邵俊華 浙江省安吉縣人民醫(yī)院 安吉 313300

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對稱性的多關節(jié)滑膜炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其基本的病理特征為關節(jié)滑膜炎癥、滲液、血管翳的形成、軟骨及骨組織的破壞，最終可能導致關節(jié)強直，關節(jié)功能喪失，致殘率高，嚴重影響患者生活質量。西藥治療類風濕關節(jié)炎的不良反應較多且嚴重，患者多難于耐受。本研究采用中西醫(yī)結合治療該病，療效較好，報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2008年1月—2013年5月本院住院及門診的類風濕關節(jié)炎（RA）患者65例，隨機分為治療組33例，男7例，女26例，年齡50～73歲，平均（61.5±6.9）歲，平均病程（4.3±0.7）年。對照組 32例，男 9例，女 23例，年齡 52～76歲，平均（63.1±7.9）歲，平均病程（4.2±1.2）年。兩組年齡、性別、病程等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 符合2009年ACR/EULAR類風濕關節(jié)炎分類標準[1]；排除骨關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等；患者知情同意。

2方 法

2.1 治療方法 對照組予甲氨蝶呤片（2.5mg/片），開始1周4片，后逐漸加量至1天7片，口服；同時予護胃、護肝、補鈣等對癥治療。治療組在對照組基礎上加帕夫林2片，1天2～3次，雷公藤1天30～60mg，血塞通1次2片，1天3次，均口服。治療中不加用其他消炎止痛藥、激素、肌松藥等，兩組療程均為1年。

2.2 觀察指標及方法 根據(jù)2011年ACR聯(lián)合歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的指標[3]。觀察治療前后患者關節(jié)疼痛數(shù)（患者感覺疼痛關節(jié)的總數(shù)）、關節(jié)壓痛數(shù)（患者各壓痛關節(jié)數(shù)總和）、關節(jié)腫脹數(shù)（患者腫脹關節(jié)數(shù)之總和）、晨僵持續(xù)時間（以小時計算）、20m步行所需時間（患者用最快的速度走完20m距離所需要的時間，以秒計）。療程中監(jiān)測普通心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉、C反應蛋白、RF及抗CCP抗體，根據(jù)病情，至少每15天（病情不穩(wěn)定者）或1個月（病情穩(wěn)定者）檢查1次。

2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用Ridit分析。

3 結果

3.1 療效標準[2]顯效：主要癥狀及體征（患者關節(jié)的疼痛、腫脹、壓痛、晨僵）的整體改善率≥70%，ESR及CRP基本正常；有效：主要癥狀及體征的整體改善率≥50%，ESR及CRP明顯有下降，但尚未接近正常；無效：主要癥狀、體征及整體改善率＜50%，并且ESR及CRP無明顯改善。以顯效及有效合計為總有效。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表 1。

3.3 兩組臨床及實驗室指標比較 治療1年后，兩組患者關節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間、20米步行所需時間、血沉、C反應蛋白、RF滴度、抗CCP抗體濃度等方面均明顯改善（P＜0．05，P＜0．01），治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05，P＜0．01），見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組臨床指標比較（x±s）

3.4 不良反應 兩組治療過程中均出現(xiàn)甲氨蝶呤相關的不良反應：口腔炎2例，其中對照組1例，治療組1例；轉氨酶升高2例，對照組1例，治療組1例；皮疹治療組1例。經停藥及對癥治療后好轉。兩組均未出現(xiàn)全身過敏反應、腎功能減退及血液系統(tǒng)的損害。

4 討 論

類風濕關節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，中醫(yī)認為其主要病因是稟賦不足、氣血虛弱、肝腎虧損、復感風寒濕邪，正邪相搏，致筋脈痹阻引起。病機是氣血凝澀、骨節(jié)失養(yǎng)；特點是正虛邪實，寒熱錯雜；病理因素為痰瘀。研究[4]表明，類風濕性關節(jié)炎基本都存在程度不同的“血瘀證”，類風濕關節(jié)炎患者滑膜的血管密度增高，血管分布改變，最終導致深層的血管供應逐漸增多而表層的血管供應逐漸減少，臨床上常運用活血化瘀進行治療。藥理研究[5]證實，血塞通能夠加速血液循環(huán)，減輕氣血凝滯，改善結締組織的代謝，從而提高類風濕性關節(jié)炎療效。

充足的證據(jù)證實MTX對RA的治療有效，單用MTX雖可以控制病情進展、改善長期預后，但與其他藥物聯(lián)合應用時可以提高患者治療的總有效率[4-6]。白芍為毛茛科植物芍藥干燥后的根，具有養(yǎng)血、益氣和止痹及通絡的作用，是治療類風濕關節(jié)炎常用藥物。白芍總苷是白芍中提取的具有藥效成分的單體，可以通過多種途徑抑制自身免疫反應，還能消炎止痛、保肝，對類風濕性關節(jié)炎（RA）具有確切療效。王志堅等[7]發(fā)現(xiàn)連續(xù)服用白芍總苷，患者關節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、雙手平均握力、20m步行所需時間、晨僵持續(xù)時間、血沉、類風濕因子（RF）滴度等各項指標均較治療前明顯改善。

雷公藤為衛(wèi)矛科雷公藤屬木質藤本植物，別名黃藤木、斷腸草、菜蟲藥、紅藥等。雷公藤能祛風除濕止痛消腫，同時還能顯著抑制白細胞介素-1、白細胞介-8、腫瘤壞死因子等自身免疫因子的釋放[8]，從而改善類風濕性關節(jié)炎的病變程度。楊竹[9]應用雷公藤片治療類風濕關節(jié)炎患者74例，結果臨床表現(xiàn)、實驗室指標均明顯改善。本組研究顯示，雷公藤、帕夫林、血塞通聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎，患者關節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、20m步行所需時間、晨僵持續(xù)時間、血沉、CRP、類風濕因子、抗CCP抗體等指標較治療前明顯改善（P＜0.05，P＜0.01），未見嚴重不良反應，治療組總有效高于對照組，值得推廣應用。

［1］中華醫(yī)學會風濕病學分會.類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南［J］.中華風濕病學雜志，2012，16：4-8.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）［S］.北京：中國中醫(yī)藥科技出版社，2002：115-119.

［3］ Felson DT，Smolen JS，Wells G，et al．American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials［J］．Arthritis Rheum，2011，63（3）：573-586．

［4］吳啟富，肖長虹，許文學，等.類風濕關節(jié)炎不同階段甲嬖微循環(huán)及血液流變學改變的臨床研究［J］.中國微循環(huán)，2003，7（4）：236-237.

［5］陳曉珍.活血化瘀治療類風濕關節(jié)炎168例［J］.陜西中醫(yī)，2001，22（3）：140-141.

［6］Emery P，Breedveld FC，Hall S，et al.Comparison ofmethotrexatemonotherapy with a combination ofmethotrexate and etanercept in active，early，moderate to severe rheumatoid arthritis（COMET）：a randomised，double-blind，parallel treatment trial［J］.Lancet，2008，372（9636）：375-382.

［7］王志堅，陳敏珠，孫桂華，等.白芍總甙治療類風濕性關節(jié)炎的臨床藥理研究［J］.中國藥理學通報，1994，10（2）：117-121.

［8］李新宇，錢之玉，高紀偉，等.雷公藤內酯醇對人外周血單一核細胞7-干擾素產生及對轉錄激活物-1磷酸化和白介素-8 表達的影響［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2007，29（2）：158-162.

［9］楊竹.雷公藤片治療類風濕關節(jié)炎74例［J］.傳統(tǒng)醫(yī)藥，2011，20（14）：86-90.