何國偉 梁婉紅 李榮需 梁永強(qiáng) 鐘穎 劉曉軍 劉煥泰 鄧鉅良

弱視是兒童視覺發(fā)育敏感期多種原因?qū)е聝和罴殉C正視力低于正常、并可伴有立體視覺障礙為特征的視力不良綜合征，我國弱視兒童發(fā)病率為0.81%～2.8%[1]，是兒童時(shí)期常見兒童眼病之一，嚴(yán)重影響兒童的視覺功能健康發(fā)育。在引起兒童弱視的病因中屈光參差、高度屈光不正和斜視是重要病因。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道大約40%～60%兒童斜視因未進(jìn)行正規(guī)治療或治療不及時(shí)而錯(cuò)過視覺發(fā)育敏感期形成弱視。斜視兒童不僅視力差，更可以伴有立體盲，對(duì)他們的學(xué)習(xí)、工作及生活帶來許多障礙。因此研究能夠迅速弱提高弱視兒童視力又同時(shí)幫助其建立立體視的訓(xùn)練方法，是治療兒童弱視領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。筆者于2011年3月-2013年3月門診選取392例600眼弱視兒童（4～10歲），按隨機(jī)數(shù)字表法分為增視能治療組和綜合治療組，增視能治療組對(duì)兒童弱視治療取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為增視能組和綜合治療組，其中增視能組198例300眼弱視兒童中，男110例，女88例，男：女=1.25：1；年齡4～10歲，平均6.8歲；弱視類型：屈光不正及屈光參差性弱視138例210眼（70%），斜視性弱視54例82眼（27.33%），形覺剝奪性弱視6例8眼（2.67%）；弱視程度：輕度弱視60例90眼（30%），中度弱視86例132眼（44%），重度弱視52例78眼（26%）；中心性注視178例270眼（90%），旁中心注視20例30眼（10%）。綜合治療組194例弱視兒童中，男108例，女86例，男：女=1.26：1；年齡4～10歲，平均6.9歲；弱視類型：屈光不正及屈光參差性弱視132例204眼（68%），斜視性弱視58例90眼（30%），形覺剝奪性弱視4例6眼（2%）；弱視程度：輕度弱視62例96眼（32%），中度弱視80例124眼（41.33%），重度弱視52例80眼（26.67%）；中心性注視174例272眼（90.67%），旁中心注視20例28眼（9.33%）。

1.2 方法 裂隙燈顯微鏡檢查眼前段，直接眼底鏡檢查眼后段，明確無眼部器質(zhì)性疾病后，應(yīng)用1%阿托品眼膏麻痹睫狀肌下視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，最佳矯正視力≤0.8診斷為弱視。兩組中屈光參差及屈光不正弱視兒童均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)驗(yàn)光配戴矯正眼鏡，每6～12個(gè)月重新在1%阿托品眼膏麻痹睫狀肌下視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光，依據(jù)驗(yàn)光結(jié)果合理更換矯正眼鏡。增視能組按最佳矯正視力不同給予視覺刺激、視覺精細(xì)訓(xùn)練軟件不同組合的訓(xùn)練方案。綜合治療組：（1）遮蓋法：雙眼視功能檢查時(shí)沒有雙眼視功能的弱視兒童，依據(jù)患兒視力改善情況采用不同的遮蓋時(shí)間比例；（2）霧視法；（3）弱視治療儀治療：采用SJ-200或SJ-300型視加弱視治療儀進(jìn)行海丁光刷、紅閃、光柵、后像、低敏感、高敏感治療。兩組中經(jīng)訓(xùn)練最佳視力達(dá)到0.6，且斜視患兒經(jīng)手術(shù)矯正眼位達(dá)到正位，經(jīng)雙眼視覺檢查仍無雙眼視覺的患兒，開始行雙眼視覺功能訓(xùn)練，增視能組采用軟件的同時(shí)知覺、融合功能、立體視覺進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練，綜合治療組采用SJ-400型視加弱視治療儀三級(jí)視功能訓(xùn)練圖片進(jìn)行逐級(jí)訓(xùn)練。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我國1996全國兒童弱視斜視防治學(xué)組制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，無效：視力退步、不變或僅提高一行；進(jìn)步：視力提高2行或2行以上；基本治愈：矯正視力≥0.9[2]?？傆行?基本治愈+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用對(duì) 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同弱視程度弱視兒童的療效比較 （1）輕度弱視：增視能組60例90眼中，基本治愈36例54眼（60.00%），進(jìn)步18例26眼（28.89%），總有效率88.89%；綜合治療組62例96眼中，基本治愈32例50眼（52.08%），進(jìn)步20例30眼（31.25%），總有效率83.33%；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.5962，P>0.05）；（2）中度弱視：增視能組86例132眼中，基本治愈36例54眼（40.91%），進(jìn)步28例44眼（33.33%），總有效率74.24%；綜合治療組80例124眼中，基本治愈24例38眼（30.65%），進(jìn)步18例28眼（22.58%），總有效率53.23%；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.1334，P<0.05）；（3）重度弱視：增視能組52例78眼中，基本治愈16例24眼（30.77%），進(jìn)步16例24眼（30.77%），總有效率61.54%；綜合治療組52例80眼中，基本治愈6例10眼（12.50%），進(jìn)步10例14眼（17.50%），總有效率30.00%；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.9188，P<0.05）。

2.2 兩組弱視兒童雙眼三級(jí)視功能療效比較 增視能組最佳矯正視力達(dá)到0.6無立體視的患兒共38例，其中20例經(jīng)過訓(xùn)練后獲得了近立體視覺，有效率達(dá)52.63%；綜合治療組最佳矯正視力達(dá)到0.6無立體視的患兒共42例，其中8例經(jīng)過訓(xùn)練后獲得了近立體視，有效率19.05%；兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.9524，P<0.05）。

3 討論

弱視是一種單眼或雙眼最佳矯正視力低于正常，而未能發(fā)現(xiàn)與該視力減退相對(duì)應(yīng)的眼球器質(zhì)性改變，是由于出生后視覺發(fā)育敏感期屈光參差、高度屈光不正及斜視等異常視覺經(jīng)驗(yàn)引起。弱視主要是中心視力缺陷，周邊視力可以正常，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床嬰幼兒的研究表明，在視覺發(fā)育敏感期易發(fā)生弱視，人類的視覺發(fā)育敏感期自從母體出生后即開始，2～3歲可塑性最強(qiáng)，4～6歲以后逐漸開始減弱，9～10歲人類視覺發(fā)育敏感期基本結(jié)束[3]。弱視眼的最佳矯正視力減退經(jīng)合適的治療是可逆的，與視覺發(fā)育敏感期相對(duì)應(yīng)年齡越小，療效越高，因此在視覺發(fā)育敏感期及早發(fā)現(xiàn)和開始治療弱視才能取得較好的治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道的弱視治愈率為63%～83%[4-5]。弱視治愈率有較大偏差，學(xué)者們研究發(fā)現(xiàn)弱視類型和弱視程度相同的患者，依從性的優(yōu)劣決定了最終治療效果[6-7]，國外也有學(xué)者對(duì)弱視療效較差的患兒采取住院治療及密切隨訪，最終發(fā)現(xiàn)在依從性得到保證后取得了很好的治療效果。對(duì)于輕度弱視，本研究顯示無論采用智能化多維訓(xùn)練或者綜合訓(xùn)練，都得到了很好的效果，是因?yàn)檩p度弱視治療時(shí)間短，且輕度弱視本身易于治愈，孟秀文等[8-10]采用綜合治療，在輕度弱視的兒童中也取得了良好療效。但對(duì)于中、重度兒童弱視，因?yàn)槿跻曋委煰煶梯^長，普通的訓(xùn)練方法枯燥無味，很多患兒沒有按計(jì)劃完成治療而失訪或流失，這也是導(dǎo)致弱視治愈率不高的原因之一。因此研究出一種趣味性強(qiáng)、兒童喜聞樂見的治療方法是提高兒童弱視治愈率關(guān)鍵。多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)軟件“增視能”充分考慮了兒童喜歡色彩、卡通，并集趣味游戲?yàn)橐惑w的訓(xùn)練系統(tǒng)。訓(xùn)練中配有輕松的背景音樂，使兒童在輕松的游戲中完成訓(xùn)練，克服了傳統(tǒng)訓(xùn)練方法的枯燥無味、精力分散的被動(dòng)訓(xùn)練缺點(diǎn)。同時(shí)將兒童弱視訓(xùn)練寓于智力開發(fā)，使兒童手、眼、腦和聽覺等各個(gè)方面精細(xì)、協(xié)調(diào)的訓(xùn)練。增視能訓(xùn)練軟件自帶的訓(xùn)練依從性記錄，可以使弱視訓(xùn)練療程得到很好的量化，為進(jìn)一步研究弱視類型及弱視程度相同的患兒進(jìn)行療效比較提供理論依據(jù)，且增視能軟件可以根據(jù)患兒的病情定制個(gè)性化的訓(xùn)練方案，使弱視治愈率到達(dá)最大程度的提高，這是傳統(tǒng)訓(xùn)練方法無法做到的。

本研究采用隨機(jī)化分組對(duì)增視能組和綜合治療組弱視治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，輕度弱視兒童治療效果兩組接近，但是對(duì)中重度弱視兒童增視能組治療效果明顯好于綜合治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且增視能組建立近立體視的訓(xùn)練效果也明顯優(yōu)于采用視加400三級(jí)視功能訓(xùn)練的綜合治療組。國內(nèi)潘美華等[11]在對(duì)7～8歲年齡段弱視兒童采用增視能訓(xùn)練軟件治療6個(gè)月，總有效率明顯高于傳統(tǒng)方法治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。增視能多維訓(xùn)練系統(tǒng)不但能使弱視兒童有很好的依從性，而且該治療軟件采用神經(jīng)視覺科學(xué)的“感知覺學(xué)習(xí)”新理論?，F(xiàn)代腦科學(xué)告訴人們，大腦功能的優(yōu)劣本質(zhì)上就是大腦處理信息能力效率的高低，視覺信息占正常人獲取外界信息的80%以上，生物信息加工理論認(rèn)為，作為主要信息處理單元的視覺功能能夠影響到大腦皮層中包括額葉、頂葉、枕葉及顳葉等的70%區(qū)域功能的正常運(yùn)作。正常人利用視覺運(yùn)動(dòng)、視覺技巧等，形成完整的視知覺，在這個(gè)連續(xù)、遞進(jìn)和交互作用的過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的異常都會(huì)導(dǎo)致視覺功能障礙，不能對(duì)外界信息準(zhǔn)確把握，使視覺質(zhì)量下降。增視能治療軟件通過適宜的視覺刺激和視覺學(xué)習(xí)，激活中樞視覺運(yùn)動(dòng)、視覺技巧相關(guān)神經(jīng)通路，使弱視兒童能夠?qū)ν饨缧畔⒏玫陌盐?，整體視覺質(zhì)量提升，這是傳統(tǒng)訓(xùn)練方法無法提供的。

綜上所述，兒童視覺發(fā)育“敏感期”容易受到多種因素影響而形成弱視，給患兒以后的學(xué)習(xí)、工作及生活帶來許多不便，但是視覺“敏感期”視力下降是可逆的，所以這一時(shí)期也是治療弱視的最佳時(shí)期。增視能訓(xùn)練軟件趣味性強(qiáng)、方法簡單明了使患兒有了很好的依從性，同時(shí)利用了神經(jīng)視覺治療技術(shù)等，在弱視兒童治療中取得了滿意療效。本研究認(rèn)為增視能治療軟件是治療中重度弱視兒童的有效方法，值得臨床推廣。

[1]He M，Huang W，Zheng Y，et al.Refractive error and visual impairment in school children in rural southern China[J].Ophthalmology，2007，114（2）：374-376.

[2]中華眼科學(xué)會(huì)全國兒童弱視斜視防治學(xué)組.弱視的定義，分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].中國斜視與小兒眼科雜志，1996，4（3）：97-98.

[3]殷正勤.弱視發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2004，12（1）：45.

[4]Pediatric Eye Disease Investigator Group.A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age， cause of amblyopia， depth of amblyopia， and other factors[J].Ophthalmology，2003，110（15）：1632-1638.

[5]Ohlsson J，Baumann M，Sjostrand J，et al.Long term visual outcome in amblyopia treatment[J].Br J Opthalmol，2002，86（14）：1148-1151.

[6]姜寧，牛蘭俊，吳夕，等.依從性影響弱視治療效果的重要因素[J].中國實(shí)用眼科雜志，2007，9（25）：935-937.

[7]Dorey S E，Adams G W，Lee J P，et al.Intensive occlusion therapy for amblyopia[J].Br J Ophthalmol，2001，85（25）：310-313.

[8]孟秀文，周升.126例兒童弱視綜合治療的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（14）：96-97.

[9]江茂松.小兒弱視的臨床治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8（8）：42.

[10]曹志亞.綜合治療95例小兒弱視臨床報(bào)道[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（17）：48-49.

[11]潘美華，任小軍，莊建福，等.增視能訓(xùn)練軟件治療兒童弱視的療效分析[J].臨床眼科雜志，2008，16（2）：179-181.