李麗瓊 郭冬梅 李靜

廈門大學附屬中山醫(yī)院普外兒外病區(qū)，福建廈門361004

經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN患者沖管頻率的研究

李麗瓊 郭冬梅 李靜

廈門大學附屬中山醫(yī)院普外兒外病區(qū)，福建廈門361004

目的探討沖管頻率對經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液患者堵管發(fā)生率的影響。方法選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入外周穿刺中心靜脈置管、首次使用且持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液時間超過10 d的患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組，設定各組輸注腸外營養(yǎng)液時的沖管頻率：Q4h、Q6h、Q8h，對比分析堵管發(fā)生率。結(jié)果A、B、C組堵管發(fā)生率分別為3.57%（2/56）、8.93%（5/56）、5.36%（3/56），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論選擇沖管頻率Q8h即能達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果，既可保證持續(xù)輸注腸外營養(yǎng)液外周穿刺中心靜脈置管的通暢、延長管道的使用時間，又節(jié)省資源，創(chuàng)造效益。

PICC；TPN；堵管；沖管頻率

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters, PICCs）起源于上世紀90年代的美國[1]，具有操作簡便、維護方便、留置時間長、使用安全等特點，目前已廣泛應用于臨床[2]，長期輸注全腸外營養(yǎng)液（total parenteral nutrition,TPN）屬于PICC使用適應癥之一[3]。但因并發(fā)癥的發(fā)生影響治療進程、迫使治療中斷的案例不乏其數(shù)。其中，堵管發(fā)生率為21.3%[4-5]，已經(jīng)成為繼導管相關性血行感染后，又一影響導管使用的主因[6]。近年來，PICC的相關研究始終是臨床護理的熱點，但針對經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN患者沖管頻率的報道甚少，部分文獻僅提到輸注期間建議Q4 h[7-8]或Q8h[9]進行沖管，缺乏科學、權威的統(tǒng)一規(guī)范。為探討經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN期間合理的沖管頻率，規(guī)范臨床操作，尋找導管維護最佳平衡點，選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入PICC、首次使用且持續(xù)輸注TPN時間超過10天的患者作為研究對象，設計本研究，對比分析堵管發(fā)生率?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)廈門大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審核通過研究計劃。選擇168例2011年9月—2013年9月期間植入PICC、首次使用且持續(xù)輸注TPN時間超過10天的患者作為研究對象，其中男98例，女70例；年齡19～64周歲，平均年齡47周歲；Crohn病8例，消化道瘺12例，腹部損傷8例，胃癌63例，大腸癌77例。置管操作均由IV TEAM成員PICC專科護士按常規(guī)方法[10]執(zhí)行，144例使用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜PICC，24例使用BD公司生產(chǎn)的5Fr單腔前端開口PICC；貴要靜脈置管136例，肘正中靜脈置管26例，頭靜脈置管6例。置管后經(jīng)X線攝片確認導管尖端位于上腔靜脈內(nèi)165例，鎖骨下靜脈3例。置管深度43～55 cm?；颊邌瓮啡蛰斪B透壓超過900mOsm/L TPN 2000 mL以上。導管植入前均已完善實驗室檢查、影像學檢查。置管后常規(guī)宣教及維護[10]。排除因除堵管外的并發(fā)癥發(fā)生、拒絕繼續(xù)治療、各種意外事件導致拔管的病例。簽署《知情同意書》，按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組，參考國內(nèi)外文獻[7，8，9，11，12]記錄后設定各組輸注TPN時的沖管頻率為：Q4h、Q6h、Q8h。三組患者在性別、年齡、疾病類型、置管方法、導管類型、植入部位、導管尖端位置、導管長度、日輸注TPN總量、置管前APTT、PT、FBG及D-二聚體檢驗值（＜200μg/L）、導管維護方法比較上差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1 置管前三組患者凝血指標的對比

1.2 方法

1.2.1 沖管方法符合美國靜脈輸液護理協(xié)會（INS）要求[13]：用物0.9%氯化鈉注射液10 mL，一次性注射器10 mL。輸注TPN前、后，各組沖管頻率相應時間點均沖管。沖管手法：脈沖式，使液體在導管內(nèi)形成小漩渦，沖凈管壁內(nèi)黏附的、沉積的藥液[14]。

1.2.2 評價方法導管堵塞判斷標準：排除壓迫、折彎等機械性堵管因素后①部分堵塞：能夠輸入液體，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能輸入液體，也不能抽出回血[15]。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組PICC堵管情況，見表2。其中，三組堵管總數(shù)10例，總堵管率5.952%（10/168）。由于樣本量過小，本研究暫不比較出現(xiàn)堵管時間的組間差異。三組PICC堵管率，見表3。三組PICC堵管率比較，見表4。

表2 三組PICC堵管情況

表3 三組PICC堵管率

表4 三組PICC堵管率比較

3 討論

3.1 預防PICC堵管的重要性

PICC提供了一條無痛、安全的靜脈輸液通路[16,17,18]，多應用于腫瘤化療、長期靜脈營養(yǎng)支持、外周穿刺血管條件不佳、年老的患者[3]，其實用價值已經(jīng)得到臨床認可。在使用PICC的人群里，大部分需長期滴注高濃度、高刺激性藥液，這些藥液若經(jīng)普通外周靜脈穿刺通路輸注，外周血管容易因血管直徑小、血液流速慢、藥液難以在短時間內(nèi)稀釋而造成不可逆性損傷，最終影響治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸。在權衡中心靜脈置管（CVC）的感染發(fā)生率、植入式輸液港（IV PORT）的性價比之后，PICC成為相應人群首選的靜脈輸液工具。接受經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN的患者，無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)素滿足自身需求[19]，PICC能否正常使用與患者的生命息息相關。而TPN中的脂肪乳制劑易在導管內(nèi)沉淀引起管腔狹窄、阻塞，導致堵管的發(fā)生率比輸注其他任何藥液都高[20，21]。因此，加強經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN的患者預防堵管的護理十分重要。

3.2 預防PICC堵管的措施

考慮到PICC導管堵塞與導管本身的特性[22]、患者自身疾病對體質(zhì)的影響[23]、置管時管道對血管內(nèi)膜的損傷[22，24]、置管靜脈的選擇[22，25]、沖封管技巧[22，25]、所輸注液體的類型[22]、護理方式[22,26]等有關。除對各研究組實施不同的沖管頻率外，所有研究對象均接受統(tǒng)一的預防堵管措施。包括：①滴注TPN前、后脈沖式?jīng)_管；②單通路輸注，避免同時經(jīng)同一通路輸入其他藥液，維持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性；③常規(guī)置管后、導管使用期間、使用間歇期維護；④宣教：避免使用置管側(cè)肢體支撐起床、用力活動；避免睡眠期間置管側(cè)肢體受壓等。

3.3 經(jīng)PICC輸注TPN期間的最佳沖管頻率：Q8h

表4中三組PICC堵管率比較，均為P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，選擇沖管頻率Q8h即能達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果。在經(jīng)濟的高速發(fā)展、民眾生活水平不斷提高的今天，“優(yōu)質(zhì)護理”、“人文護理”落實于臨床，對一線醫(yī)療服務質(zhì)量提出更高的要求。Q8h的沖管頻率與三班交接的排班制度相契合，將此操作納入每班常規(guī)工作流程，可有效減少因頻率密集或交接班模糊造成的漏執(zhí)行、重復執(zhí)行，從而有效杜絕堵管隱患。對患者及家屬而言，人性化的Q8h頻率為身心康復爭取到更多不被打擾的靜養(yǎng)時間。對護理人員而言，以Q8h的沖管頻率代替Q4 h或Q6 h，工作量減少，有利于“將護士還給病人”，陪伴、宣教的時間延長，投訴、糾紛減少，服務滿意度相應提高，得到一個多贏的結(jié)果。

從經(jīng)濟角度分析，Q8h的沖管頻率所消耗的物資絕對值比Q4h、Q6h少。以本研究中患者消耗的物資材料為例：若經(jīng)PICC持續(xù)24 h輸注TPN，每次沖管成本約20.00，理論上每位A組患者每天的沖管費用是C組的2倍，而B組是C組的1.3倍，研究群體輸注時間至少10 d，單純階段性治療總結(jié)余11200.00～33600.00。當然，臨床護理人員在實際操作過程中遵循資源整合、優(yōu)化搭配的原則降低了醫(yī)療成本，但仍不可否認因采取合適的沖管頻率所帶來的可觀經(jīng)濟效益。費用結(jié)余的直觀效應是減輕患者經(jīng)濟負擔、緩解患者心理壓力，另外，結(jié)余物資還可以提供給更多有需要的患者，為節(jié)約型社會作出貢獻。

3.4 從堵管率看發(fā)展

研究中，三組堵管總數(shù)10例，總堵管率5.952%，遠遠低于國內(nèi)文獻報道的21.3%，與臺灣地區(qū)2.8%～6.7%[27]比較，相差不大。而患者均處于持續(xù)輸注TPN狀態(tài)，因此，得出的數(shù)據(jù)更保守。這說明我國PICC堵管率接近國際領先水平[28]，在起點低、起步晚的基礎上完成飛躍式的發(fā)展。這與近年來重視靜脈治療護理，推行IV TEAM專業(yè)化、規(guī)范化培訓，制定SOP，及時更新相關知識結(jié)構(gòu)，加強海峽兩岸及國際交流密不可分。

綜上所述，針對經(jīng)PICC持續(xù)輸注TPN的患者，選擇沖管頻率Q8h可達到Q6h、Q4h預防藥物性堵管的效果。護理人員應認識預防PICC堵管重要性，掌握正確導管維護技術，最大程度發(fā)揮導管使用價值，節(jié)約資源，創(chuàng)造經(jīng)濟效益以及社會效益。

[1]江文霞，劉晶.非開放末端PICC輸液線的成功應用[英].國外醫(yī)學·護理學分冊，1996,15（1）:26.

[2]Patient-Reported Usefulness of Peripherally inserted Central Venous Catheters in Terminally III Cancer Patients[J].Journal of Pain and Symptom Management 0885-3924,2010,40(1):60-66.

[3]陳香鳳.神經(jīng)外科患者深靜脈置管留置時間的原因及對策[J].中國臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2006，2（2）：59－60.

[4]盧瓊芳，譚惠連.PICC置管導管堵塞預防及護理的研究進展[J].護理實踐與研究，2009,6（11）：95-97.

[5]趙林芳，沈春苗，朱春芳.更換連接器解決分體PICC導管堵管的經(jīng)驗[J].中華護理雜志，2007,42（9）：864.

[6]羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管堵管物的實驗室觀察[J].中華護理雜志，2007,42（6）：549-550.

[7]雷育青.PICC堵管的護理對策探究[J]現(xiàn)代護理，2013（2）:152-153.

[8]許惠芬，吳娟.預防PICC藥物性堵管的效果觀察[J].護理學報，2011,18（11B）：37-38.

[9]謝曉玲.PICC置管在肝癌患者中的臨床應用及護理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2012,21（2）：144-145.

[10]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:97-103.

[11]Thibodeau S,Riley J,Rouse KB.Effectiveness of a New Flushing and Maintenance Policy Using Peripherally Inserted Central Catheters for Adults[J].Journal of Infusion Nursing,2007,30(5):287-292.

[12]Hertzog DR,Waybill PN.Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters[J].Journal of Infusion Nursing,2008,31(3):159-163.

[13]郭麗娟，王麗，任少林.預防PICC置管并發(fā)癥的護理方法[J].實用護理雜志，2003,19（7）：5-6.

[14]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].Infus Nurs,2006,29(1 Suppl):S1-92.PMID:16429002.

[15]韋秀紅，高業(yè)蘭.中心靜脈置管行TPN治療危重患者的護理[J].實用全科醫(yī)學，2005,3（1）：60.

[16]Intravenous Nursing Society(INS).Position paper:peripherally inserted central catheter[J].Intrarenous Nurse,1997,20(4):172.

[17]Chu SY,Wu CH,Wu JL,et al.The use of Peripherally Inserted Central Catheter in adult with acute leukemia[J].Chin J Radiol,2004,29:61-66.

[18]Walshe LJ,Malak SF,Eagan J,et al.Complication rates among cancer patients with Peripherally Inserted Central Catheters[J].Clin Oncol, 2002,20(15):3276-3281.

[19]李樂之，路潛.外科護理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：39-43.

[20]孟春英.外周中心靜脈置管的護理[J].實用護理雜志，2002，19（2）：46－47.

[21]胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策[J].護理進修雜志，2007,22（6）：554-555.

[22]陳麗萍，崔其亮，林冰清，等.新生兒外周穿刺中心靜脈導管的堵管原因及護理[J].中華護理雜志，2003,38（10）：781.

[23]王惠杰，張湘茹.惡性腫瘤與血栓性疾病[J].癌癥進展雜志，2006,4（1）：39-46.

[24]Svoboda P,Barton R P.Recombinanturokinase is safe and effective in restoring patency to occluded central venous access devices amultiplecenter,international trial[J].Crit Care Med,2004,32（10）：1990-1996.

[25]周劼.腫瘤患者PICC堵管原因分析及防治措施[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2010,5（2）：186-187.

[26]吳紅娟，陳雪峰，張美英，等.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關因素分析[J].中華護理雜志，2008,43（2）：134-135.

[27]Leung TK,Lee CM,Tai CJ,et al.A Retrospective Study on the Long-term Placement of Peripherally Inserted Central Catheter and the Importance of Nursing Care and Education[J].Cancer Nursing,2011,34(1):25-30.

[28]Bourgeois FC,Lamagna P,Chiang VW.Peripherally Inserted Central Catheters[J].Lippincott Wiliams&Wilkins,2011,27(6):556-564.

R472.9

A

1672-5654（2014）11（a）-0099-03

2014-08-17）

廈門市科學技術局資助科研立項課題（基金編號：3502Z2012 4056）。

李靜（1983-），女，廣西省梧州市人，本科，主管護師，主要從事臨床護理工作。

李麗瓊（1971-），女，福建省廈門市人，大專，主管護師，PICC?？谱o士，主要從事臨床護理工作。