孫亞惠，李 云

（1．開(kāi)灤總醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 唐山063000；2．河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 唐山063000）

妊 娠 期 糖 尿 病 （gestational diabetes mellitus，GDM）和妊娠期高血壓（pregnancy induced hypertension，PIH）均是妊娠期常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥，二者并發(fā)時(shí)不僅影響胎兒發(fā)育，同時(shí)也危害母親健康。GDM合并PIH的發(fā)病機(jī)制仍未闡明［1］。目前國(guó)內(nèi)外研究均認(rèn)為GDM的發(fā)病與胰島素抵抗（IR）密切相關(guān)，妊娠期IR及潛在的胰島細(xì)胞分泌功能不足是GDM的發(fā)病機(jī)制之一［2］，同時(shí)，IR也與血壓水平密切相關(guān)。此外，高同型半胱氨酸（Hcy）血癥作為心腦及外周血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與糖尿病和高血壓的發(fā)生相關(guān)［3］。本文通過(guò)觀察GDM并發(fā)PIH患者Hcy水平和IR的變化，探討其在GDM并發(fā)PIH過(guò)程中可能的作用。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2011年1月～2012年12月到開(kāi)灤總醫(yī)院就診的46例GDM合并PIH患者為病例組；年齡23～32歲，平均（27．1±5．3）歲。GDM 診斷依據(jù)美國(guó)國(guó)家糖尿病資料組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)的空腹血糖（FPG）≥5．8mmol／L、糖負(fù)荷后1h血糖≥10．6mmol／L、糖負(fù)荷后2h血糖≥9．2mmol／L、糖負(fù)荷后3h血糖≥8．1mmol／L；其中有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM，如一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖耐量減低。PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕前無(wú)高血壓病史，孕20周后血壓≥140／90mm－Hg，或較基礎(chǔ)血壓＞30／15mmHg，無(wú)或伴有蛋白尿、水腫。另外選擇單純?nèi)焉锲谔悄虿』颊?6例作為對(duì)照組，對(duì)照組年齡為23～31歲，平均（26．4±6．1）歲。入選對(duì)象均排除妊娠前糖尿病，無(wú)甲狀腺疾病、腎臟和肝臟疾病及多胎妊娠，無(wú)嚴(yán)重感染及自身免疫疾病，均未接受胰島素治療。

1．2 方法

1．2．1 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過(guò)查閱病歷進(jìn)行一般資料的收集。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的一般狀況，如年齡、身高、體重、初潮年齡、孕次、產(chǎn)次、職業(yè)、文化程度、既往疾病史等內(nèi)容。

1．2．2 調(diào)查對(duì)象晨起空腹，采集肘部靜脈血液樣本，4℃3000r／min離心15分鐘，分離血漿和血清用于后續(xù)檢測(cè)。樣品采集后于－70°C冷凍保存。使用日立7060自動(dòng)生化分析儀，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定血清生化指標(biāo)，包括：空腹血糖（Glu）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）和同型半胱氨酸（Hcy）。采用放射免疫法測(cè)定空腹血漿胰島素濃度（FINS）。采用穩(wěn)態(tài)模型（HOMA）計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（IR）評(píng)價(jià)胰島素抵抗程度。計(jì)算公式：IR＝（Glu×FINS）／22．5。操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1．2．3 血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)，測(cè)量前靜坐5min，測(cè)右上肢肱動(dòng)脈血壓，以柯氏音第1期和第V期分別為收縮壓和舒張壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2～3rain，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值記錄。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，采用logistic回歸方法分析可能影響GDM合并PIH的因素，以P＜0．05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組研究對(duì)象的一般情況 兩組患者平均年齡及平均孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），病例組體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、收縮壓水平和舒張壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

2．2 兩組血清同型半胱氨酸水平和IR的比較 病例組的Hcy、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（IR）水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。病例組GLU和TG水平高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of biochemical indicators between two groups

2．3 影響GDM合并PIH的因素分析 采用Logistic回歸分析方法，結(jié)果顯示，孕前BMI、Hcy、IR是影響GDM合并PIH的可能因素，見(jiàn)表3。

表3 影響GDM合并PIH的因素分析Table 3 Effect factors in cases with GDM and PIH

3 討論

GDM和PIH均為妊娠期常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥，發(fā)生率分別為1%～14%及6%～9%，二者并發(fā)率約為25%～32%。對(duì)母嬰都能產(chǎn)生不良影響。近年研究表明，GDM患者PIH的發(fā)病率明顯增加，約是未合并GDM者的2～3倍。此外，二者并發(fā)的孕產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)率，羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、巨大兒發(fā)生率、早產(chǎn)率、新生兒窒息率等不良妊娠結(jié)局均明顯高于單純GDM或單純PIH孕產(chǎn)婦，且GDM合并PIH的孕產(chǎn)婦女，在其產(chǎn)后6周到28年的期間內(nèi)，Ⅱ型糖尿病和高血壓的發(fā)病率顯著高于中國(guó)人的平均發(fā)病率［5］。因此，探討GDM合并PIH的發(fā)病機(jī)制可為早期預(yù)防GDM患者并發(fā)PIH提供科學(xué)依據(jù)，具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，GDM合并PIH患者的FINS和IR明顯高于單純GDM組患者，提示胰島素抵抗不僅是GDM的重要發(fā)病環(huán)節(jié)之一，還可能是GDM患者并發(fā)PIH的機(jī)制之一。已有研究證實(shí)，胰島素抵抗、胰島素敏感性降低會(huì)抑制胰島素的生理作用，進(jìn)而導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白的合成增加。而C反應(yīng)蛋白可改變內(nèi)皮含氮氧化酶的表達(dá)，降低一氧化氮（NO）的生成和釋放，使其舒張血管平滑肌的作用減弱，加重血管內(nèi)皮損傷，從而導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病。此外，胰島素抵抗可導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平增加，胰島素可刺激交感神經(jīng)興奮，還可透過(guò)血腦屏障，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)胰島素受體結(jié)合，刺激骨骼肌血管釋放去甲腎上腺素，從而使血壓升高。

本研究結(jié)果還顯示，GDM合并PIH患者體內(nèi)Hcy水平顯著高于單純GDM患者，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其可能原因如下：Hcy是一種含硫氨基酸，在體內(nèi)代謝過(guò)程依賴于甲硫氨酸腺苷轉(zhuǎn)移酶等幾種酶及葉酸、維生素B12和維生素B6等輔助因子，各種原因引起的血清葉酸、維生素B12和維生素B6水平降低均可通過(guò)影響再甲基化過(guò)程而影響血漿Hcy水平。GDM患者由于血糖水平較高，容易引起過(guò)度排尿使葉酸、水溶性B族維生素丟失相關(guān)，從而使體內(nèi)Hcy水平升高，當(dāng)Hcy水平在人體血液中的含量超過(guò)一定濃度時(shí)，就會(huì)損傷小血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管通透性增加，體液與蛋白外滲，血管擴(kuò)張因子減少，造成血管收縮因子和擴(kuò)張因子失衡，最終導(dǎo)致血管收縮，血壓水平上升。

4 結(jié)論

研究結(jié)果顯示，Hcy和IR在GDM合并PIH的過(guò)程中可能發(fā)揮一定的作用，提示我們對(duì)于GDM患者應(yīng)積極采取措施，降低Hcy水平和IR程度，減輕血管內(nèi)皮損傷，從而降低血壓水平，減少GDM患者合并PIH的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ Pinney SE，Simmons RA．Metabolic programming，epigenetics，and gestational diabetes mellitus［J］．Curr Diab Rep，2012，12（1）：67－74．

［2］ 楊 生．妊娠糖尿病患者C－反應(yīng)蛋白及脂聯(lián)素水平變化與胰島素抵抗相關(guān)性的研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（23）：2938－2940．

［3］ Sabanayagam C，Shankar A．Association between plasma homocysteine and microalbuminuria in persons without hypertension，diabetes mellitus，and cardiovascular disease［J］．Clin Exp Nephrol，2011，15（1）：92－99．

［4］ Cosson E．Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus［J］．Diabetes Metab，2010，36（6）：538－548．

［5］ Lambrinoudaki I，Vlachou SA，Creatsas G．，et al．Genetics in gestational diabetes mellitus：Association with incidence，severity，pregnancy outcome and response to treatment［J］．Curr Diabetes Rev，2010，6（6）：393－399．