梅 琪，張 菁，倪 娟，欽 晨，虞 梅

病毒性肝炎是我國常見的一種疾病，其慢性化 發(fā)展可導致肝纖維化，肝纖維化又是慢性肝損傷向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段?，F(xiàn)在的研究已經(jīng)認識到，肝纖維化是一個動態(tài)過程，且在很大程度上是可以逆轉(zhuǎn)的［1］，故肝纖維化的早期診斷對于防止肝硬化和終末期肝損害有著極其重要的價值。肝活檢目前仍是肝纖維化、肝硬化診斷的金標準，但由于它的有創(chuàng)性和存在采樣誤差、觀察者間變異性、患者的接受度，以及不宜反復進行等局限性，使研究者尋找無創(chuàng)性評價肝纖維化、肝硬化的方法。目前出現(xiàn)了一些對肝纖維化、肝硬化的無創(chuàng)性評價的方法，如聲脈沖輻射力成像技術(ARFI)，超聲造影肝動靜脈渡越時間(HA-HVTT)，聯(lián)合血清學指標(血清鐵、鐵蛋白等)，血清學檢測肝纖維化四項(III型前膠原、IV型膠原、層黏蛋白、透明質(zhì)酸)，磁共振(MRI)等。本研究選取一定數(shù)量的病例，分為肝硬化組、肝纖維化組與正常組，對其進行ARFI、血清學檢測肝纖維化四項、血清鐵、鐵蛋白的檢測，判斷聯(lián)合檢查是否能提高診斷的敏感度和特異度?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選擇的81例患者均來自上海市大華醫(yī)院肝科門診，其中肝硬化組28例，肝纖維化組30例，正常組23例，男性47例，女性34例，平均年齡55歲?；颊呓?jīng)穿刺活檢或手術明確病理診斷，健康者肝功能正常，無肝病史，無脂肪肝。

1.2 儀器與方法 選用西門子公司ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，配有ARFI成像技術軟件，聲觸診組織量化(VTQ)技術。采用4C1凸陣探頭，頻率4.0 MHz。所有研究對象進行肝臟常規(guī)超聲檢查和VTQ檢測。檢查選擇肝右前葉，避開肝內(nèi)管道結構，取樣深度距體表3.5～5.5 cm，檢查時囑研究者屏住呼吸，連續(xù)取5次，最后取平均值。另測定其血清鐵(Fe)、鐵蛋白(Ferr)、III型前膠原(PIIIP)、IV型膠原(CIV)、層黏蛋白(LN)、透明質(zhì)酸(HA)。所有檢測數(shù)據(jù)和圖像保存并分析，采用ROC曲線確定每個指標的cutoff值，并計算其靈敏度、特異度。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。(1)計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)的形式表示，組間比較采用方差分析;如果方差分析有統(tǒng)計學意義則進一步采用LSD法進行組間的兩兩比較。(2)計數(shù)資料用例(%)表示，無序變量組間比較采用χ2檢驗。(3)采用ROC曲線確定每個指標的cutoff值，并計算單獨診斷與聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組人群實驗室檢測指標值的比較 表1結果顯示，PIIIP測量值在3組間比較差異沒有統(tǒng)計學意義(F值=1.15，P=0.3228);在其余測量指標中，肝硬化組及肝纖維化組的測量值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。與肝硬化組相比較，肝纖維化組的ARFI、HA、LN、CIV、Fe及Ferr均較低，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 3組人群實驗室檢測指標值的比較(±s)

表1 3組人群實驗室檢測指標值的比較(±s)

注:與對照組比較aP＜0.01;與肝纖維化組比較bP＜0.05。ARFI為聲脈沖輻射成像技術，HA為透明質(zhì)酸，LN為蛋粘蛋白，CIV為IV型膠原，PIIIP為III型前膠原，F(xiàn)e為血清鐵，F(xiàn)err為血清鐵蛋白

項目 對照組(n=23)肝硬化組(n=28)肝纖維化組(n=30)ARFI指數(shù) 1.0±0.15 2.2±0.64ab 1.5±0.24a HA(μmol/L) 54.9±28.77 91.4±42.19ab69.4±26.14 LN(μmol/L) 38.7±14.68 329.9±149.62ab146.1±76.69a CIV(μmol/L) 2.4±1.26 170.6±82.04ab74.0±37.41a PIIIP(μmol/L) 5.52±2.95 6.31±3.87 7.90±4.09 Fe(μmol/L) 15.4±2.59 32.5±8.33ab 25.4±7.03a Ferr(μmol/L)159.0±84.26 309.8±183.15ab267.3±95.41a

2.2 單項和聯(lián)合檢測診斷肝纖維化、肝硬化價值比較 2組患者各個測量指標的ROC曲線結果顯示，除HA測量指標對檢測肝纖維化沒有統(tǒng)計學意義以外，其余各個測量指標的ROC曲線下面積都大于0.75，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。單獨檢測指標中肝硬化組ARFI指數(shù)和血清鐵的靈敏度及特異度較高，肝纖維化組中ARFI指數(shù)、Fe、LN特異度較高，7項指標聯(lián)合診斷肝纖維化、肝硬化，依照ROC曲線下面積計算，靈敏度明顯提高，但特異度有所降低。見表2。

表22組單項和聯(lián)合檢測診斷靈敏度、特異度比較(%)

3 討論

患者從肝炎肝纖維化進展到肝硬化，是一個長期的慢性過程，期間肝臟的組織結構和功能逐漸破壞，逐步發(fā)展為肝硬化，甚至產(chǎn)生肝癌。對慢性肝病肝纖維化、肝硬化程度的早期評估是判斷病情轉(zhuǎn)歸、確定治療方案的關鍵環(huán)節(jié)。

肝臟硬度ARFI指數(shù)測定是近年來廣泛關注的一種無創(chuàng)評估肝纖維化的影像學方法。研究發(fā)現(xiàn)隨著慢性肝病的程度加重，橫向剪切波速度值逐漸增高，兩者間有一定的相關性［2-3］。提示聲脈沖輻射力成像技術可無創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，間接評估肝纖維化，在灰階聲像圖尚未出現(xiàn)明顯特征的情況下可提示肝纖維化的存在，及時診斷肝硬化。本實驗中ARFI指數(shù)的敏感度最高也提示了這一點。國內(nèi)外研究表明肝臟彈性成像測定肝臟硬度適用與所有慢性肝病患者，其值和肝硬度直接相關，測值越高，肝纖維化程度越高［4-5］。血清鐵、鐵蛋白等檢驗指標在肝臟疾病中的應用文獻也報道不少［6-8］，報道中均顯示兩者在肝纖維化 、肝硬化的診斷中有一定的相關性。血清學檢測肝纖維化四項(PIIIP、CIV、LN、HA)有助診斷肝纖維化，但對確定肝纖維化的程度缺乏特異性。目前肝臟穿刺活檢仍為判定肝臟纖維化程度的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，患者的接受度較低，也不適宜重復進行及隨訪。

本實驗中除了 PIIIP，肝ARFI指數(shù)、LN、HA、CIV、Fe、Ferr檢驗指標組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，肝纖維化組大于正常組，肝硬化組大于肝纖維化組。III型前膠原是III型前膠原裂解下來的N-末端肽，相關性較差可能因為它不僅可反映肝內(nèi)已生成的纖維量，還能反映肝細胞受損狀況。本實驗結果中血清學肝纖維化四項在肝臟纖維化組、肝硬化組中的差異有統(tǒng)計學意義，但是檢測的敏感度及特異度相對較低，可能因為它受多種因素的影響較大，如肝臟的炎癥，這與相關文獻報道不盡相符［9］。本研究顯示單獨檢測指標中肝硬化組ARFI指數(shù)和Fe的敏感度及特異度較高，肝纖維化組中ARFI指數(shù)、血清鐵和鐵蛋白的敏感度及特異度較高。7項指標聯(lián)合診斷肝纖維化、肝硬化的靈敏度明顯提高，但特異度有所降低。因此，7項指標聯(lián)合診斷肝纖維化、肝硬化時，靈敏度可作為直接觀察指標，而特異度應觀察各個單獨檢測指標。聯(lián)合進行肝ARFI指數(shù)、血清鐵、鐵蛋白及血清學肝纖維化四項的檢測可以作為判斷肝臟疾病的有效的動態(tài)監(jiān)測指標，可部分替代有創(chuàng)性的肝穿刺活檢，能幫助臨床醫(yī)生對肝病患者進行及時、有效地病情檢測及診療，對肝硬化的早期診斷，降低死亡率有重要意義。各個無創(chuàng)檢查的互補將有助提高診斷的準確率，期待有完善的評分系統(tǒng)評價肝纖維化程度，有效的、連續(xù)的觀測患者肝纖維化的進程，減少肝穿刺活檢的需要，對于指導臨床治療有著極為重要的意義。

［1］錢紹誠.肝纖維化(肝硬化)的可逆性［J］.中華消化雜志，1995，15(5):251-252.

［2］沈文，丁紅.聲觸診組織量化技術無創(chuàng)評價肝纖維化的臨床研究［J/CD］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(3):593-596.

［3］丁紅，沈文.聲脈沖輻射力成像技術無創(chuàng)檢測慢性肝纖維化的初步研究［J］.上海醫(yī)學影像，2009，18(2):81-83.

［4］黃聰武，白嵐.鐵過載和肝臟疾?。跩］.南方醫(yī)科大學學報，2002，22(4):370-371.

［5］孔德華.血清鐵和血清鐵蛋白檢測在肝臟疾病中的應用［J］.淮海醫(yī)藥，2009，27(2):137.

［6］Sandrin L，F(xiàn)ourquet B.Transient elastography:a new noninvasive method for assessment of hepatic fibrosis［J］.Ultrasound Med Biol，2003，29(12):170-171.

［7］Bureau C，Metivier S，Peron JM，et al.Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypeitension in patients with chronic liver disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2008，27(12):1261-1268.

［8］周巍.超聲彈性成像在肝纖維化診斷中的應用進展［J］.醫(yī)學綜述，2011，17(2):286-290.

［9］劉杰，王吉耀，陸曄.血清纖維化指標對肝纖維化診斷價值的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，86(6):475-477.

(本文編輯:王映紅)