徐新建 耿誠 晏冬 陳啟龍 林海 溫浩 王喜艷

胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenectomy,PD)主要用于治療胰頭和壺腹周圍惡性和良性腫瘤。胰腺殘端的處理是該手術(shù)的核心，如何避免術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula,POPF)的發(fā)生一直是外科研究的熱點[1-4]。POPF不僅對膽腸、胃腸、胰腸吻合口以及胃腸功能產(chǎn)生影響，而且易導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔膿腫、大出血或死亡。

由于腸道的可塑性強(qiáng)和血供豐富，胰腸吻合仍然是PD中處理胰腺殘端的主要方式。臨床上胰腸吻合的方式有多種，各有優(yōu)勢和缺陷。研究業(yè)已顯示胰腺組織學(xué)因素如胰腺質(zhì)軟和胰管不擴(kuò)張與POPF的發(fā)生密切相關(guān)[5-8]。本研究基于此危險因素，探討依據(jù)胰腺組織形態(tài)不同選擇適當(dāng)?shù)囊饶c吻合方式。

資料與方法

一、研究設(shè)計

本研究設(shè)計為準(zhǔn)臨床研究，選擇2008年1月至2014年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行PD的70例病人，其中男性49例，女性21例，年齡26～82歲,平均年齡(61.8±13.6)歲；其中聯(lián)合門靜脈切除10例；保留幽門11例。依據(jù)術(shù)前胰腺CT影像學(xué)資料和術(shù)中所見將殘端胰腺組織學(xué)情況分為三種：①胰腺組織呈慢性炎癥,胰腺萎縮，質(zhì)硬，殘端胰腺寬度小于3.0 cm；②胰腺組織呈慢性炎癥,胰腺未出現(xiàn)萎縮，質(zhì)韌，胰管擴(kuò)張或正常，殘端胰腺寬度≥3.0 cm；③胰腺組織柔軟，胰管不擴(kuò)張，殘端胰腺寬度任意。第一種情況行經(jīng)典胰腸套入式吻合；第二種情況行空腸U形半包入胰腸套入式吻合；第三種情況行空腸完全套入式胰腸吻合(表1)。

表1 三種胰腸套入式吻合方式對應(yīng)的殘端胰腺組織形態(tài)情況

二、胰腸吻合方式

經(jīng)典套入式吻合[5]，游離殘端胰腺1.5～2.0 cm，行胰腸端側(cè)套入式吻合。由于胰腺萎縮和質(zhì)硬，采用端側(cè)套入吻合，有利于控制空腸側(cè)開口大小與胰腺殘端相適應(yīng)。

空腸U形半包入胰腸套入式吻合，簡稱U形套入式。在經(jīng)典胰腸端側(cè)套入式吻合的基礎(chǔ)上，將吻合口上下端空腸與胰腺上下緣縫合2.0 cm，空腸類似U形半包胰腺(圖1)，以降低吻合口張力,避免縫線對胰腺組織可能造成切割的危險。

空腸完全套入式胰腸吻合，借鑒彭氏捆綁法[7]或劉氏改良套入吻合[8]，游離殘端胰腺4.0 cm，電刀破壞空腸黏膜，將胰腺殘端套入空腸4.0 cm，間斷單層縫合，再將空腸上緣和相應(yīng)腸系膜分別加固縫合(圖2)。

三、其他處理

胰腺殘端縫扎止血，術(shù)中原則上置胰管支撐管內(nèi)引流，術(shù)后常規(guī)使用生長抑素7 d。

圖1 吻合口上下端空腸與胰腺上下緣縫合2．0cm，空腸類似U形半包胰腺

圖2 空腸套入胰腺殘端4．0cm，間斷單層縫合，空腸上緣和相應(yīng)腸系膜分別加固縫合

四、研究指標(biāo)

觀察本組病例術(shù)后3個月內(nèi)總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。POPF診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際胰瘺研究組織(International Study Group Oil Pancreatic Fistular，ISGPF)制定的標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)3 d后胰周引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶3倍以上[9]。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用PEMS 3.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行方差分析和t檢驗。

結(jié) 果

術(shù)后病理報告良性病變15例，惡性病變 55例(表2)。

術(shù)中依據(jù)胰腺組織學(xué)情況，行經(jīng)典胰腸套入式吻合12例(均置胰管支撐管內(nèi)引流)；行空腸U形半包入胰腸套入式吻合34例(均置胰管支撐管內(nèi)引流)；行空腸完全套入式胰腸吻合24例(置胰管支撐管內(nèi)引流19例,無法置入胰管支撐管5例)。見表2。

術(shù)后3 d收集引流管引流液測定淀粉酶，采用空腸完全套入式胰腸吻合組發(fā)生B級POPF 1例,于術(shù)后90 d合并胰腺殘端大出血，再手術(shù)搶救無效死亡。另有5例發(fā)生術(shù)后出血，其中經(jīng)典套入式組2例，為門靜脈一分支出血和腸系膜上動脈發(fā)出的變異右肝動脈出血；U形套入式組2例，均為胃腸吻合口出血；完全套入組1例，為套入端胰腺組織出血；此5例均經(jīng)再手術(shù)治愈。發(fā)生胃癱8例，結(jié)腸瘺1例，其他并發(fā)癥15例(表3)。

討 論

近年來隨著胰腺外科?？漆t(yī)師隊伍的建設(shè)與發(fā)展，以及外科技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，PD術(shù)后90 d內(nèi)死亡率已降至5%以內(nèi)，但并發(fā)癥發(fā)生率仍高，為50%～60%，其中臨床胰瘺(B、C級)發(fā)生率仍在10%左右[10-12]。本組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率57.1%，主要是術(shù)后出血和胃癱，B級胰瘺1例，發(fā)生率為1.4%，死亡1例，病死率為1.4%。

就如何避免或減少POPF而言，國內(nèi)外胰腺外科?？漆t(yī)師們在最近的20年內(nèi)就胰腸吻合方式做了大量臨床研究探討，但仍然沒有達(dá)成很好的共識。目前，從空腸與胰腺吻合的部位看，大體可分為空腸與胰腺殘端直接吻合，空腸黏膜與胰管吻合和空腸與胰腺體部吻合三類，這三類吻合方式在胰腺吻合部位、吻合方式、吻合理論和存在的胰腺組織學(xué)風(fēng)險均不同，且各有優(yōu)缺點。

經(jīng)典胰腸套入式吻合(端端或端側(cè)套入式吻合)操作簡單，胰腺斷面上的主胰管和次級胰管均套入腸腔內(nèi)，主胰管是否擴(kuò)張不受影響；但將胰腺殘端套入空腸時，需借用縫線的牽拉力量，殘胰呈慢性炎癥改變時一般不會產(chǎn)生問題，殘胰質(zhì)地柔軟時則存在縫線對胰腺切割損傷的潛在風(fēng)險[13-15]。

空腸黏膜與胰管吻合是理論上最佳的吻合方式，操作簡單，亦不會造成胰腺組織切割損傷，且可保證吻合口無張力；但從胰腺組織學(xué)角度分析，該吻合只解決了主胰管的引流問題，對次級胰管的存在和處理則存在不確定性[16]，另外在胰腺質(zhì)地柔軟和主胰管不擴(kuò)張時，該吻合將變得困難，且術(shù)后胰瘺發(fā)生率較高[5]。

空腸與胰腺體部吻合可明顯降低吻合部位張力，僅僅捆綁就足以確保吻合部位愈合[7]，劉氏的改良法又可保證吻合部位幾乎無張力[8]；但該吻合方式需解剖游離胰腺殘端3～4 cm，在胰腺呈慢性炎癥改變時，解剖游離則存在一定困難和風(fēng)險，另外在慢性炎癥并胰腺萎縮時，套入后胰腺與空腸之間的間隙較大，增加胰瘺發(fā)生的風(fēng)險。

基于上述分析和認(rèn)識，本研究從胰腺組織形態(tài)角度考量，將其分為三種情況，并采取不同的胰腸吻合方式。第一種情況，胰腺呈慢性炎癥改變，纖維化明顯，質(zhì)硬，胰管多擴(kuò)張，胰腺腺泡細(xì)胞分泌胰酶功能下降，縫合時胰腺組織抗拉力較強(qiáng)，不易發(fā)生縫線切割損傷，胰腸吻合相對牢靠。本研究中屬該種情況的有12例，采用經(jīng)典胰腸套入式吻合，未發(fā)生POPF。第二種情況，胰腺組織雖呈慢性炎癥改變，但纖維化程度相對第一種情況輕，質(zhì)地韌，胰管輕度擴(kuò)張。本研究中屬此類的有34例，在經(jīng)典胰腸套入式吻合的基礎(chǔ)上，再將吻合口上下端空腸與胰腺上下緣縫合2 cm，以降低吻合口張力，亦無POPF發(fā)生。第三種情況，胰腺質(zhì)地柔軟，胰管多不擴(kuò)張，殘端胰腺解剖游離方便。本研究中屬此類的有24例，采用空腸完全套入式胰腸吻合，術(shù)后發(fā)生B級胰瘺1例，術(shù)后第90天繼發(fā)殘端大出血，經(jīng)手術(shù)搶救無效死亡。

空腸黏膜與胰管吻合目前臨床使用較多，本研究中并未選用，一方面術(shù)者不熟悉，另一方面該吻合方式理論上存在的組織學(xué)風(fēng)險為術(shù)者所顧忌。本研究中所采用的三種吻合方式并不能說明是最佳吻合方式，僅僅為術(shù)者熟悉和理論上這三種吻合方式對相應(yīng)的胰腺殘端具有更多的優(yōu)點。

表2 70例PD術(shù)后病理類型分布(例)

表3 70例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

總之，胰腸吻合方式多樣，各有不同理論基礎(chǔ)和優(yōu)缺點。本文從胰腺組織形態(tài)角度思考，提出應(yīng)依據(jù)胰腺組織形態(tài)不同采取“個性化”適當(dāng)?shù)囊饶c吻合方式，初步的準(zhǔn)臨床研究結(jié)果雖令人鼓舞，仍需進(jìn)一步的積累和觀察。

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