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        MRCP在肝外膽管梗阻中的診斷價(jià)值

        2014-02-28 11:02:53劉建民等

        劉建民等

        【摘要】 目的:分析MRCP在肝外膽管梗阻中定位和定性診斷的臨床價(jià)值。方法:選取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外膽管梗阻患者作為研究對(duì)象,采用回顧性的方式分析患者的臨床資料,統(tǒng)計(jì)MRCP檢查結(jié)果。結(jié)果:肝外膽管梗阻包括良性梗阻和惡性梗阻,在本組良性16例,惡性6例,兩種類型的臨床表現(xiàn)各不一樣。其中,良性梗阻主要表現(xiàn)為壁正?;蚓鶆蛟龊?,管腔均勻擴(kuò)張,并且不斷的變窄,管斷端逐漸移行,其改變的形狀為“鳥嘴樣”;而惡性梗阻主要表現(xiàn)為管腔不均勻?qū)ΨQ擴(kuò)張及突然狹窄或截?cái)?,管壁不均勻增厚,可出現(xiàn)“雙管截?cái)嗾鳌?。本組調(diào)查結(jié)果顯示,通過(guò)MRCP檢查,所有患者的膽管梗阻部位均能準(zhǔn)確的顯示,定位準(zhǔn)確率達(dá)100%。良性梗阻患者的檢測(cè)結(jié)果顯示,單純MRCP定性有15例準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為93.7%;惡性梗阻有5例定性診斷準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為83.3%。MRCP鑒別良、惡性膽管梗阻共計(jì)20例定性準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為91%。結(jié)論:MRCP定位診斷準(zhǔn)確,定性診斷有局限性,且有一定夸大效應(yīng),需結(jié)合常規(guī)序列綜合診斷。

        【關(guān)鍵詞】 MRCP; 肝外膽管梗阻; 定性診斷; 夸大效應(yīng)

        目前診斷膽總管狹窄的方法包括B超、螺旋CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等[1-2]。B超檢查對(duì)膽總管狹窄的診斷價(jià)值有限;CT檢查則難以顯示侵犯范圍以及等密度或低密度結(jié)石所致狹窄[3-4]。磁共振胰膽管成像(MRCP)不需造影劑即能較好地反映膽胰系統(tǒng)解剖關(guān)系和病理變化,所得的膽胰管顯影圖像也并不比ERCP差[5-7]。同時(shí),這種診斷方式還具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、無(wú)創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點(diǎn),因此在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外膽管梗阻患者作為研究對(duì)象,所有患者均經(jīng)B超、內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)檢查或經(jīng)手術(shù)及病理組織等檢查確診。本組患者中男14例,女8例;年齡30~66歲,平均(47.56±3.11)歲;16例良性梗阻,包括2例慢性胰腺炎伴胰腺結(jié)石和14例膽管炎,且有4例患者合并膽管結(jié)石;另外6例患者經(jīng)影像征像表現(xiàn)為惡性梗阻中膽管癌4例,壺腹癌1例,胰腺癌1例。患者入院時(shí)均表現(xiàn)出不同程度的腹痛、黃疸,部分伴有發(fā)熱。

        1.2 方法 本次MRCP檢查使用的儀器為日立公司Aperto 0.35 T磁共振掃描儀。囑患者在檢查前4 h禁食禁飲。具體檢查步驟為:先行腹部常規(guī)快速自旋回波(fast spin echo,F(xiàn)SE)的橫斷面T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)及冠狀面T2WI掃描。MRCP以常規(guī)橫軸面T2加權(quán)圖像(T2WI)定位,作單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)掃描,層數(shù)為40,重復(fù)時(shí)間(TR)為4286 ms,層間角為6°~8°,回波時(shí)間(TE)為975 ms,層厚為3.0 mm,視野(field of view ,F(xiàn)OV)為320 mm,單次激發(fā),矩陣為256×256,同時(shí)采用呼吸門控技術(shù),完成掃描之后進(jìn)行二維重建以獲得MRCP圖像。將所得的圖像傳送至工作站。

        2 結(jié)果

        2.1 良性膽管梗阻的MRCP表現(xiàn) 本次研究結(jié)果顯示,在16例良性膽管梗阻患者中,14例為慢性膽管炎,其中12例膽總管中上段表現(xiàn)為均勻?qū)ΨQ的擴(kuò)張,邊緣光整,下段表現(xiàn)為典型的移行性逐漸狹窄(圖1);1例膽總管中上段表現(xiàn)為不均勻性擴(kuò)張,但下段仍呈逐漸狹窄表現(xiàn);1例肝內(nèi)膽管、膽總管中上段及胰管輕度擴(kuò)張,膽總管下段管壁不均勻增厚,斷端表現(xiàn)為突然截?cái)?,MRCP誤診為胰腺癌,手術(shù)證實(shí)為慢性炎性膽管狹窄。2例慢性胰腺炎伴胰管結(jié)石的患者,MRCP顯示胰管呈串珠樣擴(kuò)張,內(nèi)有多數(shù)低信號(hào)結(jié)節(jié)(結(jié)石),伴肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張,擴(kuò)張的膽管均勻?qū)ΨQ,膽總管下段呈逐漸狹窄。

        2.2 惡性膽管梗阻的MRCP表現(xiàn) 在本組中共有6例惡性膽管梗阻患者,其中4例為膽管癌,根據(jù)MRCP檢查結(jié)果可以將梗阻水平、范圍及形態(tài)清晰的顯示出來(lái)。其中4例梗阻平面以上膽總管及肝內(nèi)膽管呈均勻擴(kuò)張,膽總管梗阻處管壁均呈現(xiàn)不均勻性管腔狹窄以及邊緣不規(guī)則,部分圖像顯示突然截?cái)啵▓D2、圖4);1例MRCP顯示膽總管表現(xiàn)均勻?qū)ΨQ的擴(kuò)張,但由于梗阻部膽管呈現(xiàn)逐漸狹窄,而誤診為炎性狹窄(圖3)。1例患者為壺腹癌,其臨床表現(xiàn)主要是在十二指腸乳頭處膽總管下端突然截?cái)啵诮说哪懣偣軈s出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張;1例為胰腺癌,MRCP顯示膽總管及胰管均出現(xiàn)擴(kuò)張的樣式,并且在狹窄部管腔突然截?cái)啵▓D4)。有1例出現(xiàn)“軟藤征”(圖5)。

        2.3 MRCP檢查總體情況 本組調(diào)查結(jié)果顯示,通過(guò)MRCP檢查,所有患者的膽管梗阻部位均能準(zhǔn)確顯示,定位準(zhǔn)確率100%。單純MRCP定性良性梗阻15例準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為93.7%;惡性梗阻有5例定性診斷準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為83.3%;MRCP鑒別良、惡性膽管梗阻共計(jì)20例定性準(zhǔn)確,準(zhǔn)確率為91%。

        3 討論

        MRCP具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、無(wú)創(chuàng)傷性、三維成像等優(yōu)點(diǎn),它能夠多角度、全方位的全面顯示肝內(nèi)外膽管形態(tài)的特點(diǎn),從而為臨床醫(yī)師的診斷提供更加直觀、清晰、全面、整體的、連續(xù)的影像資料,能夠非常準(zhǔn)確的判斷梗阻的部位、形態(tài)及病變的范圍[8-10]。隨著科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展與提高,這一技術(shù)愈加成熟,目前還可鑒別絕大部分良、惡性膽管梗阻和明確梗阻的病因。

        通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn),MRCP能夠比較準(zhǔn)確的判斷膽管梗阻的位置,22例良、惡性病變所致膽管梗阻的定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%,與文獻(xiàn)報(bào)道[1]相符;在定性的診斷中,MRCP的定性診斷敏感性高達(dá)83.3%、93.7%,但存在較大的波動(dòng)性。在良性膽管梗阻的診斷結(jié)果顯示,其臨床表現(xiàn)主要是狹窄段膽管均勻?qū)ΨQ,管腔表現(xiàn)為移行性逐漸狹窄,有時(shí)呈現(xiàn)典型的“鳥嘴樣”改變[2];膽總管輕、中度擴(kuò)張,管壁光滑柔和。在良性或者惡性的判斷上課根據(jù)受累段膽總管的均勻性、管壁、僵硬、狹窄處管腔、擴(kuò)張情況等等[3-4],當(dāng)然這只是參考依據(jù),而不能以此確診。在診斷上還需要仔細(xì)分析肝內(nèi)膽管及分支擴(kuò)張的形態(tài),膽囊是否擴(kuò)大,還要結(jié)合MRI其他序列(如橫斷面T1WI、T2WI序列連續(xù)層面的仔細(xì)觀察等),特別是橫斷面T1WI增強(qiáng)序列及患者臨床資料進(jìn)行整合分析,才能提高定性診斷的準(zhǔn)確率。

        而“軟藤征”也是診斷膽管癌的重要征象,多屬惡性梗阻性病變,但并非膽管癌所特有[11]?!败浱僬鳌钡某霈F(xiàn)條件一般有兩個(gè)方面,第一是機(jī)體肝外膽管出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的梗阻,提高了肝內(nèi)膽管的壓力,導(dǎo)致發(fā)生“軟藤征”;第二個(gè)方面是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管大小分支管壁柔軟,存在不同程度的彈性。因此不管患者的梗阻屬于良性還是惡性,在檢查過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)“軟藤征”。臨床研究表明,膽管的柔軟度與彈性和膽系感染的輕重、病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)。如果患者為惡性梗阻且病情發(fā)展很快,則可以看到較多的“軟藤征”;急性良性梗阻早期肝內(nèi)膽管仍可保持柔軟與彈性,“軟藤征”亦可見(jiàn);但惡性梗阻時(shí)出現(xiàn)“軟藤征”的同時(shí),伴有膽管壁不規(guī)則增厚及僵硬幾率明顯增高。

        但MRCP檢查也有其局限性,MRCP檢查雖然能夠清晰顯示膽管管腔的形態(tài),但對(duì)管腔狹窄的程度及形態(tài)的細(xì)節(jié)分析較為困難,MRCP所顯示管腔的狹窄程度取決于管腔內(nèi)液體的量及流動(dòng)的速度與方向,因而出現(xiàn)明顯的狹窄夸大效應(yīng)[12];如不能清楚顯示胰管分支,對(duì)胰膽管的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不佳,故微小結(jié)石易漏診,對(duì)輕度狹窄不敏感;同時(shí),盡管依據(jù)管腔狹窄的形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn),MRCP檢查在大多數(shù)情況下能夠做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷,但由于MRCP檢查不能反映膽管壁本身和管腔外的異常,因而不能觀察及反映病變向腔外侵犯的程度以及遠(yuǎn)隔臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況;再加上有時(shí)膽管管腔改變?nèi)狈μ禺愋?,單靠MRCP檢查易造成假陽(yáng)性和假陰性的錯(cuò)誤診斷。此外,在惡性膽管梗阻中MRCP檢查對(duì)胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌的鑒別較為困難。

        因此,需要結(jié)合橫斷面的MR序列(如T2WI,T1WI,特別是橫斷位T1WI增強(qiáng)成像序列)來(lái)全面反映膽管管腔、管壁和腔外異常,綜合判斷膽道梗阻的性質(zhì)及惡性腫瘤的來(lái)源。

        參考文獻(xiàn)

        [1]龔光文.國(guó)產(chǎn)低場(chǎng)MR胰膽管水成像技術(shù)在診斷惡性膽管梗阻中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2002,11(3):126-127.

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        [12]續(xù)晉銘,盧曉玲,金葉.磁共振胰膽管造影結(jié)合多種MRI技術(shù)在胰膽管疾病診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004,20(7):1100-1102.

        (收稿日期:2013-09-10) (本文編輯:蔡元元)

        而“軟藤征”也是診斷膽管癌的重要征象,多屬惡性梗阻性病變,但并非膽管癌所特有[11]?!败浱僬鳌钡某霈F(xiàn)條件一般有兩個(gè)方面,第一是機(jī)體肝外膽管出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的梗阻,提高了肝內(nèi)膽管的壓力,導(dǎo)致發(fā)生“軟藤征”;第二個(gè)方面是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管大小分支管壁柔軟,存在不同程度的彈性。因此不管患者的梗阻屬于良性還是惡性,在檢查過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)“軟藤征”。臨床研究表明,膽管的柔軟度與彈性和膽系感染的輕重、病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)。如果患者為惡性梗阻且病情發(fā)展很快,則可以看到較多的“軟藤征”;急性良性梗阻早期肝內(nèi)膽管仍可保持柔軟與彈性,“軟藤征”亦可見(jiàn);但惡性梗阻時(shí)出現(xiàn)“軟藤征”的同時(shí),伴有膽管壁不規(guī)則增厚及僵硬幾率明顯增高。

        但MRCP檢查也有其局限性,MRCP檢查雖然能夠清晰顯示膽管管腔的形態(tài),但對(duì)管腔狹窄的程度及形態(tài)的細(xì)節(jié)分析較為困難,MRCP所顯示管腔的狹窄程度取決于管腔內(nèi)液體的量及流動(dòng)的速度與方向,因而出現(xiàn)明顯的狹窄夸大效應(yīng)[12];如不能清楚顯示胰管分支,對(duì)胰膽管的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不佳,故微小結(jié)石易漏診,對(duì)輕度狹窄不敏感;同時(shí),盡管依據(jù)管腔狹窄的形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn),MRCP檢查在大多數(shù)情況下能夠做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷,但由于MRCP檢查不能反映膽管壁本身和管腔外的異常,因而不能觀察及反映病變向腔外侵犯的程度以及遠(yuǎn)隔臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況;再加上有時(shí)膽管管腔改變?nèi)狈μ禺愋裕瑔慰縈RCP檢查易造成假陽(yáng)性和假陰性的錯(cuò)誤診斷。此外,在惡性膽管梗阻中MRCP檢查對(duì)胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌的鑒別較為困難。

        因此,需要結(jié)合橫斷面的MR序列(如T2WI,T1WI,特別是橫斷位T1WI增強(qiáng)成像序列)來(lái)全面反映膽管管腔、管壁和腔外異常,綜合判斷膽道梗阻的性質(zhì)及惡性腫瘤的來(lái)源。

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        (收稿日期:2013-09-10) (本文編輯:蔡元元)

        而“軟藤征”也是診斷膽管癌的重要征象,多屬惡性梗阻性病變,但并非膽管癌所特有[11]?!败浱僬鳌钡某霈F(xiàn)條件一般有兩個(gè)方面,第一是機(jī)體肝外膽管出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的梗阻,提高了肝內(nèi)膽管的壓力,導(dǎo)致發(fā)生“軟藤征”;第二個(gè)方面是因?yàn)楦蝺?nèi)膽管大小分支管壁柔軟,存在不同程度的彈性。因此不管患者的梗阻屬于良性還是惡性,在檢查過(guò)程中均會(huì)出現(xiàn)“軟藤征”。臨床研究表明,膽管的柔軟度與彈性和膽系感染的輕重、病程的長(zhǎng)短密切相關(guān)。如果患者為惡性梗阻且病情發(fā)展很快,則可以看到較多的“軟藤征”;急性良性梗阻早期肝內(nèi)膽管仍可保持柔軟與彈性,“軟藤征”亦可見(jiàn);但惡性梗阻時(shí)出現(xiàn)“軟藤征”的同時(shí),伴有膽管壁不規(guī)則增厚及僵硬幾率明顯增高。

        但MRCP檢查也有其局限性,MRCP檢查雖然能夠清晰顯示膽管管腔的形態(tài),但對(duì)管腔狹窄的程度及形態(tài)的細(xì)節(jié)分析較為困難,MRCP所顯示管腔的狹窄程度取決于管腔內(nèi)液體的量及流動(dòng)的速度與方向,因而出現(xiàn)明顯的狹窄夸大效應(yīng)[12];如不能清楚顯示胰管分支,對(duì)胰膽管的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不佳,故微小結(jié)石易漏診,對(duì)輕度狹窄不敏感;同時(shí),盡管依據(jù)管腔狹窄的形態(tài)學(xué)改變特點(diǎn),MRCP檢查在大多數(shù)情況下能夠做出準(zhǔn)確的定位及定性診斷,但由于MRCP檢查不能反映膽管壁本身和管腔外的異常,因而不能觀察及反映病變向腔外侵犯的程度以及遠(yuǎn)隔臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況;再加上有時(shí)膽管管腔改變?nèi)狈μ禺愋裕瑔慰縈RCP檢查易造成假陽(yáng)性和假陰性的錯(cuò)誤診斷。此外,在惡性膽管梗阻中MRCP檢查對(duì)胰頭癌、壺腹癌及膽總管下段癌的鑒別較為困難。

        因此,需要結(jié)合橫斷面的MR序列(如T2WI,T1WI,特別是橫斷位T1WI增強(qiáng)成像序列)來(lái)全面反映膽管管腔、管壁和腔外異常,綜合判斷膽道梗阻的性質(zhì)及惡性腫瘤的來(lái)源。

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        (收稿日期:2013-09-10) (本文編輯:蔡元元)

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