陳陸馗

腦動(dòng)脈瘤因其患病的隱蔽性、破裂的突然性及高致死率、高致殘率被喻為人體的隱匿型“定時(shí)炸彈”。國(guó)內(nèi)外最新數(shù)據(jù)顯示，腦動(dòng)脈瘤的患病率為0.8%～5.6%，但大部分為未破裂動(dòng)脈瘤，平時(shí)可無(wú)任何癥狀。腦動(dòng)脈瘤一旦破裂，可因早期出血、繼發(fā)再出血、腦血管痙攣使患者發(fā)生嚴(yán)重殘疾乃至死亡。那么，什么樣的人易患腦動(dòng)脈瘤，腦動(dòng)脈瘤破裂又有哪些原因、癥狀及體征，未破裂動(dòng)脈瘤是否應(yīng)該積極手術(shù)治療 ？

什么人易患腦動(dòng)脈瘤？

腦動(dòng)脈瘤在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。造成腦動(dòng)脈瘤確切的病因和發(fā)病機(jī)制仍然不十分清楚，一些證據(jù)明確指出腦動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素包括吸煙及高血壓，另一些證據(jù)則支持遺傳因素的作用。遺傳因素主要指多囊腎、多囊肝、馬凡氏綜合征、神經(jīng)纖維瘤病1型等遺傳性結(jié)締組織疾病及家族性腦動(dòng)脈瘤。雖然至今還沒(méi)有對(duì)無(wú)癥狀的腦動(dòng)脈瘤篩查是否有益做出定性的結(jié)論。但是，根據(jù)上述相關(guān)因素，我們?nèi)越ㄗh長(zhǎng)期吸煙伴有高血壓，患有遺傳性結(jié)締組織疾病以及一級(jí)親屬中患有腦動(dòng)脈瘤的病人，需接受一次無(wú)創(chuàng)的腦血管CT檢查或核磁共振檢查。

腦動(dòng)脈瘤破裂的原因、癥狀及體征？

動(dòng)脈瘤破裂前常有明顯的誘因，如勞累、咳嗽、用力大便、奔跑、飲酒、情緒激動(dòng)、性生活等。部分病人可以無(wú)明顯誘因，甚至發(fā)生在睡眠中。多數(shù)病人突然發(fā)病，通常以頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙為最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。大部分動(dòng)脈瘤破裂出血可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽(yáng)性。大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常侵入大腦半球的額葉，可引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語(yǔ)等。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤出血常引起顳葉血腫，表現(xiàn)為偏癱、偏盲、失語(yǔ)及腦疝等癥狀。后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)可出現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等表現(xiàn)。在美國(guó)每年大約有3萬(wàn)例腦動(dòng)脈瘤破裂，這些病人中60%死亡，或者發(fā)生嚴(yán)重殘疾，剩下的病人一半出現(xiàn)神經(jīng)精神功能障礙或認(rèn)知缺陷，無(wú)法重返工作崗位。死亡或重度殘疾的主要原因是早期出血、再出血和腦血管痙攣。動(dòng)脈瘤破裂后4周內(nèi)，第一天再出血為4%，以后每天增加1%～2%，其中70%以上再出血的病人將會(huì)死亡。因此，對(duì)于破裂的腦動(dòng)脈瘤而言，只有通過(guò)直接顯微手術(shù)或血管內(nèi)閉塞動(dòng)脈瘤，才可以預(yù)防再出血。

未破裂動(dòng)脈瘤是否應(yīng)該積極手術(shù)治療？

對(duì)破裂動(dòng)脈瘤而言，立即手術(shù)還是延期手術(shù)與動(dòng)脈瘤、出血和病人自身因素相關(guān)。病情嚴(yán)重的病人再出血和腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)都較大，因此應(yīng)該早期手術(shù)。另外，高齡患者預(yù)后較差，但是也應(yīng)該早期手術(shù)。因?yàn)檫@些病人更易因顱內(nèi)血腫、缺乏腦血管保護(hù)而造成腦缺血。復(fù)雜動(dòng)脈瘤如巨型動(dòng)脈瘤或者一般情況不好時(shí)可選擇延期手術(shù)治療。當(dāng)然，如果病人一般情況允許，即使是復(fù)雜性動(dòng)脈瘤也應(yīng)積極地進(jìn)行手術(shù)治療。

幾個(gè)長(zhǎng)期隨訪研究表明，未破裂動(dòng)脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血的總危險(xiǎn)率為每年1%～2%，其中50%～60%的腦動(dòng)脈瘤破裂時(shí)往往是致命的。手術(shù)治療未破裂動(dòng)脈瘤是非常有效的，一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)手術(shù)夾閉，90%以上的動(dòng)脈瘤可以完全治愈。未破裂動(dòng)脈瘤相較于破裂動(dòng)脈瘤而言，因其解剖結(jié)構(gòu)正常，術(shù)前不存在出血損傷及腦血管痙攣、腦水腫等因素，手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)低，預(yù)后較好。因此，目前國(guó)際上多主張積極手術(shù)治療未破裂動(dòng)脈瘤，特別是針對(duì)下列病人：①其他部位動(dòng)脈瘤發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。②有癥狀的未破裂動(dòng)脈瘤。③直徑大于10毫米的動(dòng)脈瘤。④病人年齡輕，包括中年患者的動(dòng)脈瘤直徑在6～9毫米。⑤動(dòng)脈瘤直徑小于6毫米的病人2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)病灶有所增大均應(yīng)盡早手術(shù)。

直接顯微手術(shù)與血管內(nèi)閉塞如何選擇？

目前腦動(dòng)脈瘤治療主要有直接顯微手術(shù)夾閉及血管內(nèi)閉塞兩種方法。后者不需要開(kāi)顱，但具有治療過(guò)程中動(dòng)脈瘤再破裂出血、腦栓塞的危險(xiǎn)。如果治療時(shí)發(fā)生再出血，因不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而必須求助于開(kāi)顱手術(shù)，后果往往是致命的。另外，瘤頸動(dòng)脈分支交錯(cuò)及大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤不適合血管內(nèi)治療。除此之外，患者需要慎重考慮的方面還包括應(yīng)用支架時(shí)需終身服藥、瘤腔內(nèi)栓塞不穩(wěn)定、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高、再次治療困難，且治療費(fèi)用非常昂貴。

開(kāi)顱微創(chuàng)顯微手術(shù)直接夾閉動(dòng)脈瘤頸，尤其對(duì)于未破裂動(dòng)脈瘤，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，夾閉后完全治愈，避免破裂而死亡或重殘，無(wú)需服藥，價(jià)格非常便宜，值得推廣。目前，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)在歐美國(guó)家和日本也是常規(guī)手術(shù)。

（崔玉艷 整理）

（編輯 于 望）endprint