郭芳，米衛(wèi)東，潘偉，張永強(qiáng)，公茂偉

每搏量變異(SVV)、動(dòng)脈脈壓變異(PPV)是一組能夠準(zhǔn)確反映機(jī)械通氣下機(jī)體容量狀態(tài)的動(dòng)態(tài)性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)[1-3]，但其數(shù)值及判斷閾值易受到導(dǎo)致胸內(nèi)壓變化的因素如潮氣量等的影響。呼氣末正壓(PEEP)通氣是臨床常用的通氣方式之一，不同的PEEP值使胸內(nèi)壓產(chǎn)生不同的變化。本研究旨在觀察全麻左側(cè)臥位下，不同水平PEEP對(duì)動(dòng)態(tài)性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SVV和PPV以及其他循環(huán)參數(shù)的影響，為合理地應(yīng)用這些監(jiān)測(cè)參數(shù)指導(dǎo)容量治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年3月－2013年8月在解放軍總醫(yī)院擇期行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者20例，其中男16例，女4例，年齡47.8±10.0(30～60)歲，體重指數(shù)(BMI)26.2±2.1(20～30)kg/m2，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，各實(shí)驗(yàn)室檢查無顯著異常。除外肺部疾病、心律失常、高血壓控制不佳、心功能異?；颊撸庑g(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉和(或)手術(shù)并發(fā)癥及大出血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，入室后開通靜脈通路，連接PHILIPS IntelliVue MP50監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)及脈搏血氧飽和度(SpO2)?；颊呔徐o脈快速誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管術(shù)，誘導(dǎo)用藥：地塞米松10mg、咪唑安定0.02～0.03mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2mg/kg。男女分別選用內(nèi)徑(ID)為7.5、7.0mm的氣管導(dǎo)管。插管成功后連接DatexOhmeda 7100型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，手術(shù)過程中調(diào)整呼吸參數(shù)維持EtCO234～40mmHg。氧流量設(shè)定為2L/min。麻醉維持：吸入1%七氟醚，靜脈持續(xù)泵注1%丙泊酚2～4mg/(kg·h)、40μg/ml瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)。

1.3 試驗(yàn)步驟 麻醉誘導(dǎo)完畢后行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。FloTrac傳感器置于心臟水平(平臥位時(shí)平腋中線，側(cè)臥位時(shí)平正中線)，同時(shí)連接PHILIPS IntelliVue MP50監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓(ABP)及PPV。在患者體位為左側(cè)臥位，手術(shù)假體安裝完畢后縫合過程中、麻醉復(fù)蘇之前且血流動(dòng)力學(xué)及容量狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，記錄使用PEEP前(P0)以及PEEP設(shè)置為4cmH2O(P4)、6cmH2O(P6)、8cmH2O(P8)、10cmH2O(P10)、12cmH2O(P12)、14cmH2O(P14)時(shí)各參數(shù)數(shù)值，觀察時(shí)PEEP值由低到高遞增。為保證結(jié)果的穩(wěn)定性和可比性，每個(gè)PEEP水平通氣5min后，進(jìn)行各指標(biāo)記錄。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 依次測(cè)量并記錄P0、P4、P6、P8、P10、P12、P14時(shí)SVV、PPV、心指數(shù)(CI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰壓(Pmax)、平均氣道壓(Pmean)等參數(shù)的變化。SVV、CI的監(jiān)測(cè)采用基于動(dòng)脈壓力波形分析監(jiān)測(cè)心排出量(APCO)的FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(FloTracTM傳感器和VigileoTM監(jiān)測(cè)儀，Edwards' Life-Science)，PPV、MAP和HR的監(jiān)測(cè)采用PHILIPS IntelliVue MP50監(jiān)護(hù)儀。Pmax、Pmean的監(jiān)測(cè)采用DatexOhmeda7100型麻醉機(jī)。在潮氣量為8ml/kg時(shí)，SVV和PPV診斷機(jī)體容量不足的閾值分別為10.5、13.0[4-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示。P0、P4、P6、P8、P10、P12、P14組間比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。SVV、PPV與PEEP的相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PEEP值與各參數(shù)變化的關(guān)系 與不使用PEEP(P0水平)相比，隨著PEEP值的增高，SVV、PPV均逐漸增加(P<0.01)，CI逐漸下降(P<0.01)，而MAP、HR無明顯變化(P>0.05，表1)。

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)分析顯示，PEEP與SVV呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.507，P<0.01，回歸方程為ySVV=5.733+0.296xPEEP；PEEP與PPV呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=0.359，P<0.01，回歸方程為yPPV=5.736+0.173xPEEP；PEEP與CI呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r=－0.108，P<0.05，回歸方程為yCI=3.092－0.02xPEEP。

表1 不同PEEP值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及肺機(jī)械參數(shù)的影響(x±s，n=20)Tab. 1Effects of different PEEP levels on hemodynamic and lung mechanical parameters (x±s, n=20)

3 討 論

適量PEEP的應(yīng)用可以提高患者的氧合指數(shù)，保護(hù)肺功能[6-7]。雖然對(duì)術(shù)前肺功能正常的患者能否從預(yù)防性應(yīng)用低PEEP中獲益目前尚未達(dá)成一致意見[8]，但PEEP在圍術(shù)期的應(yīng)用已越來越廣泛。俞建峰等[9]研究認(rèn)為高PEEP可能會(huì)對(duì)平臥位危重患者血流動(dòng)力學(xué)及SVV、PPV產(chǎn)生影響。側(cè)臥位手術(shù)時(shí)體位在一定程度上限制了胸廓的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，肺順應(yīng)性下降，同時(shí)重力作用引起肺內(nèi)血流再分布，心臟一定程度受壓，推測(cè)其可能會(huì)影響SVV、PPV對(duì)PEEP的反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，在心肺功能正常的患者全麻左側(cè)臥位手術(shù)中應(yīng)用PEEP可引起SVV、PPV增加，且SVV、PPV與PEEP呈正相關(guān)。

在本研究中，與不使用PEEP時(shí)相比，隨著PEEP水平的升高，SVV、PPV有逐漸增大的趨勢(shì)。全麻術(shù)中，在正壓通氣的吸氣相，胸腔內(nèi)壓力升高，肺毛細(xì)血管內(nèi)更多的血液進(jìn)入左心室，導(dǎo)致左心室回心血量增多(左心室前負(fù)荷增加)，每搏輸出量(SV)增加；加之胸腔內(nèi)壓力傳導(dǎo)至肺毛細(xì)血管致肺血管阻力增高(右心室后負(fù)荷增加)，壓力傳導(dǎo)至腔靜脈致回流血量減少(右心室前負(fù)荷降低)，最終肺靜脈系統(tǒng)血量減少；在呼氣相，胸腔內(nèi)壓力降低，加之吸氣相時(shí)肺靜脈系統(tǒng)血量的減少未完全代償，左心室前負(fù)荷降低，最終導(dǎo)致延遲性呼氣相左心室舒張末血量減少，SV降低。SVV反映了機(jī)械正壓通氣時(shí)一個(gè)呼吸周期內(nèi)SV的變異，即SVV=(SVmax－SVmin)/SVmean。理論上隨著PEEP水平的增高，胸腔內(nèi)壓增高，影響腔靜脈回流，吸氣相引起的肺靜脈系統(tǒng)血量減少不能完全得到補(bǔ)償，導(dǎo)致整個(gè)正壓通氣過程中SV降低[10-11]，SVmean=(SVmax+SVmin)/2，SVmean降低，故SVV升高。本研究中隨著PEEP水平升高，SVV顯著升高，因此可能會(huì)在機(jī)體容量充足時(shí)造成容量不足的假象。脈壓(PP)=k×SV/動(dòng)脈順應(yīng)性，PPV=(PPmax－PPmin)/PPmean，即PPV與SVV具有良好的相關(guān)性[12]，這與本研究結(jié)果一致。在HR穩(wěn)定的情況下，CI=SV×HR/體表面積[13]，隨著PEEP水平增加，整個(gè)正壓通氣過程SV降低，故CI降低。這與本研究觀察到的結(jié)果基本一致，CI與PEEP呈低度負(fù)相關(guān)(r=－0.108)。

本研究中CI隨著PEEP的升高而降低，但在應(yīng)用低、中水平PEEP時(shí)CI下降幅度小且維持在正常范圍內(nèi)。PEEP水平增高時(shí)，MAP、HR的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心肺功能正常的患者在左側(cè)臥位手術(shù)中應(yīng)用低、中水平PEEP對(duì)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，但PEEP水平越高，其潛在的血流動(dòng)力學(xué)影響越大，與曾瓊等[12]在心肺功能正常的患者平臥位時(shí)所得到的結(jié)果基本一致。

當(dāng)前研究認(rèn)為低水平(≤5cmH2O)PEEP有一定程度的擴(kuò)張氣道、預(yù)防肺泡陷閉的作用[14]；而最佳PEEP一般在中等水平(6～15cmH2O)PEEP范圍內(nèi)，可改善機(jī)體氧合及肺的順應(yīng)性[8]；高水平(>15cmH2O)PEEP則顯著影響循環(huán)功能，且增加機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的機(jī)會(huì)。在本研究中可以觀察到隨著PEEP水平的升高，Pmax與Pmean均逐漸上升，Pmax反映了胸內(nèi)壓對(duì)肺功能的影響程度，因此使用高水平的PEEP有造成肺過度擴(kuò)張和氣壓傷的潛在危險(xiǎn)；Pmean反映了機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體循環(huán)的影響，Pmean逐漸增高表明PEEP對(duì)循環(huán)的抑制逐漸加重[15]，因此對(duì)于心肺功能正常的患者，術(shù)中實(shí)施PEEP時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，合理設(shè)置PEEP值，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

本研究選擇在全麻全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝完畢縫合過程中、麻醉復(fù)蘇之前加用PEEP進(jìn)行試驗(yàn)，此時(shí)患者側(cè)臥位體位固定，無肢體活動(dòng)，且在較長(zhǎng)的時(shí)間段手術(shù)刺激平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)及容量狀態(tài)平穩(wěn)，即比較P0、P4、P6、P8、P10、P12、P14各組數(shù)據(jù)時(shí)排除了手術(shù)、容量狀態(tài)等因素的干擾。本研究在改變PEEP水平通氣5min后再進(jìn)行各指標(biāo)的記錄，保證了結(jié)果的穩(wěn)定性和可比性。但本組樣本例數(shù)僅為20例，相對(duì)偏少，且并未得到心肺功能正?；颊咴趪g(shù)期應(yīng)用PEEP的具體安全范圍，尚需采用更大樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，在心肺功能正常的患者全麻左側(cè)臥位手術(shù)中應(yīng)用PEEP可導(dǎo)致SVV、PPV增加，且SVV、PPV與PEEP呈正相關(guān)關(guān)系，這可能會(huì)造成對(duì)機(jī)體容量狀態(tài)的誤判。

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