張劍 李錕 廖曉鋒 李泉

近年來隨著膽石癥發(fā)病率增加，膽源性急性重癥胰腺炎的發(fā)病率也相應(yīng)增加，膽源性胰腺炎病人受原發(fā)病和胰腺炎雙重打擊，臨床癥狀和體征重，發(fā)展迅速，如果處理不及時(shí)或者不恰當(dāng)，并發(fā)癥多，死亡率高。本文總結(jié)2005年1月至2013年12月我院58例膽源性急性重癥胰腺炎微創(chuàng)治療的體會(huì)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，就其微創(chuàng)治療時(shí)機(jī)和方法的選擇加以分析。

資料與方法

一、臨床資料

本組微創(chuàng)治療58例中，男性28例，女性30例；年齡36～87歲，平均46.8歲。臨床以上腹或右上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱表現(xiàn)為主，梗阻性黃疸16例，休克8例，腹膜炎體征明顯，Murphy征陽性35例；合并膽囊結(jié)石伴膽囊炎27例，合并膽總管結(jié)石12例，同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石19例。膽總管直徑大于1 cm者15例；既往有腦出血或腦梗死后遺癥者5例，慢性支氣管炎4例，糖尿病8例。所有病人均行腹部B超和CT檢查，MRCP檢查22例。急性重癥胰腺炎按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2007年制定的急性重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷[1]，所有病人均符合此標(biāo)準(zhǔn)。APACHE Ⅱ評(píng)分[2]為(14.2±4.7)分。

二、治療方法

1.一般治療 所有病人均給予吸氧、鎮(zhèn)靜止痛、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，制酸劑(奧美拉唑，40 mg，每日兩次，靜滴)和抑制胰腺分泌(生長(zhǎng)抑素，6 mg，24 h持續(xù)微量泵入)、改善胰腺微循環(huán)(復(fù)方丹參液60 ml，低分子右旋糖苷500 ml，靜滴)，抗生素預(yù)防或治療感染(頭孢三代+甲硝唑)。呼吸和/或腎功能不全者給予呼吸機(jī)輔助呼吸或血液濾過，保護(hù)臟器功能。應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)胃管給予生大黃，減輕腹脹，保持肛門排氣、排便，維護(hù)腸道功能。

2.根據(jù)個(gè)體情況實(shí)施微創(chuàng)治療 58例中對(duì)于高齡、病情危重、合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)的病人，18例膽總管結(jié)石直徑在1 cm以下者在患病24 h內(nèi)急診內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)(EST)；4例膽總管結(jié)石較大，病人一般情況差者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺外引流(PTCD)；經(jīng)評(píng)估一般情況能耐受手術(shù)者入院72 h內(nèi)急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)或膽囊造瘺26例，膽囊切除+膽管探查(LCBDE)10例。既往有腦出血或腦梗死后遺癥5例病人采用EST和網(wǎng)籃取石治療3例，PTCD治療2例。行膽囊造瘺病人情況穩(wěn)定后擇期行膽囊切除，行PTCD治療病人逐漸更換大管徑引流管后行經(jīng)竇道膽道鏡取石。

結(jié) 果

本組臨床治愈55例，死亡3例，死亡率為5.2%(3/58)。死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及腎衰竭2例，腹腔嚴(yán)重感染、出血和多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。并發(fā)胰腺假性囊腫10例，微創(chuàng)治療6個(gè)月后行假性囊腫空腸內(nèi)引流2例，行超聲內(nèi)鏡下囊腫胃內(nèi)引流2例，自然吸收2例，定期隨訪觀察4例。內(nèi)鏡治療病人中3例出現(xiàn)十二指腸乳頭括約肌切開出血，經(jīng)局部電凝止血、球囊壓迫并術(shù)后應(yīng)用止血藥物，出血于術(shù)中或術(shù)后1 h～3 d停止。

我院2005年1月至2013年12月期間膽源性急性重癥胰腺炎病人行延期手術(shù)的40例，非手術(shù)治療的36例，統(tǒng)計(jì)顯示，在住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和病人滿意度上，早期微創(chuàng)手術(shù)組均較另二組有明顯改善(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同治療方式間的比較

注：與早期微創(chuàng)手術(shù)組比較aP<0.05

討 論

手術(shù)是治療膽源性胰腺炎的可靠方法，但膽源性急性重癥胰腺炎在手術(shù)時(shí)機(jī)上一直存在著不同意見[3-4]。目前大多數(shù)外科學(xué)者仍公認(rèn)膽源性急性胰腺炎早期以非手術(shù)治療為主，傾向于延期手術(shù)，在病人全身狀況改善后再實(shí)施手術(shù)，然而實(shí)際臨床效果并不能完全盡人意。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展和不斷成熟的操作技術(shù)，早期內(nèi)鏡或介入治療及腹腔鏡等微創(chuàng)手段干預(yù)在經(jīng)過嚴(yán)格選擇的病人身上獲得了較滿意的結(jié)果[5-6]。筆者查閱本院2005年1月至2013年12月期間膽源性急性重癥胰腺炎病人行延期手術(shù)的40例，非手術(shù)治療的36例，做了一個(gè)統(tǒng)計(jì)，無論住院時(shí)間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和病人滿意度，早期微創(chuàng)手術(shù)組均較另二組有明顯改善。

現(xiàn)階段治療急性重癥胰腺炎的方法多采用綜合治療，即入院后先保守治療， 觀察期后再行手術(shù)治療， 甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為早期的手術(shù)治療非但不能阻止急性重癥胰腺炎的病理發(fā)展，反而增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。從本文表1不難看出，早期微創(chuàng)手術(shù)組病人的治療效果和預(yù)后情況比延期手術(shù)組和非手術(shù)組均要好，而且整體治療時(shí)問短，住院花費(fèi)少，從而使傳統(tǒng)的非手術(shù)治療觀念以及早期保守治療延期手術(shù)的原則出現(xiàn)松動(dòng)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到延期雖可避免在發(fā)病高危險(xiǎn)期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)可能使部分病人喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而嚴(yán)格選擇適應(yīng)證、恰當(dāng)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式情況下，早期手術(shù)干預(yù)是可取的[7-8]，對(duì)膽源性急性重癥胰腺炎實(shí)行個(gè)體化治療基本達(dá)成共識(shí)[9-10]。

膽源性急性重癥胰腺炎以膽道的感染或梗阻為始動(dòng)點(diǎn)[11-13]，以全身炎癥反應(yīng)綜合征為表現(xiàn)，解除膽道的問題和緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征是早期干預(yù)的關(guān)鍵。Acosta等[8]認(rèn)為壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間與膽源性胰腺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，胰腺炎在24 h內(nèi)幾乎是可逆的，超過24 h可發(fā)生胰腺出血壞死，超過48 h則壞死更為廣泛，超過72 h后干預(yù)則并發(fā)癥將增加。因此在發(fā)病初期終止高壓膽汁逆流至胰腺是治療膽源性急性胰腺炎的關(guān)鍵，傳統(tǒng)外科手術(shù)損傷大，手術(shù)后由于疾病本身和手術(shù)的雙重打擊，易加重全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征，反而加重病死率[14-17]。

微創(chuàng)治療在膽源性急性重癥胰腺炎早期進(jìn)行干預(yù)，早期解除膽道的感染和梗阻，去除膽源性急性重癥胰腺炎病因，消滅了引起胰腺損傷的始發(fā)因素，減輕了由于膽道因素對(duì)胰腺的持續(xù)性刺激，起到了釜底抽薪作用。本研究中，我們?cè)谖?chuàng)治療前根據(jù)病人實(shí)際情況結(jié)合APACHE Ⅱ評(píng)分以及病人的耐受力進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)行個(gè)體化治療，選擇合適的治療方法及時(shí)機(jī)，取得了良好了治療效果。

對(duì)于高齡、病情危重、合并心、肺、腎等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)的病人，及時(shí)實(shí)施內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下介入微創(chuàng)治療，本研究中，我們對(duì)18例病人行Oddi括約肌切開取石或解除膽總管下端狹窄，內(nèi)支架或鼻膽管引流膽汁；發(fā)現(xiàn)此治療對(duì)病人創(chuàng)傷小，并有效解除膽管梗阻，引流膽汁，是此類病人最佳的治療措施。我們的體會(huì)是入院后急診行ERCP、EST和(或)ENBD清除膽道結(jié)石，可通暢膽道引流，減少膽汁胰管反流，使病人病情立即改善，成功率可達(dá)90%；并發(fā)癥有出血、血淀粉酶增高，均給予對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)[18-19]。本組18例經(jīng)ERCP取石的病人均獲成功，病人癥狀和體征明顯緩解，心、肺、腎等重要臟器功能未出現(xiàn)惡化，操作過程中無死亡病例。3例括約肌切開出血，均為長(zhǎng)期口服阿司匹林片。腦梗死病人經(jīng)內(nèi)鏡下止血及藥物治療出血均控制。由于行ERCP、EST和ENBD后，膽囊內(nèi)結(jié)石易脫落至膽管內(nèi)，導(dǎo)致胰腺炎復(fù)發(fā)，因此在內(nèi)鏡治療的基礎(chǔ)上,如果病人一般情況好轉(zhuǎn)，可近期行膽囊切除術(shù)。本組有10例合并膽囊結(jié)石病人在出院前行LC，以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)[20]。

該研究中，我們對(duì)于26例一般情況較好，能耐受手術(shù)者，選擇了72 h內(nèi)行LC或膽囊造瘺或LCBDE。我們的體會(huì)是：膽源性急性重癥胰腺炎早期手術(shù)病人的選擇應(yīng)在：①發(fā)病不超過72 h；②早期以膽道病變?yōu)橹?，引起繼發(fā)性胰腺炎，預(yù)計(jì)膽道病變手術(shù)不復(fù)雜，手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)完成，預(yù)計(jì)膽道病變?cè)缙诮鉀Q后，胰腺病變會(huì)大為改觀；③病人的一般狀態(tài)能達(dá)到短時(shí)間微創(chuàng)手術(shù)所需的耐受力。手術(shù)目的為去除膽道病變，阻止感染膽汁逆流入胰管，防治胰腺炎癥進(jìn)一步加重，因此手術(shù)力求簡(jiǎn)單有效，單純解決膽道病變，單純膽囊結(jié)石行LC，合并單發(fā)膽總管結(jié)石且膽總管直徑大于1 cm者行LC+膽管探查、T管引流(LCBDE)。如膽囊炎癥過重，手術(shù)分離需要較長(zhǎng)時(shí)間，則膽囊底切開取石，膽囊造瘺。為防止手術(shù)本身對(duì)胰腺的二次打擊，手術(shù)過程盡量縮短，以減少對(duì)病人整體生理狀態(tài)的干擾，減少手術(shù)對(duì)病人的創(chuàng)傷。

采取微創(chuàng)治療膽源性急性重癥胰腺炎，既能及時(shí)去除病因，又不加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，治療效果明顯。依據(jù)病人病情，實(shí)行個(gè)體化治療，選擇合適的微創(chuàng)治療時(shí)機(jī)及方法，是提高臨床治愈率，降低并發(fā)癥和死亡率的重要措施。

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