張敬

（河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部，河北石家莊 050051）

腦出血是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的非外傷性出血。引起腦出血的病因很多，大多數(shù)是由于原發(fā)性高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致［1］。其患病率112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為81/10萬(wàn)，致死率、致殘率很高，是嚴(yán)重危害人類健康的四大疾病之一，在美國(guó)占人口死亡原因的第3位，日本占第2位，我國(guó)占第1位［2］。具有發(fā)病急，變化快，死亡率高3個(gè)特點(diǎn)。腦出血臨床主要表現(xiàn)為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙及大小便失禁等。近年來(lái)，護(hù)理學(xué)得到了很好發(fā)展，其中心理護(hù)理逐漸為廣大醫(yī)護(hù)人員所重視。若在腦出血恢復(fù)期采取健康教育結(jié)合心理護(hù)理，可能降低致殘率，并可改善患者生活質(zhì)量。因此，在藥物治療的同時(shí)，采取不同的護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者盡早恢復(fù)蘇醒，預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。2009-06—2013-09，筆者對(duì)腦出血意識(shí)障礙患者52例進(jìn)行了舒適護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理52例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［3］，并根據(jù)病史及影像學(xué)檢查（MRI或CT）確定診斷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及腦腫瘤繼發(fā)出血;血液系統(tǒng)疾患;合并嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙;深昏迷及有明顯腦疝形成。

1.2 一般資料選擇河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部104例腦出血意識(shí)障礙住院患者，隨機(jī)分為2組。觀察組52例，男32例，女20例;年齡48～79歲，平均（63.1±10.3）歲;病程32～60 h，平均（47.4±10.7）h;合并糖尿病13例，風(fēng)濕性心臟病4例，高脂血癥32例，原發(fā)性高血壓31例，冠心病3例，心力衰竭1例;吸煙28例。對(duì)照組52例，男33例，女19例;年齡46～78歲，平均（62.1±2.3）歲;病程32～59 h，平均（46.1±10.4）h;合并糖尿病14例，風(fēng)濕性心臟病3例，高脂血癥30例，原發(fā)性高血壓31例，冠心病3例，心力衰竭2例;吸煙27例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組常規(guī)治療及護(hù)理措施。嚴(yán)密觀察生命體征，血壓過(guò)低會(huì)引發(fā)腦供血不足，呼吸深淺度不規(guī)整為病情加重表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)措施。腦出血患者多有偏癱、失語(yǔ)、大小便失禁等嚴(yán)重后遺癥，可能在日后生活中有一定影響，拖累家人，又要承擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)用，因此腦出血患者常有憂郁、沮喪、煩躁、悲觀失望等情緒反應(yīng)，應(yīng)多與患者交談，關(guān)心體貼患者，安慰鼓勵(lì)患者，消除患者的疑慮及悲觀情緒，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。飲食上予高蛋白、高纖維素、低脂清淡、易消化及富營(yíng)養(yǎng)食物，忌辛辣刺激、油膩食物，多食蔬菜水果，保持大便通暢。

1.3.2 觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合舒適護(hù)理。密切觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備，保持呼吸道通暢?？蓪⒒颊哳^偏向一側(cè)，防止分泌物吸入呼吸道造成窒息。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，張口呼吸者以溫紗布蓋住口鼻，防止發(fā)生口腔感染或腮腺炎。每日用鹽水擦洗眼睛或用溫紗布遮蓋，并按時(shí)涂眼膏，定期給患者修剪指甲，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。不能進(jìn)食者，給予鼻飼飲食，每日從胃管給予營(yíng)養(yǎng)素6～8餐，每次量≤200 mL，保持水電解質(zhì)平衡。煩躁不安者，用約束帶或加以床檔保護(hù)，防止墜床摔傷。當(dāng)患者意識(shí)障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢，往往提示腦水腫加重及可能出現(xiàn)腦疝，要及時(shí)告知醫(yī)生，這時(shí)應(yīng)用20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫極為重要。絕對(duì)臥床休息，少搬動(dòng)，避免牽制頭部，頭部抬高15～30°，可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。保持靜脈補(bǔ)液通暢，靜脈滴注甘露醇需加壓快速滴注，各項(xiàng)護(hù)理操作須集中，避免對(duì)患者多次刺激。保持病室安靜，整潔，空氣流通，減少探視。操作預(yù)防墜積性肺炎和尿路感染。由于患者意識(shí)喪失，咳嗽反身和吞咽反射消失，口腔內(nèi)分泌的痰液不能咳出，可將患者側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，痰多者給予吸痰，吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰管要清潔，消毒，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。每隔2～3 h翻身拍背1次，并給予叩背，以刺激呼吸道，使肺膨脹。腦出血患者大部分伴有尿潴留或尿失禁，對(duì)此應(yīng)在無(wú)菌操作下行留置導(dǎo)尿管，尿管要定時(shí)開放，并用0.9%氯化鈉注射液500 mL加入慶大霉素24萬(wàn)單位膀胱沖洗每日1～2次。尿道口護(hù)理每日1～2次，導(dǎo)尿管應(yīng)每周更換1次。由于患者長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)差，體質(zhì)消瘦，易形成壓瘡，每隔2～3 h翻身拍背1次，避免拖拉、推等動(dòng)作，骨隆突處應(yīng)用軟枕或海綿墊對(duì)受壓部位給予按摩。已形成壓瘡者可用1%龍膽紫或無(wú)菌紗布覆蓋，并懸空受壓部位。床鋪保持干燥、清潔，定時(shí)溫水擦澡按摩，增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況，可防止關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮。病情穩(wěn)定后，即可在床上對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，按摩、針灸或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要作用是促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肌肉痙攣，防止肌肉韌帶攣縮。說(shuō)一些簡(jiǎn)單的日常用語(yǔ)，跟著學(xué)說(shuō)，反復(fù)聽日常用語(yǔ)的磁帶，以強(qiáng)化語(yǔ)言刺激，逐漸恢復(fù)語(yǔ)言功能。根據(jù)患者平時(shí)的喜好播放輕松舒緩的音樂(lè)。①播放方法:選用優(yōu)質(zhì)VCD播放機(jī)遠(yuǎn)距離播放，音量70 db以下，每次30 min，每日5次，連續(xù)4周。②時(shí)間安排:在患者非休息時(shí)間8:00、11:00，15:00、17:00和19:00。讓患者在聆聽中讓曲調(diào)、情志、臟氣共鳴互動(dòng)。

1.4 觀察項(xiàng)目觀察2組護(hù)理前后神經(jīng)功能評(píng)分［1］、巴氏指數(shù)評(píng)分［1］。巴氏指數(shù)是對(duì)生活能力的評(píng)定。并采用生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表（QOL）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，包括角色功能、社會(huì)功能、身體功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量5個(gè)方面，得分越高，表明生活質(zhì)量越好［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理前后神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分比較見表1。

表1 2組護(hù)理前后神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分比較分，±s

表1 2組護(hù)理前后神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分比較分，±s

與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組護(hù)理后比較，△P＜0.05

觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）護(hù)理前護(hù)理后神經(jīng)功能評(píng)分29.2±12.517.1±10.1＊△29.3±12.422.7±11.6護(hù)理前護(hù)理后*巴氏指數(shù)評(píng)分30.8±3.253.5±6.3＊△30.9±3.639.6±6.7*

由表1可見，2組舒適護(hù)理前神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;2組舒適護(hù)理后神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分均改善（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 2組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較見表2。

表2 2組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分，±s

表2 2組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分，±s

與本組護(hù)理前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組護(hù)理后比較，△P＜0.05

觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）護(hù)理前護(hù)理后身體功能1.4±0.62.2±0.3＊△1.4±0.51.6±0.4護(hù)理前護(hù)理后*角色功能1.1±0.41.7±0.4＊△1.1±0.51.4±0.3*情緒功能1.1±0.41.7±0.3＊△1.1±0.31.3±0.4*社會(huì)功能1.2±0.31.7±0.4＊△1.2±0.31.4±0.3*總體生活質(zhì)量4.9±1.26.2±1.2＊△4.7±1.25.6±1.0*

由表2可見，2組護(hù)理前身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;2組護(hù)理后身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分均改善（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）

3 討論

腦出血是一種常見的腦血管疾病，屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)（中臟腑）范疇。多數(shù)腦出血患者伴有意識(shí)障礙及多種并發(fā)癥，影響肢體功能和智力的恢復(fù)，死亡率明顯增高。80年代初美國(guó)RobertJ.鼓勵(lì)護(hù)士通過(guò)5種感覺(jué)（視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)）刺激昏迷患者［4］。因此，在藥物治療的同時(shí)，采取護(hù)理措施，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)新的興奮灶。通過(guò)聽覺(jué)、觸覺(jué)等刺激，能調(diào)動(dòng)患者思維、記憶等各種因素，喚起同感，引起共鳴，同時(shí)刺激神經(jīng)可使腦內(nèi)多數(shù)區(qū)域血流量增加，改善臨床癥狀，通過(guò)自身調(diào)節(jié)而加快意識(shí)的恢復(fù)，使蘇醒時(shí)間明顯縮短，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。

觀察結(jié)果表明，2組舒適護(hù)理前神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;2組舒適護(hù)理后神經(jīng)功能評(píng)分及巴氏指數(shù)評(píng)分均改善（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）;2組護(hù)理前身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;2組護(hù)理后身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量評(píng)分均改善（P＜0.05），且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明舒適護(hù)理干預(yù)可提高腦出血意識(shí)障礙患者神經(jīng)功能，改善患者的生活質(zhì)量，故舒適護(hù)理可在腦出血意識(shí)障礙患者中廣泛應(yīng)用。

［1］周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:798-799.

［2］楊振華，張光儒.急癥手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:15.

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）:379-380.

［4］劉巧玉，鄧戰(zhàn)英，彭秀晴.對(duì)意識(shí)喪失患者的護(hù)理［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19（6）:280-281.

（本文編輯:董軍杰）