9.4 24.2±14.3 0.01 E/e'間隔 11.5±3.7 15.3±5.9 ＜0.01 E/e'側(cè)壁 8.6±3.3 13.3±5.3 ＜0.0001 E/e'平均 10.0±3.3 14.3±5.3 ＜0.0001 B型利鈉肽 (pg/ml) 146.3±95.0 297.0±165.1 ＜0.0001 baPWV (m/s) 9.4±2.5 12.8±3.2 ＜0.0001

各指標(biāo)診斷HFpEF的準(zhǔn)確性：表3為各指標(biāo)診斷HFpEF的準(zhǔn)確性。各指標(biāo)的ROC曲線下面積（AUC）盡管兩兩比較并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但總體趨勢(shì)以側(cè)壁E/e’（AUC=0.78）、B型利鈉肽（AUC=0.82）、baPWV（AUC=0.80）、LAVI（AUC=0.74）和Ard-Ad（AUC=0.69）最佳。ROC曲線得到的baPWV診斷界值為≥11.43 m/s。

表3 各指標(biāo)診斷射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的準(zhǔn)確性

多變量模型：以臨床診斷HFpEF為因變量，將側(cè)壁E/e’、B型利鈉肽、LAVI、LVMI、Ard-Ad、baPWV進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，最終留在方程中的是 側(cè) 壁E/e’（OR=1.42, 95%CI 1.01～1.99, P=0.04）、B型利鈉肽（OR=1.02, 95%CI 1.0～1.05, P=0.03）和baPWV（OR=2.31, 95%CI 1.23～4.33, P=0.01）。baPWV聯(lián)合側(cè)壁E/e’，baPWV聯(lián)合B型利鈉肽，及聯(lián)合三個(gè)指標(biāo)繪制ROC曲線，與單純側(cè)壁E/e’或B型利鈉肽相比，指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線下面積更大（P＜0.05），以三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的增大趨勢(shì)最明顯（P＜0.01）。圖1

圖1 各指標(biāo)及指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線圖

NRI的結(jié)果：采用包括E/e’、B型利鈉肽、LAVI和LVMI等指標(biāo)的2007 ESC HFpEF診治專家共識(shí)為參照標(biāo)準(zhǔn)，可正確分類患者69例，錯(cuò)誤分類17例；將baPWV作為一項(xiàng)輔助指標(biāo)納入該標(biāo)準(zhǔn)后，正確分類患者數(shù)增至75例，錯(cuò)誤分類減至11例，NRI為12.7%（P=0.03）。

3 討論

與射血分?jǐn)?shù)減低的心衰不同，HFpEF的合并癥多，如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病，年齡也更高，上述因素會(huì)提高中心動(dòng)脈僵硬度，增加心臟后負(fù)荷，損傷舒張功能，導(dǎo)致心衰[6]。降低主動(dòng)脈的僵硬度，可改善心室動(dòng)脈偶聯(lián)，減少心臟做功，恢復(fù)舒張功能[7]，甚至在心衰急慢性期的轉(zhuǎn)換中也起作用[8]。此外，研究發(fā)現(xiàn)[9]，動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)還能預(yù)測(cè)舒張功能不全。Weber等[10]采用介入手段測(cè)量主動(dòng)脈脈搏波速度等搏動(dòng)性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)他可以作為HFpEF的診斷指標(biāo)，加入搏動(dòng)性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可提高診斷的ROC曲線下面積，提示脈搏波速度對(duì)HFpEF可能有診斷價(jià)值。

無(wú)創(chuàng)測(cè)量大動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)主要有脈壓/脈壓指數(shù)、脈搏波速度、發(fā)射波增強(qiáng)指數(shù)、擴(kuò)張系數(shù)或順應(yīng)系數(shù)等。其中，脈搏波速度診斷HFpEF的價(jià)值更大[10]。發(fā)射波增強(qiáng)指數(shù)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的間接指標(biāo)，受生理因素影響較大；擴(kuò)張系數(shù)或順應(yīng)系數(shù)只反映局部動(dòng)脈的僵硬度，而且上述指標(biāo)需要超聲或MRI測(cè)量，專業(yè)技術(shù)要求高，價(jià)格貴，不適于推廣。

常用的脈搏波速度有頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度和baPWV。baPWV既反映大動(dòng)脈也反映中動(dòng)脈僵硬度。頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度雖可直接反映主動(dòng)脈的僵硬度[11]，并無(wú)證據(jù)表明他與心室舒張功能關(guān)系更密切，甚至有研究認(rèn)為baPWV更好[12]。有創(chuàng)和頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度因?yàn)榧夹g(shù)和操作上的復(fù)雜性難以廣泛開展。本文重點(diǎn)探討易于操作和推廣的baPWV在HFpEF診斷中的價(jià)值。

2007 ESC共識(shí)診斷HFpEF主要指標(biāo)包括側(cè)壁或平均E/e’、鈉尿肽、LAVI、LVMI、Ard-Ad和房顫等，以E/e’最重要。多元Logistic回歸證實(shí)側(cè)壁E/e’和B型利鈉肽對(duì)心衰有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)合ROC曲線，雖然未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2007 ESC共識(shí)的指標(biāo)總體以側(cè)壁E/e’和B型利鈉肽診斷效果最好。以側(cè)壁或平均E/e’ ＞15為界值診斷心衰的靈敏度只有（32.6～39.1）%，特異度卻高達(dá)（87.5～92.5）%。baPWV與上述指標(biāo)聯(lián)合后的ROC曲線下面積明顯優(yōu)于單一指標(biāo)，提高了側(cè)壁E/e’和B型利鈉肽的診斷效果。進(jìn)一步將baPWV作為輔助指標(biāo)直接引入2007 ESC共識(shí)， baPWV雖增加1例患者誤診心衰，但識(shí)別了7例漏診的心衰患者，雖輕度犧牲特異度，明顯改善靈敏度，總體診斷效果顯著提高。

冠心病是導(dǎo)致心室舒張功能不全的常見原因，HFpEF患者近1/3合并冠心病。部分并未導(dǎo)致心衰的冠心病患者常以發(fā)作性呼吸困難為主要表現(xiàn)[13]，臨床往往難以區(qū)分因呼吸困難入院的患者是單純心絞痛、單純心衰、還是兩者兼而有之。用介入手段測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)的左心室舒張末壓鑒別上述患者雖有效，但難以實(shí)行?？紤]到冠心病會(huì)影響本研究臨床金標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性，我們排除了這部分患者。然而，排除冠心病也可能高估動(dòng)脈僵硬度指標(biāo)診斷HFpEF的效果[11]。本研究的結(jié)論主要適用于非缺血HFpEF患者。

高血壓是導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度升高進(jìn)而引發(fā)舒張功能不全的主要但并非唯一原因，冠心病、糖尿病、女性、肥胖甚至肥厚型心肌病也起作用[14]。構(gòu)成代謝綜合征的各種因素具備得越多，脈搏波速度也越快[15]，說(shuō)明各因素有疊加效應(yīng)。本研究雖然62.5%～84.8%患者合并高血壓，但HFpEF組的體重指數(shù)以及合并糖尿病的比例也更高，其baPWV明顯高于對(duì)照組不能僅僅用高血壓解釋，與并存疾病過(guò)多也有關(guān)。

本研究的主要局限性是樣本量偏小，未納入冠心病患者。由于條件所限，未使用心導(dǎo)管測(cè)左心室舒張末壓作為心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。然而，文獻(xiàn)中類似研究輕癥患者更多，心導(dǎo)管測(cè)左心室舒張末壓對(duì)確立診斷很必要；本研究入組患者更重，誤診心衰概率低，漏診率增高，對(duì)照組中可能包括不典型心衰患者，這會(huì)降低各指標(biāo)的診斷效力。本文E/e’和B型利鈉肽的ROC曲線下面積及敏感度、特異度等低于文獻(xiàn)[11]，也反證了我們的推測(cè)。如采用更嚴(yán)格的心衰標(biāo)準(zhǔn)，baPWV的診斷效果可能更好。

綜上，baPWV加入2007 ESC HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)中能改善診斷效果，本文結(jié)論尤其適用于因急性呼吸困難入院的患者。

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Diagnostic Value of Brachial-ankle Artery Pulse Wave Velocity in Patients of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction

JIANG Sha-sha**, CONG Tao, ZHONG Lei, LIU Yan, WANG Ke, SU De-chun.
Department of Cardiology, The Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116027), Liaoning, China

SU De-chun, Email: calmtime@sina.com

Objective: To explore the diagnostic value of brachial-ankle artery pulse wave velocity (baPWv) in patients of heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF).Methods: A total of 86 consecutive dyspnoea patients without coronary artery diseases (CAD) were studied and they were divided into 2 groups: HFpEF group, n=46 and Control group, the patients had no organic heart disease, n=40. The incremental diagnostic value of HFpEF by baPWv improving the echocardiographic index and plasma BNP level was assessed by logistic regression model, receiver operation curve (ROC) of multi-parameter combination and net reclassif i cation index analysis.Results: Multiple stepwise logistic regression analysis presented that the ratio of early mitral inf l ow velocity to tissue Doppler velocity at the lateral mitral annulus, BNP level and baPWv had the independent predictive value for HFpEF diagnosis, P＜0.05. The ROC for baPWv with the combination of 2 or 3 parameters was better than the ROC for a single parameter, P＜0.05. The baPWv added with 2007 ESC consensus statement signif i cantly improved HFpEF diagnosis, NRI = 0.127, P＜0.05.Conclusion: The baPWv combining with current diagnostic criteria could increase the diagnostic value in patients of HFpEF.

Heart failure; Diagnosis; Differentiation; Pulse wave velocity

2014-02-17)

（編輯：汪碧蓉）

116027 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科

姜莎莎 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心力衰竭與心律失常的臨床研究*現(xiàn)在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院工作**Now Working in The Second Hospital of Dalian Medical University Email: shasha1314xf@163.com 通訊作者：蘇德淳 Email: calmtime@sina.com

R54

A

1000-3614( 2014 ) 10-0809-05

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.10.013

方法：因呼吸困難住院的非冠心病患者86例，分射血分?jǐn)?shù)保留心衰組即實(shí)驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=40），測(cè)量超聲心動(dòng)圖、B型利鈉肽和臂踝動(dòng)脈脈搏波速度等指標(biāo)。采用Logistic回歸模型、指標(biāo)聯(lián)合接受者操作特性曲線（ROC）和凈重分類指數(shù)評(píng)估臂踝脈搏波速度能否改善上述指標(biāo)對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心衰的診斷效果。

結(jié)果：經(jīng)多元逐步Logistic分析，二尖瓣舒張?jiān)缙诹魉倥c側(cè)壁瓣環(huán)組織多普勒速度比值、B型利鈉肽和臂踝脈搏波速度對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心衰有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。臂踝脈搏波速度與前兩個(gè)指標(biāo)兩兩組合或三個(gè)指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線下面積明顯高于單一指標(biāo)（P＜0.05）。臂踝脈搏波速度加入2007歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）共識(shí)后，明顯提高該標(biāo)準(zhǔn)的診斷效果（NRI=0.127， P＜0.05）。

結(jié)論：臂踝動(dòng)脈脈搏波速度結(jié)合現(xiàn)有的診斷指標(biāo)或標(biāo)準(zhǔn)，能改善對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診斷效果。