毛諒 伏曉 周鐵 仇毓東

肝膽管結(jié)石病特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石。該病的治療原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)[1]。筆者自2009年開(kāi)始，對(duì)部分肝膽管結(jié)石病例采用沿肝中靜脈解剖性半肝切除術(shù)，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入研究病例及其一般資料

回顧性分析2009年3月至2013年8月因肝膽管結(jié)石病于南京鼓樓醫(yī)院肝膽外科行沿肝中靜脈解剖性半肝切除的病例資料，共41例，其中失訪(fǎng)7例，1例術(shù)后病理檢查合并肝內(nèi)膽管癌，剩余33例納入研究。統(tǒng)計(jì)分析其臨床表現(xiàn)、結(jié)石類(lèi)型、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪(fǎng)情況。其中臨床表現(xiàn)分型及肝膽管結(jié)石病分型依據(jù)“肝膽管結(jié)石病診斷治療指南”[2]。

33例病例中，男性13例，女性20例；年齡16～69歲，平均50.6歲；病史5～36年不等；既往1～3次膽道手術(shù)史者[包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)取石]19例。病人就診的主要癥狀包括上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染、食欲不振、乏力等，其中靜止型6例，梗阻型9例，膽管炎型18例。

二、方法

1．肝膽管結(jié)石病半肝切除選擇標(biāo)準(zhǔn) ①一側(cè)半肝膽管內(nèi)廣泛性結(jié)石、伴有肝實(shí)質(zhì)的纖維化或萎縮；可合并對(duì)側(cè)一級(jí)肝管內(nèi)結(jié)石(即肝膽管結(jié)石?、裥蚚2])；②術(shù)前無(wú)急性膽管炎表現(xiàn)；③術(shù)前肝功能為Child-Pugh A級(jí)，吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)15 min滯留率<10%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積>40%。

2．術(shù)前膽管炎的處理 對(duì)于臨床表現(xiàn)為膽管炎型的病例，術(shù)前必須行相關(guān)治療確實(shí)控制化膿性膽管炎癥狀。處理方法包括：①鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適合于一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并間歇性膽管炎、沒(méi)有明顯黃疸的病例；②經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)+鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適合于肝門(mén)部結(jié)石梗阻、存在明顯黃疸的化膿性膽管炎病例；③開(kāi)腹手術(shù)行膽總管切開(kāi)、T管引流，術(shù)后通過(guò)營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，控制膽管炎后二期行肝切除術(shù)，適合于肝門(mén)部結(jié)石梗阻、存在明顯黃疸，同時(shí)十二指腸乳頭括約肌松弛、腸液反流形成逆行性感染的膽管炎病例。

當(dāng)膽管炎臨床表現(xiàn)完全消失持續(xù)1個(gè)月以上、血生化檢查示血象正常、超敏C反應(yīng)蛋白小于30 mg/L，總膽紅素<20 mg/L，判定為急性膽管炎得到確實(shí)控制。

3．術(shù)前評(píng)估 除全身狀況評(píng)估外，主要包括以下三項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容：①肝膽系統(tǒng)病變?cè)u(píng)估：主要通過(guò)磁共振胰膽管成像(MRCP)和多排螺旋CT(MDCT)檢查，了解肝內(nèi)外膽管結(jié)石的分布、膽管擴(kuò)張與狹窄的部位以及合并肝葉萎縮的程度；對(duì)于有PTCD或T管外引流的病例，則加行術(shù)前膽道造影。②肝功能及手術(shù)安全性評(píng)估：包括Child-Pugh分級(jí)，胃鏡評(píng)估有無(wú)食管胃底靜脈曲張，ICG排泄試驗(yàn)以及MDCT肝臟血管三維重建、預(yù)留肝體積測(cè)定。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用NRS2002評(píng)分，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病例，術(shù)前常規(guī)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

4．手術(shù)方式

(1)沿肝中靜脈解剖性半肝切除：首先采用術(shù)中彩超定位肝中靜脈走行路徑。當(dāng)?shù)谝桓伍T(mén)容易分離時(shí)，于肝外分離、切斷患側(cè)半肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈分支，膽管留待肝內(nèi)處理。當(dāng)?shù)谝桓伍T(mén)分離困難時(shí)，則采用肝門(mén)上徑路，直接沿肝中靜脈走行切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)，肝內(nèi)處理患側(cè)半肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈分支。離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)采用超聲乳化吸引刀(CUSA)法，于保留側(cè)肝斷面上顯露肝中靜脈，并以肝中靜脈主干為肝切除引導(dǎo)面(圖1～2)，直至肝中靜脈根部，顯露、切斷擬切除側(cè)肝靜脈支。

圖1 右半肝切除,白色三角指示肝斷面肝中靜脈走行

圖2 左半肝切除,白色三角指示肝斷面肝中靜脈走行

(2)肝門(mén)部膽管狹窄的評(píng)估及修復(fù)：采用術(shù)中膽道造影及膽道鏡檢查評(píng)估肝門(mén)部膽管狹窄情況。切除病變側(cè)半肝后，如保留側(cè)半肝膽管存在缺損或狹窄，則行膽管成形，留待T管引流或膽腸吻合。

(3)肝外膽管病變的評(píng)估及處理：采用膽道鏡檢查肝外膽管，合并膽總管結(jié)石的予以清除，膽道鏡下評(píng)估十二指腸乳頭括約肌功能，十二指腸乳頭括約肌正常型(Ea型)保留膽總管，十二指腸乳頭括約肌松弛型(Eb型)或Ec型行肝外膽管切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合。

5．術(shù)后處理及隨訪(fǎng) 術(shù)后常規(guī)經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)有無(wú)肝功能不全、膽漏及腹腔感染等并發(fā)癥情況，出現(xiàn)腹腔感染時(shí)根據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，有癥狀的腹腔包裹性積液行穿刺引流。對(duì)于術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人，術(shù)后至少行家庭營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月。術(shù)后第一次隨訪(fǎng)為出院后1個(gè)月，之后常規(guī)3～6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，項(xiàng)目包括肝功能、肝膽彩超，必要時(shí)行MRCP或增強(qiáng)CT檢查。

結(jié) 果

一、術(shù)前評(píng)估

在合并化膿性膽管炎的病例中，9例行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)控制癥狀，6例行PTCD+鼻腸管膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，3例為分期手術(shù)。該18例病人自給予治療措施至接受肝切除手術(shù)，平均等待1.8個(gè)月。所有病例在術(shù)前均已控制膽管炎癥狀，肝功能為Child-Pugh A級(jí)，ICG排泄試驗(yàn)15 min滯留率<10%，預(yù)留肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積>40%。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者25例，術(shù)前均行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

二、手術(shù)資料

所有手術(shù)均保留肝中靜脈，于肝斷面顯露肝中靜脈并以其為切肝面引導(dǎo)，采用CUSA離斷肝實(shí)質(zhì)，術(shù)中行入肝血流阻斷(Pringle法間歇肝門(mén)阻斷)22例，未阻斷11例。平均手術(shù)時(shí)間約490 min，平均出血量約360 ml，術(shù)中輸血3例。左半肝切除22例，右半肝切除11例。33例病人中，除4例既往已行膽腸吻合術(shù)外，其余29例術(shù)中均行膽道鏡評(píng)估十二指腸乳頭括約肌功能，Ea型17例，Eb型12例。其中Ea型17例，術(shù)中均放置T管；Eb型12例，均行肝管-空腸吻合。

三、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)

33例病人中，術(shù)后發(fā)生輕微并發(fā)癥(切口感染或胸腹腔積液)共5例；發(fā)生膽漏1例，保持引流通暢后自行愈合；發(fā)生腹腔感染2例，經(jīng)選用敏感抗生素后治愈；其中1例形成膈下包裹性積液繼發(fā)感染，予穿刺引流后治愈。無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)術(shù)后腹腔出血或肝衰竭并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)病例。術(shù)后隨訪(fǎng)12～65個(gè)月，平均隨訪(fǎng)34個(gè)月。其中結(jié)石復(fù)發(fā)4例，3例行經(jīng)T管膽道鏡取石，取石后隨訪(fǎng)至今未再?gòu)?fù)發(fā)；1例左半肝切除病人于術(shù)后13個(gè)月因右前葉膽管結(jié)石復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療切除右前葉。隨訪(fǎng)過(guò)程中無(wú)術(shù)后反復(fù)發(fā)生化膿性膽管炎的病例。

討 論

我國(guó)肝膽管結(jié)石病當(dāng)前趨向是，癥狀趨于輕型化，范圍趨于局限化，病程趨于早期化。在肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療上，亦從以往的對(duì)癥治療向當(dāng)前的爭(zhēng)取徹底性治療轉(zhuǎn)變；治愈肝內(nèi)膽管結(jié)石和預(yù)防結(jié)石再發(fā)已成為目前外科治療的重點(diǎn)[3]。黃志強(qiáng)等[4]于1958年首次報(bào)道采用規(guī)則性肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病。此后，規(guī)則性肝切除術(shù)作為治療肝膽管結(jié)石病的重要方法逐步在全國(guó)推廣并被廣泛采用[5-7]。由于該病的基本病理變化是膽管梗阻、膽道感染及肝實(shí)質(zhì)病變，而這種變化的特點(diǎn)是病變沿“膽管樹(shù)”呈嚴(yán)格的區(qū)段性分布，近年來(lái)提出了解剖性肝段/葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病[8-10]，對(duì)于Ⅰ型區(qū)域性肝膽管結(jié)石病，切除含結(jié)石的肝段或肝葉可獲得根治效果。因此，解剖性肝切除是目前治療肝膽管結(jié)石病的重要手術(shù)方式。

沿肝中靜脈的解剖性半肝切除適用于單側(cè)半肝膽管系統(tǒng)內(nèi)廣泛性結(jié)石合并肝實(shí)質(zhì)明顯纖維化或萎縮的病例。其手術(shù)要點(diǎn)主要有兩方面：

其一，術(shù)中超聲定位肝中靜脈，切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)不久后即顯露肝中靜脈，并沿其主干逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，直至第二肝門(mén)。完成肝切除后，在保留側(cè)肝斷面上能清晰地顯示肝中靜脈走行。相比于以半肝缺血線(xiàn)作為切除面的規(guī)則性半肝切除方法，采用沿肝中靜脈的解剖性半肝切除在治療肝膽管結(jié)石病有如下優(yōu)勢(shì)：①當(dāng)?shù)谝桓伍T(mén)分離困難，必須采用肝門(mén)上徑路行肝切除[11]時(shí)，即使沒(méi)有半肝缺血線(xiàn)的引導(dǎo)，也能準(zhǔn)確把握左右半肝的解剖分界線(xiàn)；②肝膽管結(jié)石病合并肝葉的增生、萎縮時(shí)，肝中靜脈常受到牽拉移位，其實(shí)際位置與半肝缺血線(xiàn)可以不重疊，沿肝中靜脈行肝切除可以避免離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中可能對(duì)肝中靜脈造成的誤損傷[12]；③最大程度清除一側(cè)半肝內(nèi)病變的膽管及肝實(shí)質(zhì)，減少術(shù)后肝斷面膽漏及感染的發(fā)生[13]。

手術(shù)要點(diǎn)的第二方面在于保留側(cè)膽管狹窄的糾正：由于長(zhǎng)期反復(fù)的肝門(mén)部梗阻及炎癥刺激，即使切除了一側(cè)半肝后，保留側(cè)一級(jí)肝管也可能存在纖維化增生、膽管壁狹窄等病變。尤其對(duì)于膽管狹窄，術(shù)中必須行膽管成形予以糾正，以達(dá)到解除狹窄、通暢引流的目的，減少術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管炎的發(fā)生[14-17]。在半肝切除后，保留側(cè)膽管能得到清晰顯露、膽管成形操作空間大，使得成形難度減小、遠(yuǎn)期療效提高。

臨床表現(xiàn)為膽管炎型的肝膽管結(jié)石病例，肝切除術(shù)前控制膽管炎對(duì)于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥及提高遠(yuǎn)期療效至關(guān)重要[18-19]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，PTCD引流創(chuàng)傷小、控制膽管炎癥較為確切、對(duì)后期開(kāi)腹手術(shù)影響較小，并可對(duì)外引流膽汁行細(xì)菌培養(yǎng)，有利于指導(dǎo)圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用，故推薦采用。而當(dāng)炎癥主要因十二指腸乳頭括約肌松弛導(dǎo)致腸液反流、逆行性感染，PTCD管無(wú)法穿過(guò)肝門(mén)部結(jié)石引流到膽總管時(shí)或肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯時(shí)，開(kāi)腹手術(shù)放置T管引流效果較好，可供選擇。PTCD或T管引流的缺點(diǎn)在于膽汁外引流可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、消化不良以及腸道菌群紊亂，對(duì)腸黏膜屏障功能及肝功能的恢復(fù)也不利。因此我們對(duì)于膽道外引流的病例，圍手術(shù)期常規(guī)經(jīng)鼻腸管或營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺行膽汁回輸。

肝膽管結(jié)石病病人存在術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例較高(在本組資料中達(dá)到76%，25/33)，這與梗阻癥狀導(dǎo)致進(jìn)食不足以及反復(fù)膽管炎消耗有關(guān)。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)支持治療在肝切除圍手術(shù)期的作用已日益凸顯[20-21]。我們認(rèn)為對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的、擬接受半肝切除的肝膽管結(jié)石病病人，圍手術(shù)期有必要行營(yíng)養(yǎng)支持治療。目前鮮有臨床研究涉及肝膽管結(jié)石病術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持方式途徑的選擇。我們的初步經(jīng)驗(yàn)是圍手術(shù)期經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(有膽道外引流者聯(lián)合膽汁回輸)，有助于促進(jìn)肝功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。其應(yīng)用價(jià)值有待于進(jìn)一步的臨床研究明確。

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