余香格 邢風(fēng)琴 劉愛民 馬玉聰

（河北省石家莊長(zhǎng)城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科，河北石家莊 050035）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種以高雄激素血癥、排卵障礙、多囊卵巢為特征的病變。約占育齡期女性的5%～10%，占無排卵性不孕癥的75%［1］。調(diào)整內(nèi)分泌紊亂和誘發(fā)排卵是治療PCOS所致不孕的主要手段。2007-06—2013-02，我們應(yīng)用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合益腎保卵調(diào)經(jīng)方治療痰濕型PCOS所致不孕60例，并與單純腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部90例均為我院婦科患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，年齡23～35歲，平均（29.0±2.30）歲;不孕病程1～11年，平均（5.5±0.5）年。對(duì)照組30例，年齡22～28歲，平均（28.0±2.45）歲;不孕病程1～14年，平均（6.2±2.3）年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］中PCOS所致不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①稀發(fā)排卵或無排卵;②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥;③卵巢多囊改變:超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9 mm的卵泡＞12個(gè)，和（或）卵巢體積＞10 cm3。符合3項(xiàng)中2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因等。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰濕型［3］:月經(jīng)量少，月經(jīng)延后或閉經(jīng)，經(jīng)期延長(zhǎng)，帶下量多，形體肥胖，多毛，神疲肢重，婚后不孕，舌紅或白，苔膩，脈滑。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡＜35歲，經(jīng)輸卵管造影檢查提示子宮腔正常及雙側(cè)輸卵管通暢，男方精液檢查正常，排除其他內(nèi)分泌紊亂，血清催乳素、促甲狀腺激素和17-羥孕酮水平均在正常范圍。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并同意接受相應(yīng)治療者納入觀察。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)輸卵管因素、男方因素、生殖道畸形、免疫因素等原因所致的不孕;其他原因?qū)е碌脑陆?jīng)不調(diào);不配合治療，無法進(jìn)行療效評(píng)估者;中途改變治療方案者; 6個(gè)月內(nèi)使用過促排卵藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組患者入院應(yīng)用全身麻醉腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，常規(guī)穿刺入腹，腹內(nèi)壓設(shè)定1.73 kPa（13 mmHg），探測(cè)雙卵巢體積飽滿或?qū)ΨQ性增大2～3倍，表面灰白色，平滑，未見排卵斑，或有少量血管分布，或有多個(gè)突出囊泡。用單極電鉤打孔，打孔直徑0.3～0.5 cm，穿透皮質(zhì)層，孔深0.4～0.6 cm，每次電凝2～4 s，一般每側(cè)卵巢打孔5～10個(gè)。術(shù)后予注射用五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051244）1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日2次靜脈滴注;替硝唑氯化鈉注射液（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033106） 100 mL，每日2次靜脈滴注，治療3 d預(yù)防感染。術(shù)后第5 d予益腎保卵調(diào)經(jīng)方。藥物組成:半夏10 g，陳皮10 g，白術(shù)30 g，桃仁20 g，紅花15 g，當(dāng)歸20 g，懷牛膝15 g，丹參10 g，菟絲子15 g，女貞子15 g。日1劑，以上諸藥經(jīng)自動(dòng)煎藥機(jī)濃煎取汁300 mL，分早、晚2次服，共服21 d。月經(jīng)第12 d開始B超監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)受孕，月經(jīng)第23～25 d查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）了解有無受孕情況。

1.3.2 對(duì)照組單純應(yīng)用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)。月經(jīng)第12 d開始B超監(jiān)測(cè)卵泡，指導(dǎo)受孕，月經(jīng)第23～25 d查血HCG了解有無受孕情況。

1.4 觀察指標(biāo)月經(jīng)第1 d開始測(cè)量基礎(chǔ)體溫，療程結(jié)束后于月經(jīng)周期第2～3 d復(fù)查血清睪酮（T）、黃體生成激素（LH）及卵泡刺激素（FSH），B超檢測(cè)卵巢體積，觀察患者排卵率、妊娠率，比較療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)顯效:妊娠;或月經(jīng)恢復(fù)正常，能連續(xù)來潮3個(gè)周期及以上;或血中激素值基本正常;或卵巢體積恢復(fù)正常。有效:月經(jīng)來潮情況或兼癥改善;或血中激素值較前改善﹥50%;或卵巢體積較前縮小﹥50%。無效:治療后臨床癥狀及血中激素值、卵巢大小等無明顯改變，不能建立排卵周期［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較治療組60例，顯效34例，有效18例，無效8例，總有效率86.7%;治療組30例，顯效10例，有效6例，無效14例，總有效率53.3%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療后生殖激素水平比較見表1。

表1 2組治療后生殖激素水平比較比較 ±s

表1 2組治療后生殖激素水平比較比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）治療前治療后LH（U/L）15.63±3.278.54±2.46＊△16.10±3.109.52±3.08治療前治療后* FSH（U/L）6.32±1.325.32±1.14＊△6.20±1.345.91±1.07* LH/FSH2.85±0.351.25±0.20＊△2.91±0.402.15±0.53* T（nmol/L）4.25±0.562.34±0.41＊△5.30±0.583.62±0.23*

由表1可見，2組治療后生殖激素水平均較本組治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組改善更明顯（P＜0.05）。

2.3 2組治療前后卵巢體積比較治療組治療前卵巢體積（14.3±2.4）cm3，治療后卵巢體積（11.2±2.4）cm3;對(duì)照組治療前卵巢體積（15.0±2.4）cm3，治療后卵巢體積（13.2±2.8）cm3。2組治療后卵巢體積均較本組治療前縮?。≒＜0.05），且治療組縮小更明顯（P＜0.05）。

2.4 2組排卵率、妊娠率比較治療組60例，排卵率90.0%（54/60），妊娠率76.7%（46/60）;對(duì)照組30例，排卵率86.7%（26/30），妊娠率40.0%（12/30）。治療組妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05），2組排卵率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

PCOS是臨床以形體肥胖、不孕、稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂的癥候群。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床特征將PCOS歸屬于月經(jīng)后期、經(jīng)量過少、閉經(jīng)、不孕等范疇，其發(fā)病與腎、脾、肝關(guān)系密切。PCOS主要由于腎虛、痰濕阻滯、肝經(jīng)郁熱、氣滯血瘀等原因以致臟腑功能失常，氣血失調(diào)，沖任二脈受損，胞脈不暢，血海蓄溢失常。痰濕型PCOS患者多體型肥胖，體內(nèi)痰濕阻滯，為脾虛內(nèi)生痰濕，阻塞沖任，胞脈不暢，血行瘀滯，致月經(jīng)停閉、稀發(fā)、量少或紊亂及不孕等，從而影響著腎中陰精的滋長(zhǎng)，卵泡的發(fā)育和成熟，脾腎虛為本，痰濕壅盛為標(biāo)，需標(biāo)本同治。治宜健脾氣，祛痰濕。對(duì)于痰濕型PCOS所致不孕患者采取腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，其作用機(jī)制是破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體—卵巢軸，血清LH及T水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［5］。

術(shù)后加服中藥益腎保卵調(diào)經(jīng)方，方中半夏、陳皮、白術(shù)健脾利濕化痰，疏通經(jīng)脈，均為君藥;桃仁活血祛瘀，善泄血滯，祛瘀力較強(qiáng)，紅花辛散溫通，專入血分，有活血祛瘀、通調(diào)經(jīng)脈之力，當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)，可用于治療虛而有瘀滯的閉經(jīng)，均為臣藥;丹參活血散瘀，牛膝性善下行，可活血通經(jīng)，引血下行，二藥均為佐使藥，助桃仁、紅花、當(dāng)歸活血祛瘀;菟絲子、女貞子可補(bǔ)益肝腎，二藥均為佐使藥，加以甘草少量以調(diào)和諸藥。全方共奏健脾化痰、活血調(diào)經(jīng)之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參可活血散瘀，改善卵巢微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵［4］，丹參中含有丹參酮，具有雌激素樣活性，還具有拮抗雄激素樣作用［5］。菟絲子、女貞子能提高垂體促性腺激素水平，提高卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性，從而促進(jìn)初級(jí)卵泡向優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育［6］。

應(yīng)用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)及術(shù)后口服益腎保卵調(diào)經(jīng)方治療痰濕型PCOS所致不孕，其排卵率為90.0%，妊娠率為76.7%，流產(chǎn)率為6.5%。單純腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)不足之處為自然排卵率隨時(shí)間推移而下降，術(shù)后T、LH值很快回升，顯示其有效期較短。腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)優(yōu)點(diǎn)為集診斷和治療于一體，通過觀察盆腔臟器，不僅能夠準(zhǔn)確判斷盆腹腔病變的部位并進(jìn)行相關(guān)的鏡下手術(shù)，還可發(fā)現(xiàn)其他可能引起不孕的盆腔疾病，如盆腔粘連、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等疾患并給予治療，可促進(jìn)FSH的分泌，降低雄激素水平，恢復(fù)LH/FSH正常比值，卵泡發(fā)育抑制得到緩解，利于卵泡的發(fā)育、卵細(xì)胞的排出。術(shù)后聯(lián)合中藥制劑以達(dá)健脾化痰燥濕、行氣活血調(diào)經(jīng)之效，標(biāo)本兼治，濕除痰消，經(jīng)脈通暢，經(jīng)血可行，恢復(fù)腎—沖任—胞宮軸功能，從而達(dá)到促排卵、恢復(fù)月經(jīng)及妊娠的功效。

［1］豐有吉.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010: 256，260.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:316 -317.

［3］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:128-130.

［4］許金榜，林鶯，呂紹光.健脾益腎活血法改善多囊卵巢綜合征胰島素抵抗理論探討［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，15 （2）:50-51.

［5］夏桂成.婦科方藥臨證心得十五講［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:405-406.

［6］鐘曉玲，曹大農(nóng)，林慰欣，等.中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合征82例臨床研究［J］.新中醫(yī)，2008，40（11）:58-59.

（本文編輯:習(xí)沙）