朱寶華朱晗煒陳慧平楊文濤吳小華黃新

1.揚州大學泰州市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇泰州225500；2.遼寧醫(yī)學院，遼寧錦州121000；3.復旦大學腫瘤醫(yī)院，上海200032

子宮頸腺癌的臨床與病理形態(tài)學分析

朱寶華1朱晗煒2陳慧平1楊文濤3吳小華3黃新1

1.揚州大學泰州市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇泰州225500；2.遼寧醫(yī)學院，遼寧錦州121000；3.復旦大學腫瘤醫(yī)院，上海200032

目的探討子宮頸腺癌的臨床與病理形態(tài)學特征。方法對我院2002—2013年間收診的14例的臨床與病理資料進行回顧性研究分析，并復習文獻，就其臨床特點、病理形態(tài)學特征、免疫及組織化學表型進行探討。結果臨床常表現(xiàn)為粘液性白帶增多或不規(guī)則少量出血，宮頸肥大或糜爛，可無明顯癥狀。組織形態(tài)上，常常是高分化的腺體伴有粘液分泌，粘液可滲入到間質。CEA高表達，愛先藍與PAS染色陽性。結論子宮頸腺癌，診斷較困難，粘液水樣白帶增多需警惕，雨滴樣腺體及CEA高表達，愛先藍與PAS染色陽性，對高分化腺癌（微偏離正腺癌）病理診斷，很有價值。

子宮頸；腺癌；臨床與病理形態(tài)學

子宮原發(fā)性腺癌占子宮頸惡性腫瘤的5%～15%，近年來似有上升趨勢，是否與長期服用雌激素藥物或使用含有雌激素保健品有關，仍有異議；其他因素包括肥胖、性生活狀況、初次性生活年齡、吸煙、皰疹病毒或HPV感染等，但都未得到令人信服的證據(jù)[1-2]。本文就其臨床與病理形態(tài)學特點進行回顧性研究與分析。

1 資料與方法

收集我院2002年1月—2013年12月收診的14例病例及復習文獻進行回顧性研究與分析。標本采用4%甲醛液固定，石蠟包埋切片，常規(guī)HE染色，免疫及組織化學標記。采用要SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，率的比較用Pearson χ2檢驗，頻數(shù)比較用秩和檢驗，檢驗水準χ2=0.05，P＜0.05差異為有顯著性。

2 結果與分析

14例中，患者年齡最小30歲，最大者79歲，平均年齡55歲，以中青年發(fā)病占優(yōu)勢，P＜0.05（表1）。其中一例因子宮頸鱗形細胞癌手術而發(fā)現(xiàn)頸管內口的腺癌。臨床首發(fā)癥狀主要為水樣粘液性白帶增多，或白帶帶血，少數(shù)不規(guī)則陰道出血或接觸性出血，但有的可無明顯癥狀，我們其中有一例體檢時及隨訪中因血CEA持續(xù)性高而作全身篩查時，無意中的子宮頸多點活檢，病理發(fā)現(xiàn)為粘液性腺癌。

表1 年齡分布與病例數(shù)

婦科檢查：病變多位于子宮頸鱗柱交界及以內，不易發(fā)現(xiàn)，病灶表現(xiàn)形式多樣，可呈糜爛樣、潰瘍型、微隆起合并潰瘍、花菜樣、息肉樣或結節(jié)樣生長，有時彌漫性增大形成桶形，質感可略硬，少數(shù)宮頸光滑無明顯改變。早期腺癌更不易發(fā)現(xiàn)或引起臨床警覺。

巨體形態(tài)：多為內生性生長，宮頸可增大，宮管擴張成桶形。表面光滑或呈不同程度的糜爛或潰瘍，質地僵硬；部分外生性生長呈花菜狀或息肉狀。

病理形態(tài)學，高分化的腺體結構，可伴有粘液分泌，部分粘液可滲入間質，粘液湖中可見印戒細胞。典型的宮頸腺癌，具有腺癌的共同特征，并保持宮頸腺體呈管狀分枝結構的特點，腺體呈散在分布，小而密集，或雨滴樣，少數(shù)可囊性擴張，并有多少不等的間質相隔；可有乳頭狀生長，或實性片狀生長，以及篩孔樣結構；也有腺體呈條帶狀、羽毛狀、菊形團樣特征性改變；可見從正常腺體到腺癌間的過渡形態(tài),以及癌性腺體與正常腺體相互穿插及共生的情形。

免疫組織化學染色：腫瘤細胞癌胚抗原（CEA）過表達，Ki-67增殖指數(shù)中等以上，雌孕激素受體（ER、PR）不表達，波形蛋白（Vim)不表達,CA125不表達。

3 討論

子宮頸腺癌被定義為有腺體分化的癌[3]，臨床表現(xiàn)少數(shù)以水樣粘液性白帶增多或少量血性水樣白帶外，多無特異性表現(xiàn)，外生性及潰瘍型可有接觸性出血。體格檢查：宮頸可見糜爛面或淺潰瘍，或無明顯病變，外生型可見質硬的微隆起，或花菜樣或息肉樣生長。當浸潤性生長的范圍較大時，頸管可因部分擴張而呈桶形。溥層液基細胞學（TCT）的檢出率極低,遠不如子宮頸鱗型細胞癌高。浸潤性腺癌其血CEA可升高。從發(fā)病年齡上看，以更年期及其以前為多見（表1），與此時激素常發(fā)生紊亂有關，提示本病發(fā)病似乎與激素有關。血清CA125、C-erbB-2過表達為預后不良因素，而P21過表達提示預后向好。

組織形態(tài)學上的特征并不固定，但最常見的是由緊密聚集的腺腔構成，伴有篩狀結構，局部可實變，乳頭狀結構大多數(shù)是突起的乳頭隨機凸入腺腔?？梢娋招螆F或羽毛狀（柵欄樣）排列。粘液細胞中粘液可滲入到間質中。根據(jù)組織起源及腫瘤形態(tài)學參照WHO（2003）分類及分型如下（表2），此分類從組織起源上去更好地描述腫瘤的組織形態(tài)學，且有利于婦科醫(yī)師的接受。表3綜合我國的傳統(tǒng)分類分型。現(xiàn)多采用WHO分型標準。

典型的宮頸腺癌是具有腺癌的共同特征，并保持宮頸腺體結構呈管狀分支結構的特點，腺體呈散在分布，并有多少不等的間質相隔，腺體常伴有粘液分泌，可見從正常腺體到腺癌間的過渡形態(tài)。但根據(jù)分型不同，各類型臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)學特點亦有所不同。普通型腺癌（非特指）由伴有粘液分泌的高分化的腺體組成，粘液常滲入間質，免疫組織化學染色：愛先藍與PAS染色陽性，表達角蛋白（CK）、上皮膜抗原（CEA），癌胚抗原（CEA）不表達波形蛋白（VIM），P16陽性，說明其與HPV感染相關。粘液性腺癌是最常見的類型，臨床上以大量的希粘液白帶為特征，量大到有時要用紙巾；宮頸增大，但表面常光滑；手術標本切開可見微小孔走向宮頸深層；鏡下腺體大小不一，疏密不等，異型不大，小腺體可見末端成角改變，排成雨滴狀；上皮增生可向腺腔內突起形成乳頭狀或橋接樣；粘液細胞分泌的粘液常滲入間質；核分裂象少，無壞死。頸管型伴有篩狀結構，但沒有肌上皮細胞，可與腺樣囊性癌鑒別,可見菊形團及羽毛狀（柵欄樣）結構。腸型類似于結腸腺癌，其中常見的杯狀細胞，也是最具特征性的病變；印戒細胞型除印戒細胞外伴有較多的細胞內處粘液。絨毛管狀型類似于結腸的絨毛管狀腺瘤，細胞內含有粘液，若細胞內無粘液應歸入苗勒氏管源性的子宮內膜樣亞型。微小偏離型（微偏離正腺癌）多數(shù)腺體與正常腺體難以區(qū)別，僅憑細胞形態(tài)和病變結構幾乎不能做出診斷，間質反應無或輕微，可靠的診斷是腺體雜亂無張排列，累及血管或神經(jīng)；當腺體深度超過正常深度，一般深度≥8mm，腺體成角，或雨滴樣改變，腫瘤中心部有大血管出現(xiàn)，且臨床伴有大量水樣粘液或不規(guī)則陰道出血時的年輕人，應高度警惕；細胞核分裂像罕見，免疫組織化學雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CA125、5-羥色氨不表達，較穩(wěn)定地表達CEA，我們注意到其表達于基底緣，而異型增生則表達于細胞腔緣，Ki67指數(shù)中到高度升高，有別于一般性異型增生；但CEA不表達時不能排除診斷，腫瘤發(fā)生部位往往較深，故TCT基本正常；此型雖然分化高，但就診時多數(shù)已有擴散或轉移，預后往往不佳，對放、化療不敏感。

表2 子宮頸腺癌的組織學起源與分類

表3 子宮頸腺癌的組織學起源與分類

子宮內膜樣腺癌，具有子宮內膜癌的特點，但不表達ER、PR、VIM（波形蛋白），表達CEA,而子宮內膜癌表達ER、PR、VIM，較少表達CEA，且僅表達于腔面；漿液性腺癌，極罕見，需先排除與腹腔、卵巢、輸卵管、子宮內膜發(fā)生的漿液性癌浸潤或轉移后，再做原發(fā)性診斷，預后較差[4]；絨毛管狀亞型類似于結腸的絨毛管狀腺瘤，但細胞內無粘液，病變可能與口服避孕藥有關，預后較好，子宮根治術有時受到質疑，常主張錐切或單純子宮切除。透明細胞型，多由釘突樣細胞及透明細胞構成。

子宮頸原位腺癌，理論上是正常部位的腺體被癌性腺體所取代，且界限分明是其特征，但實際工作中困難還是不小的，除腺體輕度異型改變外，根據(jù)我們經(jīng)驗，以下特征有助于診斷：細胞呈深染密集狀積聚，柱狀細胞條帶伴有密集、朝向基底膜的細胞核和透明、泡沫樣或空泡狀細胞漿；細胞垂直于長軸向周圍排列，以至于細胞核各小束胞漿放射狀突向外面呈羽毛狀；可見菊形團。細胞核密集，常常有變形，染色質顆粒深染，輕到中等粗糙。核仁多不明顯。近一半可見核分裂像。溥層涂片中（TCT）見到細胞極度密集和羽毛狀結構特別明顯時，這種特征性改變可以診斷[5-6]，但檢出率較低，菊形團更不宜看到。但是，臨床和病理醫(yī)師，并不能從細胞學上除外浸潤，同時中華醫(yī)學會的操作規(guī)范中細胞學僅是診斷疾病的重要參考依據(jù)[7]，因此，尤其年輕者，我們認為，有必要進行錐形切除活檢，這也是原位癌的首選治療方式。

4 結語

子宮頸腺癌，發(fā)病率呈上升趨勢，臨床表現(xiàn)不典型，需認真詢問病史，仔細檢查。TCT檢出率低，活檢組織學診斷不能放過一點可疑之處，尤其是高危人群。治療以手術為主，可選擇術前放療，或術后放療及化療。其預后受多種因素影響，各有差異。

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R737.3

A

1672-5654（2014）11（a）-0169-02

2014-08-07）

朱寶華（1959-），男，江蘇泰州市人，大學本科，副主任醫(yī)師，主要從事腫瘤病理診斷工作。