李祖勝 鄧才兵 陳 艷 杭州市江干區(qū)閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310004

以門診胰島素起始治療技術(shù)探討社區(qū)2型糖尿病管理

李祖勝 鄧才兵 陳 艷 杭州市江干區(qū)閘弄口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310004

2型糖尿??；門診治療；社區(qū)管理；預(yù)混胰島素

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤、中風(fēng)和心血管疾病的病死率不斷下降，而與糖尿病相關(guān)的病死率在過去12年里卻增加了30%[1]。北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者中，糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的患病率分別為：糖尿病視網(wǎng)膜病變31.5%，糖尿病腎臟病變37.9%，糖尿病神經(jīng)病變51.5%，高血壓41.8%，冠心病25.1%，腦血管疾病17.3%，下肢血管疾病9.3%[2]。患者并發(fā)癥出現(xiàn)與血糖控制率密切相關(guān)。目前2型糖尿病患者胰島素起始治療大多為住院方式，醫(yī)療費(fèi)用高，影響工作和生活，增加精神負(fù)擔(dān)，大部分出院患者缺乏醫(yī)師管理，自行停藥、調(diào)整胰島素、不規(guī)范注射胰島素，導(dǎo)致血糖控制率下降。本研究以門診胰島素起始治療技術(shù)為社區(qū)2型糖尿病患者管理切入點(diǎn)，通過提升醫(yī)務(wù)人員診療水平達(dá)到提高社區(qū)糖尿病患者血糖控制率和管理水平，減少非必要的再次入院率，增加患者在家庭和社區(qū)康復(fù)的比例，節(jié)省醫(yī)療花費(fèi)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年5月—2013年5月，杭州市采荷街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬站點(diǎn)隨機(jī)選取糖尿病患者160例，男86例，女74例，年齡45～75歲，平均（60.32±11.20）歲；病程 1～10年，平均（7.5±3.1）年；空腹血糖（9.72±3.13）mmol/L，餐后 2h 血糖（14.27±2.63）mmol/L，糖化血紅蛋白（9.02±1.37）%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白≥8%；②符合2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南胰島素使用指征；③必須是本社區(qū)常住居民；④使用口服降糖藥（指包括磺脲類和其它口服降糖藥聯(lián)合使用）至少3個(gè)月而血糖控制不佳患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酮癥、高滲血癥、感染等糖尿病急性并發(fā)癥；②失明、卒中、糖尿病足截肢等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥；③嚴(yán)重肝腎功能障礙、精神病、心肌梗死等。

2 方法

2.1 治療方法 所有患者停服原有口服降糖藥，予精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液（規(guī)格：300IU/瓶）每天早晚餐前30min皮下注射，注射針頭使用BD4mm針頭。胰島素劑量調(diào)整方案：起始劑量為0.2IU/（kg·d），每3d增加2～4IU，直至FBG≤7mmol/L。療程12周。

2.2 胰島素注射技術(shù)教育 在門診首次注射胰島素前安排糖尿病護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射技術(shù)教育，建立胰島素規(guī)范注射管理路徑：注射前洗手消毒；核對(duì)胰島素類型和注射劑量；安裝胰島素筆芯；預(yù)混胰島素，需要充分混勻；安裝胰島素注射筆針頭；檢查注射部位及消毒；根據(jù)胰島素注射筆長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度，絕大多數(shù)成年人使用5毫米長(zhǎng)的針，無需捏皮，垂直進(jìn)針即可；推注完畢后，針頭停留至少10s后再拔出，防止胰島素被針頭帶出體外；注射完畢后，立即旋上外針帽，將針頭從注射筆上取下，并丟棄在加蓋的硬殼容器中；定期檢查輪換注射部位。教育結(jié)束發(fā)給問題卡對(duì)患者考核，合格后患者在糖尿病護(hù)士指導(dǎo)下現(xiàn)場(chǎng)自行注射2單位胰島素。

2.3 飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo) 對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，告知飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病治療中的重要地位，制定個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)方案。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)原則:避免空腹運(yùn)動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，宜在餐后1～1.5h適量運(yùn)動(dòng)30min；對(duì)于餐后血糖高者采取餐后15min起始運(yùn)動(dòng)35min，可明顯降低峰值血糖[3]；運(yùn)動(dòng)后心率不超過（175-年齡）/分鐘。

2.4 血糖監(jiān)測(cè) 納入患者由糖尿病護(hù)士進(jìn)行血糖測(cè)試技術(shù)培訓(xùn)和低血糖健康教育?；颊卟捎昧_氏血糖儀進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，每天測(cè)定空腹血糖，并在治療每周二進(jìn)行每天5個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖監(jiān)測(cè)（包括早、午、晚三餐前血糖,餐后2h血糖，睡前指尖血糖）。要求患者記錄治療過程中出現(xiàn)的任何不良事件，填寫血糖控制登記本。將血糖<3.9mmol/L定義為低血糖事件，出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)盡量在加餐前測(cè)定當(dāng)時(shí)血糖值，并予服用糖水、加餐等緩解癥狀等。治療前后監(jiān)測(cè)患者HbAlc、空腹C肽、餐后2h C肽水平。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療前后檢測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖。

2.6 依從性調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的依從性調(diào)查表，了解患者對(duì)治療方案的認(rèn)識(shí)、配合、信任和主動(dòng)程度；了解患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可、自我管理程度、遵醫(yī)囑行為、參與健康講壇5項(xiàng)指標(biāo)。分為好、一般、差，分別計(jì) 5分、3分、1分，21～25分為依從性好，11～20分為依從性一般，5～10分為依從性差。治療前后分別進(jìn)行調(diào)查。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0軟件，計(jì)量資料以（±s） 表示，基線及治療后兩組各變量比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效 160例患者全部完成12周臨床觀察。治療前后患者平均血糖、糖化血紅蛋白均明顯下降（P<0.01），空腹 C 肽、餐后 2h C 肽升高（P<0.01），見表1。

表1 160例治療前后血糖、糖化血紅蛋白和C肽比較（±s）

表1 160例治療前后血糖、糖化血紅蛋白和C肽比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.01

觀察時(shí)間治療前治療后n/例160 160 FPG/（mmol/L）9.72±3.13 6.35±1.08*2hPG/（mmol/L）14.27±2.63 8.22±0.58*HbAlc/%9.02±1.37 6.73±0.67*空腹C肽/（μg/L）2.65±0.38 3.31±0.45*餐后2hC肽/（μg/L）3.15±0.41 3.87±0.25*

3.2 低血糖事件發(fā)生率 治療期間，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)及嚴(yán)重低血糖事件，低血糖發(fā)生率為8.75%（14/160）。

3.3 依從性分析 治療后患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可、自我管理程度、遵醫(yī)囑行為、參與健康講壇依從性明顯提高（P<0.01），見表2。

表2 治療前后患者依從性分析 例（%）

4 討論

英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）30年隨訪結(jié)果證實(shí)血糖干預(yù)時(shí)機(jī)成為決定結(jié)果的關(guān)鍵因素——早期血糖達(dá)標(biāo)，方能長(zhǎng)期獲益[4]。糖尿病及其相關(guān)疾病對(duì)國(guó)家、社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大，糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用是非糖尿病患者的3～4倍（包括住院和門診次數(shù)都大大增加）[5]。一項(xiàng)對(duì)我國(guó)7個(gè)城市有合并癥和無合并癥的2型糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)查顯示，僅這7個(gè)城市2001年1年糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用為187.5億人民幣，占衛(wèi)生總費(fèi)用的4%，其中81%的費(fèi)用是用于并發(fā)癥的診治，糖尿病有并發(fā)癥者的直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的10倍，造成巨大的資金浪費(fèi)[5]。糖尿病患者常因住院治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，檢查過多，生活不方便等拒絕住院放棄胰島素治療。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液與天然胰島素有相同的結(jié)構(gòu)和功能，皮下注射后，在注射部位逐漸釋放出游離胰島素而被吸收。精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液能滿足基礎(chǔ)胰島素需要量，因而既能很好控制餐后高血糖，又能減少午餐前和夜間低血糖的發(fā)生。治療結(jié)果顯示，治療后FPG、2hPG、HbA1c均明顯下降（P<0.01），同時(shí)低血糖發(fā)生率低，患者依從性提高（P<0.01）。研究顯示，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)對(duì)胰島β細(xì)胞有毒性作用，抑制胰島素分泌能力使胰島功能出現(xiàn)暫時(shí)性的衰竭狀態(tài)[6]。故應(yīng)用胰島素可以使胰島β細(xì)胞得到休息，從而恢復(fù)殘存的β細(xì)胞功能。本研究提示胰島素治療后患者C肽水平恢復(fù)，胰島β細(xì)胞功能顯著改善（P<0.01），可能與血糖水平下降，“葡萄糖毒性”消除，使胰島β細(xì)胞功能得以恢復(fù)；也可能通過改善內(nèi)皮素功能及特異性控制餐后血糖波動(dòng)來改善總體血糖，從而使胰島β細(xì)胞功能得到恢復(fù)相關(guān)[7]。

中國(guó)每天新增糖尿病患者約5000例，每年大約增加180萬例糖尿病患者，而大部分糖尿病患者都在社區(qū)，提高社區(qū)糖尿病慢病診療管理水平將會(huì)減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了大量糖尿病防治和患者教育的工作，取得了一定效果[8]。由于缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和有效的學(xué)習(xí)途徑，不同醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和治療思路也存在著較大差異，在治療方面難免存在遺漏和疏忽。因此，必須積極探索一種優(yōu)質(zhì)高效的模式，及早開展糖尿病預(yù)防和控制[9]。本研究通過社區(qū)門診胰島素起始治療技術(shù)提高血糖控制率達(dá)到強(qiáng)化糖尿病患者社區(qū)管理，提高患者依從性。本研究顯示，非急重糖尿病患者即便不住院，在門診也同樣可以進(jìn)行胰島素治療，并會(huì)獲得較好的血糖達(dá)標(biāo)控制與安全性，患者依從性高。

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2013-07-05