譚海濤++++++胡業(yè)煥++++++黃淑萍++++++楊亦尤++++++陳必桂++++++林峰

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡治療重癥腦卒中伴肺部感染患者的臨床效果，為臨床診療提供經(jīng)驗(yàn)交流。 方法 選取本院2011年1～12月收治的43例腦卒中伴肺部感染者，設(shè)為對(duì)照組，給予常規(guī)吸痰及抗感染治療；選取本院2012年1～12月收治的47例腦卒中伴肺部感染患者，設(shè)為研究組，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡下吸痰和抗生素支氣管肺泡灌洗治療。記錄兩組的肺部炎癥消失時(shí)間和治療前后RR、HR、PaO2及PaCO2值的變化情況。 結(jié)果 治療后2 h，研究組患者的RR、HR、PaCO2值均低于治療前（P<0.05），PaO2值高于治療前（P<0.05）。治療后2周末，研究組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組肺部炎癥消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 纖維支氣管下吸痰及給藥治療重癥腦卒中伴肺部感染，能夠有效控制肺部感染，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，取得較為滿(mǎn)意的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 纖維支氣管鏡；重癥腦卒中；肺部感染；臨床療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）01（c）-0031-03

重癥腦卒中是臨床上常見(jiàn)急危重癥，該病由于其不良的預(yù)后轉(zhuǎn)歸近年來(lái)逐漸引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視[1]。由于腦卒中患者會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損，進(jìn)而引起行為能力出現(xiàn)不同程度的喪失，患者長(zhǎng)期臥床會(huì)引起痰液蓄積于呼吸道，誘發(fā)肺部感染[2]。另外，重癥腦卒中會(huì)導(dǎo)致咳嗽中樞反射消失，進(jìn)而增加排痰難度，使肺部感染進(jìn)一步惡化[3]。該病在臨床上以抗感染治療為主，但口服給藥或全身給藥的療效卻差強(qiáng)人意[4]。隨著醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展，纖維支氣管鏡在治療呼吸系統(tǒng)疾病方面取得了可觀的臨床效益。本研究旨在探討纖維支氣管鏡下吸痰和給藥治療重癥腦卒中合并肺部感染的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1～12月收治的43例腦卒中伴肺部感染者，設(shè)為對(duì)照組；其中男性26例，女性17例，年齡42～78歲，平均51.2歲。選取本院2012年1月～12月收治的47例腦卒中伴肺部感染患者，設(shè)為研究組；其中男性28例，女性19例，年齡40～76歲，平均52.6歲。所有患者均經(jīng)顱腦磁共振、胸片及血常規(guī)檢查確診為重癥腦卒中伴肺部感染，診斷參照人民衛(wèi)生出版社第7版《外科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾??；不存在自身免疫系統(tǒng)性疾病；無(wú)纖維支氣管鏡治療禁忌證者；家屬或患者對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、肺部感染嚴(yán)重程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均為腦卒中導(dǎo)致自主咳嗽功能喪失，需行氣管插管建立人工氣道。同時(shí)均給予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持及吸氧等治療。

1.2.1 對(duì)照組 本組患者進(jìn)行按需吸痰治療，即當(dāng)聞及支氣管發(fā)出明顯痰鳴音或出現(xiàn)呼吸困難等情況時(shí)，立即給予吸痰處理。

1.2.2 研究組 本組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，給予纖維支氣管鏡下吸痰和支氣管肺泡灌洗抗生素治療，每周3次。具體操作步驟：患者在操作前行心電監(jiān)護(hù)，檢測(cè)心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓水平；將2%利多卡因2 ml沿人工氣道注入到氣管內(nèi)，以減輕氣道反應(yīng)性，同時(shí)根據(jù)操作過(guò)程中患者實(shí)際敏感程度適當(dāng)追加劑量；用纖維支氣管鏡（型號(hào)為日本奧林巴斯-P30）探入人工氣道內(nèi)，先觀察健側(cè)支氣管情況，再觀察患側(cè)支氣管，沿著管腔壁依次吸取主支氣管、段支及葉支氣管內(nèi)分泌物。若存在明顯痰痂，則采用生理鹽水5～10 ml經(jīng)纖維支氣管鏡給藥孔注入，再反復(fù)沖洗抽吸。若患者肺部感染程度較重，且分泌物堵塞段支氣管，則可用37℃生理鹽水或稀釋到合適濃度的抗生素行支氣管肺泡灌洗治療，每次灌洗量為30 ml左右，總量為200～300 ml，直到葉段支氣管內(nèi)分泌物抽吸干凈為止。負(fù)壓吸引器的壓力需控制在25～100 mm Hg，避免用力抽吸導(dǎo)致支氣管黏膜破壞。另外，在抽吸過(guò)程中，患者SpO2≤85%或者出現(xiàn)劇烈心動(dòng)過(guò)速時(shí)，則需立即停止抽吸，并給予吸氧或高流量通氣，待患者SpO2≥95%或恢復(fù)竇性心律時(shí)，再行治療。

1.3 觀察項(xiàng)目

①記錄研究組在纖維支氣管鏡吸痰前后2 h HR、RR、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、血脈二氧化碳分壓（PaCO2）的變化；②記錄兩組患者在治療前和治療后第2周末上述指標(biāo)的變化情況；③記錄兩組患者的肺部炎癥消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組纖維支氣管鏡吸痰前后各指標(biāo)變化的比較

研究組患者在治療后2 h的RR、HR、PaCO2值均低于治療前（P<0.05），PaO2值高于治療前（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前和治療后第2周末各指標(biāo)變化的比較

兩組治療前RR、HR、PaO2及PaCO2值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者臨床癥狀消失時(shí)間的比較

研究組肺部炎癥消失時(shí)間為（10.7±2.1） d，對(duì)照組為（15.2±3.0） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腦卒中患者入院期間極易發(fā)生肺部感染，因?yàn)榛颊咴谀X血管事件后其活動(dòng)能力減弱，再加上長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致痰液蓄積于氣道，引發(fā)墜積性肺炎、肺不張及阻塞性肺炎[5]。這不僅增加患者的治療難度，更增加醫(yī)療費(fèi)用。而如何在早期清除氣道內(nèi)蓄積痰液，改善患者肺通氣及肺換氣功能，對(duì)其預(yù)后具有極其重大的臨床價(jià)值[6]。為了提高患者血氧飽和度，往往需建立人工氣道，再行氣道吸痰治療[7]。但傳統(tǒng)的吸痰治療，吸痰管只能抽吸主支氣管和氣管內(nèi)的分泌物，而對(duì)于葉段及以下支氣管內(nèi)的痰痂則難以吸出[8]。另外，由于傳統(tǒng)吸痰管進(jìn)入氣管內(nèi)的盲目性及不可視性，極易引起氣道黏膜破損導(dǎo)致感染加重。

總而言之，傳統(tǒng)吸痰雖能在一定程度上改善大氣道內(nèi)分泌物，但遠(yuǎn)端氣道痰液無(wú)法有效被清除導(dǎo)致肺通氣功能改善不甚理想，進(jìn)而延緩炎癥吸收速度[9]。隨著纖維支氣管鏡在臨床上的普及，鑒于其在內(nèi)鏡下的可視性，能夠幫助醫(yī)師直觀地探查呼吸系統(tǒng)內(nèi)部情況，利于診療策略的準(zhǔn)確開(kāi)展。近年來(lái)，利用纖維支氣管鏡下吸痰成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。故筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在探究?jī)煞N吸痰方案在改善肺部感染方面的臨床成效。

本研究結(jié)果表明，行纖維支氣管鏡下吸痰治療后，患者的心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善，且優(yōu)于對(duì)照組。研究組行纖維支氣管鏡下吸痰及局部抗生素給藥治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)吸痰管吸痰治療。由于纖維支氣管鏡通過(guò)調(diào)整進(jìn)鏡角度可直觀地了解遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物情況，并實(shí)施充分抽吸[10]。另外，還能針對(duì)病變部位，給予一定濃度的抗生素行支氣管肺泡灌洗治療。相對(duì)于傳統(tǒng)方案而言，能更加徹底清除氣道內(nèi)痰液，解決葉段氣管內(nèi)阻塞，改善肺通氣，進(jìn)而提高血氧飽和度。為了進(jìn)一步了解致病菌類(lèi)型及耐藥性，通過(guò)纖維支氣管鏡可收集感染病灶分泌物，對(duì)其行細(xì)菌培養(yǎng)，這樣能為敏感抗生素的選擇提供參考[11]。通過(guò)局部給予敏感抗生素，可有效控制肺部感染，并減少抗生素用量，促進(jìn)肺部炎癥吸收，利于病情緩解及康復(fù)。

在應(yīng)用纖維支氣管鏡過(guò)程中，需要注意纖維支氣管鏡常規(guī)操作方案，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。另外，在行肺泡灌洗抗生素時(shí)，抗生素的濃度一定要妥善配制，有文獻(xiàn)指出[12]，高濃度抗生素可能會(huì)誘發(fā)耐藥菌的出現(xiàn)，并刺激氣道黏膜。此外，臨床醫(yī)師要提高自己的業(yè)務(wù)水平，全面了解纖維支氣管鏡禁忌證，其中包括：①患者存在嚴(yán)重心律失?；蚋哐獕?；血小板<20×109/L，氣管套管直徑<7.5 mm。若患者存在上述任何一條禁忌證，應(yīng)杜絕采用纖維支氣管鏡治療。尤其需注意的是，在治療全程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔、快速、準(zhǔn)確，在保證患者安全的前提下，抽吸痰液。

綜上所述，對(duì)于重癥腦卒中伴肺部感染者，采取纖維支氣管鏡下吸痰及給藥治療，能夠提高藥物效果，并促進(jìn)病情預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] Vasudevan VP，Jinnur PK，Verma V，et al.Diffuse interstitial lung infiltrates in a smoker with human immunodeficiency virus infection[J].Lung India，2011，28（3）：201-204.

（收稿日期：2013-11-04 本文編輯：林利利）

總而言之，傳統(tǒng)吸痰雖能在一定程度上改善大氣道內(nèi)分泌物，但遠(yuǎn)端氣道痰液無(wú)法有效被清除導(dǎo)致肺通氣功能改善不甚理想，進(jìn)而延緩炎癥吸收速度[9]。隨著纖維支氣管鏡在臨床上的普及，鑒于其在內(nèi)鏡下的可視性，能夠幫助醫(yī)師直觀地探查呼吸系統(tǒng)內(nèi)部情況，利于診療策略的準(zhǔn)確開(kāi)展。近年來(lái)，利用纖維支氣管鏡下吸痰成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。故筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在探究?jī)煞N吸痰方案在改善肺部感染方面的臨床成效。

本研究結(jié)果表明，行纖維支氣管鏡下吸痰治療后，患者的心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善，且優(yōu)于對(duì)照組。研究組行纖維支氣管鏡下吸痰及局部抗生素給藥治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)吸痰管吸痰治療。由于纖維支氣管鏡通過(guò)調(diào)整進(jìn)鏡角度可直觀地了解遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物情況，并實(shí)施充分抽吸[10]。另外，還能針對(duì)病變部位，給予一定濃度的抗生素行支氣管肺泡灌洗治療。相對(duì)于傳統(tǒng)方案而言，能更加徹底清除氣道內(nèi)痰液，解決葉段氣管內(nèi)阻塞，改善肺通氣，進(jìn)而提高血氧飽和度。為了進(jìn)一步了解致病菌類(lèi)型及耐藥性，通過(guò)纖維支氣管鏡可收集感染病灶分泌物，對(duì)其行細(xì)菌培養(yǎng)，這樣能為敏感抗生素的選擇提供參考[11]。通過(guò)局部給予敏感抗生素，可有效控制肺部感染，并減少抗生素用量，促進(jìn)肺部炎癥吸收，利于病情緩解及康復(fù)。

在應(yīng)用纖維支氣管鏡過(guò)程中，需要注意纖維支氣管鏡常規(guī)操作方案，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。另外，在行肺泡灌洗抗生素時(shí)，抗生素的濃度一定要妥善配制，有文獻(xiàn)指出[12]，高濃度抗生素可能會(huì)誘發(fā)耐藥菌的出現(xiàn)，并刺激氣道黏膜。此外，臨床醫(yī)師要提高自己的業(yè)務(wù)水平，全面了解纖維支氣管鏡禁忌證，其中包括：①患者存在嚴(yán)重心律失?；蚋哐獕海谎“?lt;20×109/L，氣管套管直徑<7.5 mm。若患者存在上述任何一條禁忌證，應(yīng)杜絕采用纖維支氣管鏡治療。尤其需注意的是，在治療全程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔、快速、準(zhǔn)確，在保證患者安全的前提下，抽吸痰液。

綜上所述，對(duì)于重癥腦卒中伴肺部感染者，采取纖維支氣管鏡下吸痰及給藥治療，能夠提高藥物效果，并促進(jìn)病情預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-11-04 本文編輯：林利利）

總而言之，傳統(tǒng)吸痰雖能在一定程度上改善大氣道內(nèi)分泌物，但遠(yuǎn)端氣道痰液無(wú)法有效被清除導(dǎo)致肺通氣功能改善不甚理想，進(jìn)而延緩炎癥吸收速度[9]。隨著纖維支氣管鏡在臨床上的普及，鑒于其在內(nèi)鏡下的可視性，能夠幫助醫(yī)師直觀地探查呼吸系統(tǒng)內(nèi)部情況，利于診療策略的準(zhǔn)確開(kāi)展。近年來(lái)，利用纖維支氣管鏡下吸痰成為國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。故筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在探究?jī)煞N吸痰方案在改善肺部感染方面的臨床成效。

本研究結(jié)果表明，行纖維支氣管鏡下吸痰治療后，患者的心率及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均有所改善，且優(yōu)于對(duì)照組。研究組行纖維支氣管鏡下吸痰及局部抗生素給藥治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)吸痰管吸痰治療。由于纖維支氣管鏡通過(guò)調(diào)整進(jìn)鏡角度可直觀地了解遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物情況，并實(shí)施充分抽吸[10]。另外，還能針對(duì)病變部位，給予一定濃度的抗生素行支氣管肺泡灌洗治療。相對(duì)于傳統(tǒng)方案而言，能更加徹底清除氣道內(nèi)痰液，解決葉段氣管內(nèi)阻塞，改善肺通氣，進(jìn)而提高血氧飽和度。為了進(jìn)一步了解致病菌類(lèi)型及耐藥性，通過(guò)纖維支氣管鏡可收集感染病灶分泌物，對(duì)其行細(xì)菌培養(yǎng)，這樣能為敏感抗生素的選擇提供參考[11]。通過(guò)局部給予敏感抗生素，可有效控制肺部感染，并減少抗生素用量，促進(jìn)肺部炎癥吸收，利于病情緩解及康復(fù)。

在應(yīng)用纖維支氣管鏡過(guò)程中，需要注意纖維支氣管鏡常規(guī)操作方案，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，避免交叉感染。另外，在行肺泡灌洗抗生素時(shí)，抗生素的濃度一定要妥善配制，有文獻(xiàn)指出[12]，高濃度抗生素可能會(huì)誘發(fā)耐藥菌的出現(xiàn)，并刺激氣道黏膜。此外，臨床醫(yī)師要提高自己的業(yè)務(wù)水平，全面了解纖維支氣管鏡禁忌證，其中包括：①患者存在嚴(yán)重心律失?；蚋哐獕?；血小板<20×109/L，氣管套管直徑<7.5 mm。若患者存在上述任何一條禁忌證，應(yīng)杜絕采用纖維支氣管鏡治療。尤其需注意的是，在治療全程中應(yīng)注意動(dòng)作輕柔、快速、準(zhǔn)確，在保證患者安全的前提下，抽吸痰液。

綜上所述，對(duì)于重癥腦卒中伴肺部感染者，采取纖維支氣管鏡下吸痰及給藥治療，能夠提高藥物效果，并促進(jìn)病情預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2013-11-04 本文編輯：林利利）