何鞠穎，曹 蓉，彰 寧

（成都市婦女兒童中心醫(yī)院麻醉科，四川 成都610031）

腹腔鏡下全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是一種在腹腔鏡下離斷子宮周圍的韌帶、血管及陰道壁組織，使子宮切除后從陰道取出，并在腹腔鏡下縫合陰道斷端的手術方式［1］。采用腹腔鏡進行手術具有安全性高，出血量少，術后疼痛輕，恢復快［2］。但術中的體位特殊、高CO2氣腹及疼痛等刺激引起的強烈應激反應，會對機體產生不良影響［3］，并增加術后躁動的可能。全身麻醉的優(yōu)點在于采用機械通氣，呼吸參數可調整，能適當的過渡通氣，減少PaCO2值的升高，使酸中毒減輕，有效避免PaO2下降，既有利于維持適當的麻醉深度和有效通氣又可避免膈肌運動，便于手術操作［4］，已經成為這類腔鏡手術的麻醉首選。鹽酸納美芬可用于抗昏迷、休克，解除中樞性呼吸抑制、麻醉復蘇等［5］。我院對腹腔鏡下全子宮切除術的患者在什么時機給予納美芬，既可以安全復蘇，又可以減少蘇醒期的躁動做了分組對比，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇全麻下行TLH術的患者90例，ASA1～2級。隨機分為麻醉停藥前5min納美芬組（A組），麻醉停藥時納美芬組（B組），麻醉停藥后5min納美芬組（C組），每組30例，術前心肺功能及各項生化檢查無異常。

1．2 方法 禁食8～12h，術前30min肌注魯米那0．1g和阿托品0．5mg。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、手指血氧飽和度（SpO2），22G留置針建立靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液。誘導前常規(guī)面罩吸氧3min。誘 導 藥 物：咪 唑 安 定 40μg／kg、舒 芬 太 尼0．3μg／kg、順 式 阿 曲 庫 銨 1．5mg／kg 和 丙 泊 酚1．6mg／kg，給藥5min后行氣管插管。麻醉維持：2%七氟醚（氧流量2L／min）吸入，瑞芬太尼0．13μg／（kg·min）微量泵注。I∶E＝1∶2，VT＝10ml／kg，調節(jié)呼吸頻率使PETCO2維持在4．7～6．0kPa。氣腹壓維持在1．5～1．8kPa，術中間斷給予順式阿曲庫銨，術畢時順式阿曲庫銨停藥大于40min。分別在麻醉停藥前5min（T1）、麻醉停藥時（T2）、麻醉停藥后5min（T3）三個時間靜脈注入納美芬0．25μg／kg（由專人稀釋至5ml），A組于T1時靜注納美芬，B組于T2時靜注納美芬，C組于T3時靜注納美芬，各組其他兩個時間段分別給予同等容量（5ml）的生理鹽水。

1．3 觀察指標 麻醉維持時間、停藥后呼吸恢復時間（每分鐘呼吸次數＞10）、拔氣管導管時間（min）、拔管時鎮(zhèn)靜－躁動（RASS）評分、拔管后10min呼吸次數（次／分）、拔管后10min疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scule，VAS評分）。鎮(zhèn)靜－躁動評分（Rich－mond Agitation－Sedation Scale，RASS）［6］見表1。

表1 鎮(zhèn)靜－躁動評分標準Table 1 Richmond agitation－sedation scale

1．4 統(tǒng)計學分析 采用Excel統(tǒng)計分析數據，計量資料以平均數±標準差（±s）表示，計量資料用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，P＜0．05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 三組之間兩兩比較 各組患者年齡、體重及麻醉維持時間差異均無顯著性（P＞0．05），見表2。

表2 三組患者的一般情況比較Table 2 Comparison of the general situation of the three groups

2．2 A組與B組相比較，停藥后呼吸恢復時間（每分鐘呼吸次數＞10）、拔管時間（min）及拔管后10min呼吸次數（次／分）差異均無顯著性（P＞0．05）；而拔管時鎮(zhèn)靜—躁動評分情況及疼痛程度評分（VAS評分）差異均有顯著性（P＜0．05），B組的躁動發(fā)生情況明顯少于A組，A組的術后10min疼痛明顯高于B組。B組與C組相比較，拔管時鎮(zhèn)靜—躁動評分情況及疼痛程度評分（VAS評分）差異均無顯著性（P＞0．05）；停藥后呼吸恢復時間（每分鐘呼吸次數＞10）、拔管時間（min）和拔管后10min呼吸次數（次／分）差異均有顯著性（P＜0．05），B組比C組呼吸恢復時間和拔管時間均更短，B組的呼吸恢復情況明顯好于C組。A組與C組相比較，拔管后10min呼吸次數（次／分）、停藥后呼吸恢復時間（min）和拔管時間（min）差異均有顯著性（P＜0．05），A組比C組呼吸恢復情況更好，呼吸恢復時間和拔管時間均更短；拔管時鎮(zhèn)靜—躁動評分情況及疼痛程度評分（VAS評分）差異均有顯著性（P＜0．05），A組的躁動發(fā)生情況明顯多于C組，且A組比C組術后10min疼痛更明顯。三組患者麻醉情況比較，見表3。

表3 三組患者麻醉復蘇比較Table 3 Anesthesia resuscitation of the three groups

3 討論

全麻 蘇 醒 期 躁 動 （Emergence Agitation／Emergence Delirium，EA）是指患者在全麻蘇醒期間的一種不恰當行為，主要表現(xiàn)有：心率加快，血壓升高，同時存在興奮、躁動和定向障礙。目前，EA發(fā)生的機制仍不完全清楚。學者對其持不同觀點。有學者認為：麻醉藥物對中樞的抑制作用消失后，雖然病人的意識已經恢復，但部分麻醉藥物的殘余作用使大腦皮層與上行網狀激活系統(tǒng)高級中樞的功能尚未完全恢復，從而影響人對感覺的反應和處理。

引起躁動的誘因是多方面的，包括：①術前用藥：阿托品可致術后定向障礙和躁動不安。改用戊乙奎醚同樣不能避免。②麻醉用藥：異丙酚、依托咪酯、吸入麻醉藥可引起術后躁動。也就是說全麻可以增加術后躁動的可能。③精神狀態(tài)：術前緊張、行為異常或從陌生的環(huán)境突然蘇醒。女性患者比男性患者術前更焦慮。④自身的基礎疾?。河心X疾患或精神病史者。⑤ 代謝紊亂：低鈉血癥、透析患者，大量輸血輸液及低血糖患者。⑥各種不良刺激：包括疼痛、尿潴留、大小便失禁、吸痰、氣管導管刺激、缺氧及C02潴留。而腔鏡手術容易造成C02潴留。⑦ 其他：感染、肝腎功能障礙、麻醉藥殘留、年齡小、女性患者等［7］。在耳鼻喉手術中誘導時吸入七氟醚，麻醉維持時持續(xù)吸入地氟醚，則麻醉后躁動的發(fā)生率明顯低于單純吸入七氟醚麻醉［8］。多數報道證實：大多數的吸入麻醉藥都與術后躁動的發(fā)生有關。目前的觀點認為全麻后的躁動，可能是因為全麻藥物對不同部位中樞抑制程度不一致，因而中樞恢復時間也不一致，當大腦皮質尚處于抑制狀態(tài)時皮質下中樞已被解放，而出現(xiàn)了中樞局灶過敏化［9］。Sachdev等［10］通過神經解剖學基礎研究，認為躁動不安的產生機制可能是皮層或皮層下神經環(huán)路的異常。

全麻蘇醒期躁動的危害是多方面的，包括：①交感系統(tǒng)活動性增強，血壓升高及內出血的可能性增加。②傷口縫線斷裂，氣管導管、導尿管以及血管內導管脫落，影響監(jiān)測和治療。③意外傷害：包括患者的自傷以及傷害醫(yī)護人員。④造成麻醉科醫(yī)護人員工作上的諸多不便［11］。同時，患者全麻蘇醒期躁動也可能給醫(yī)患溝通帶來障礙，所以目前，全麻蘇醒期躁動被越來越多的麻醉醫(yī)師和臨床醫(yī)師所重視。

納美芬是1975年由美國佛羅里達州的Miami制藥公司合成生產的一種阿片類受體拮抗劑。作為新一代用于神經保護的阿受體拮抗劑型，其主要作用于μ、κ、α阿片受體，特別是對μ受體具有很強的親和力，能競爭性抑制拮抗其作用。而且與納洛酮相比，本品作用于阿片受體的時間較長，生物利用度更高，且不良反應較少，且因其上市時間已將近20年，目前已逐漸成為納洛酮的替代產品［12］。納美芬是高選擇性和特異性的純嗎啡受體拮抗劑，血漿清除半衰期為8．12～11小時，并具有較好的拮抗阿片類藥物所致的呼吸抑制作用，小劑量應用有增強嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛作用。而納美芬作用時間長，可達8小時，一次性靜脈注射后完全可以滿足全身麻醉后對抗芬太尼類藥物的呼吸抑制作用。國內學者的研究表明，在延長期中，納美芬對阿片類藥物的呼吸抑制具有拮抗作用。有報道表明［13］，小劑量的納美芬可以獲得滿意的催醒和促進呼吸恢復作用，縮短了術后患者的拔管時間，雖未觀察到明顯的加強術后鎮(zhèn)痛的作用，但也未觀察到對抗阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果。

本文中重點研究全麻下腹腔鏡全子宮切除術在不同時間點靜脈注入小劑量納美芬，過早的給予納美芬（A組）雖然能促進呼吸恢復，但是卻增加了蘇醒期的躁動；過晚的給予納美芬（C組）使呼吸恢復延遲；而麻醉停藥時（C組）立即給予納美芬，能夠在全麻阿片類藥物作用消失之前，拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用，并且不影響阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用從而較少全麻蘇醒期患者的躁動。

4 結論

全麻麻醉停藥時靜脈注入小劑量納美芬，能有效減少腹腔鏡全子宮切除術患者術后全麻蘇醒期躁動的發(fā)生，并能促進患者呼吸的恢復。

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