陳 艷，王競(jìng)宇，葉德華，彭 利，何 蓮，陳 梅，魏 瑤

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院超聲影像科，四川 成都610100）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人們的健康意識(shí)不斷提高，尤其新的生育政策出臺(tái)，廣大育齡婦女對(duì)盆底功能健康愈來(lái)愈關(guān)注。我們應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆底支持組織功能產(chǎn)生的近期影響，以達(dá)到早期診斷、早期干預(yù)、早期康復(fù)訓(xùn)練治療的目的，從而預(yù)防女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dy sfunct ion，PFD）的發(fā)生。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 隨機(jī)抽取2013年8月～2014年4月在我院產(chǎn)科分娩后6～8周回院訪視的產(chǎn)婦201例，按照不同分娩方式分為陰道分娩組（n＝74）與選擇性剖宮產(chǎn)組（剖宮產(chǎn)組，n＝127），陰道分娩組年齡20～32歲，平均（24．6±2．8）歲；身高150～170cm，平均（159．2±4．5）cm；分娩前體重49～86kg，平均（64．2±7．9）kg；新生兒出生時(shí)體重2．10～4．50kg，平均（3．26±0．44）kg。選擇性剖宮組年齡20～32歲，平均（25．1±2．9）歲；身高146～171cm，平均（159．2±4．4）cm；分娩前體重45～90kg，平均（66．6±9．2）kg；新生兒出生時(shí)體重1．95～4．90kg，平均（3．41±0．50）kg。除新生兒體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）外，其他一般資料比較，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、單胎，無(wú)妊娠前盆腔器官脫垂史，無(wú)盆底損傷、慢性咳嗽和便秘史，無(wú)妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。

1．2 儀器及方法

1．2．1 儀器 GE－E8，飛利浦iu22，邁瑞 DC－N6，陰道探頭，探頭頻率5－7MHZ。

1．2．2 檢查方法 ①首先對(duì)產(chǎn)婦基本情況按照已設(shè)計(jì)問(wèn)卷項(xiàng)目調(diào)查記錄。②囑產(chǎn)婦檢查前排盡小便，自行適度充盈膀胱（尿量＜50ml），取膀胱截石位，第一步將陰道探頭涂消毒耦合劑后外覆避孕套后放置在陰道內(nèi)常規(guī)檢查子宮及雙側(cè)卵巢、雙側(cè)附件區(qū)情況留圖記錄；第二步將探頭放在尿道外口正下方，陰道前庭部位進(jìn)行盆底超聲檢查。在安靜狀態(tài)及壓力狀態(tài)下（Valsalva動(dòng)作）分別測(cè)量各組患者的膀胱尿道后角角度（Ar，As），膀胱頸距恥骨聯(lián)合下緣距離（Dr，Ds），膀胱頸角度（θr、θs），膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ），尿道膀胱連接部移動(dòng)度（UVJ－M），宮頸外口距恥骨聯(lián)合下緣距離（CV－VD），肛直腸連接部距恥骨聯(lián)合下緣距離（ARJ－VD），見(jiàn)圖1、2。

圖1 靜息狀態(tài)下Dr、CV－VD，ARJ－VD測(cè)量Figure 1 Measurement of Dr，CV－VD，ARJ－VD in the resting state

圖2 靜息狀態(tài)下膀胱后角測(cè)量Figure 2 Measurement of Ar in the resting state

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，結(jié)果用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同分娩方式經(jīng)會(huì)陰超聲檢查盆底特征：產(chǎn)后6～8周會(huì)陰超聲結(jié)果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產(chǎn)組比較，Ar、As、Dr、Ds、θ、UVJ－M 均明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．01）；靜息期和張力期CV－VD兩種分娩方式比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；靜息期ARJ－VD兩種分娩方式比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；張力期ARJ－VD兩種分娩方式比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。POP總發(fā)生率為41．3%，選擇性剖宮產(chǎn)組為28．3%（36／127例），較順產(chǎn)組的63．5% （47／74例）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表2。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦陰道前庭超聲的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦陰道前庭超聲的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

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表2 不同分娩方式POP發(fā)生率比較（［n，×10－2）Table 2 The incidence of POP in different delivery modes

3 討論

盆底組織主要由肌肉、筋膜組成，尿道、陰道、直腸位于其中，對(duì)盆腔內(nèi)各器官有類支架的承載作用，從而使其保持有效正常解剖位置。妊娠及分娩對(duì)孕婦身體各機(jī)能將不同程度造成影響，其中所引起的盆底損傷被認(rèn)為是產(chǎn)后尿失禁（postpartum urinary incont inence，PPUI）及日后發(fā)生壓力性尿失禁（stress urinary incont inence，SUI）和盆腔器官脫垂（pelvic or ganprolapse，POP）的主要因素［1，2］。本研究應(yīng)用超聲方法評(píng)估分娩對(duì)盆底解剖及功能的影響。

3．1 經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)盆底功能障礙性疾病的診斷價(jià)值

隨著影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，CT、MRI、超聲均能有效地顯示盆底組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，具有各自的優(yōu)勢(shì)與不足。其中超聲對(duì)人體軟組織具有較好的分辨力，可清晰顯示盆腔及盆底組織結(jié)構(gòu)，并從形態(tài)及功能的角度為PFD的臨床診斷及治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無(wú)放射、費(fèi)用低、重復(fù)性好以及易于被患者接受等特點(diǎn)，已成為檢測(cè)盆底結(jié)構(gòu)和功能的重要輔助診斷工具，越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注［3］。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可以在同一切面同時(shí)較清晰顯示尿道、膀胱、膀胱頸、恥骨聯(lián)合和陰道等盆腔臟器［4］，我們以恥骨聯(lián)合下緣的水平線作為參考線，分別于安靜狀態(tài)下及屏氣用力動(dòng)作時(shí)（Valsalva動(dòng)作）通過(guò)測(cè)量膀胱頸或膀胱膨出最下緣、子宮頸或穹窿及肛直腸連接部與恥骨聯(lián)合下緣水平的相對(duì)距離和相關(guān)的角度參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)盆底結(jié)構(gòu)及功能情況。同時(shí)經(jīng)會(huì)陰超聲可以動(dòng)態(tài)觀察各結(jié)構(gòu)在不同狀態(tài)下的變化，在女性盆底功能障礙疾病診斷中具有較大應(yīng)用價(jià)值［5］。

3．2 妊娠對(duì)盆底功能影響 妊娠期子宮隨妊娠的進(jìn)展而逐漸增大，子宮在盆、腹腔的位置也由水平位慢慢變?yōu)榇怪蔽?；孕晚期，子宮幾乎變成一個(gè)垂直的器官，從而使更大的力量直接壓向盆底的支持組織。隨著子宮的長(zhǎng)大，脊柱向前彎曲，盆腔將逐漸承受向前下方向的壓力；加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，宮頸環(huán)受到的合力雖仍然是向后下的，但以向下為主，作用于生殖裂孔?？梢?jiàn)，妊娠本身對(duì)盆底結(jié)構(gòu)有重要影響。孕婦分娩后，隨著子宮向前下方向受力的解除，激素水平恢復(fù)正常后，盆底支撐力恢復(fù)，宮頸環(huán)又回復(fù)到孕前位置［6］。有報(bào)道，妊娠期孕婦發(fā)生一系列生理改變多在產(chǎn)后7～8周恢復(fù)至孕前狀態(tài)。如果產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)及功能沒(méi)有及時(shí)修復(fù)，將不可避免地會(huì)發(fā)生盆底功能障礙性疾病，包括壓力性尿失禁、糞失禁和生殖器官脫垂等。

3．3 不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后近期盆底結(jié)構(gòu)的影響 妊娠過(guò)程中由于內(nèi)分泌激素水平發(fā)生變化，使盆底韌帶膠原溶解增加、松弛，盆底肌張力下降，孕晚期子宮重量直接壓迫盆底結(jié)構(gòu)，從而影響盆底結(jié)構(gòu)和功能。陰道分娩會(huì)造成產(chǎn)道牽拉、會(huì)陰撕裂傷、盆底肌肌纖維及神經(jīng)的損傷，會(huì)陰張力下降，加重妊娠本身對(duì)盆底結(jié)構(gòu)功能的影響。本研究結(jié)果顯示，POP發(fā)生率選擇性剖宮產(chǎn)組為28．3%（36／127例），順產(chǎn)組為63．5%（47／74例），二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后早期盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響存在差異。通過(guò)分析認(rèn)為，妊娠及經(jīng)陰道分娩均對(duì)盆底組織結(jié)構(gòu)及功能造成損傷，并且經(jīng)陰道分娩者較選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底造成的近期損傷更大些，因此無(wú)論是陰道分娩或者是選擇性剖宮產(chǎn)的女性，產(chǎn)后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行盆底肌的康復(fù)訓(xùn)練或生物治療，増強(qiáng)盆底肌張力，防止盆底功能障礙性疾病的發(fā)生［7］。

3．4 選擇性剖腹產(chǎn)對(duì)盆底功能的保護(hù)作用 經(jīng)會(huì)陰超聲檢查可顯現(xiàn)女性尿道及膀胱在靜止期的圖像，膀胱尿道后角角度的大小，膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關(guān)系，還可觀察腹壓增加時(shí)的動(dòng)態(tài)變化，如尿道旋轉(zhuǎn)角度，膀胱頸移動(dòng)度等，為評(píng)估尿道膀胱的解剖學(xué)改變指標(biāo)之一。本研究經(jīng)會(huì)陰超聲檢查結(jié)果顯示，膀胱尿道后角角度（Ar，As）、膀胱頸旋轉(zhuǎn)角度（θ）以及膀胱頸移動(dòng)度（UVJ－M）選擇性剖宮產(chǎn)組明顯小于經(jīng)陰道分娩組，兩組差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明陰道分娩對(duì)盆底肌肉及筋膜組織造成機(jī)械性損傷，盆腔器官支撐薄弱，分娩后膀胱頸位置及活動(dòng)度改變，可能是產(chǎn)后發(fā)生SUI的高危因素；而選擇性剖宮產(chǎn)避免了盆底組織結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張和撕裂，對(duì)女性下尿路有保護(hù)作用，對(duì)于產(chǎn)后早期盆底功能亦具有一定的保護(hù)作用；相對(duì)于經(jīng)陰道分娩而言，剖宮產(chǎn)可能在一定程度上降低了對(duì)盆底結(jié)構(gòu)及功能的影響。當(dāng)然此結(jié)論還缺乏產(chǎn)后遠(yuǎn)期相關(guān)數(shù)據(jù)的支持，我們還需要做長(zhǎng)期的對(duì)照觀察研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

3．5 不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后近期前盆腔功能障礙的意義 King等［8］測(cè)量103例產(chǎn)后10～14周的初產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，其UVJ－M顯著增大（＞1cm），尤其以向后明顯。Diez等［9］的研究同樣發(fā)現(xiàn)，UVJ－M 增大及膀胱頸下降與陰道分娩顯著相關(guān)，產(chǎn)鉗分娩后10個(gè)月，盆底肌張力明顯降低，這些變化反映了分娩對(duì)陰道前壁的損傷程度。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產(chǎn)比較，陰道分娩組 Ar、As、Dr、Ds、θ及 UVJ－M 均明顯增大，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），由此可見(jiàn)，經(jīng)陰道分娩對(duì)前盆腔結(jié)構(gòu)功能的影響大于選擇性剖宮產(chǎn)。

3．6 新生兒體重在不同分娩方式產(chǎn)后近期對(duì)盆底功能障礙的影響 本研究表明，選擇性剖宮產(chǎn)組新生兒體重較陰道分娩組重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），但選擇性剖宮產(chǎn)組盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率卻較陰道分娩組低，也就是說(shuō)新生兒體重對(duì)產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病影響不是關(guān)鍵因素。

3．7 對(duì)本研究無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分析 產(chǎn)后6～8周會(huì)陰超聲結(jié)果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產(chǎn)組比較，靜息期和張力期CV－VD兩種分娩方式比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；靜息期 ARJ－VD兩種分娩方式比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。均提示不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后近期中盆腔盆底功能障礙無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。原因分析：①檢查準(zhǔn)確性：與操作者手法有關(guān)［10］，由于子宮表現(xiàn)為與陰道組織相似的等回聲至低回聲，所以難以辨認(rèn)。直腸內(nèi)容物或膨出的直腸遮蔽了感性趣區(qū)域。②機(jī)體組織本身情況：選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)機(jī)體損傷相對(duì)較小。有研究認(rèn)為，肌肉神經(jīng)可以感受到來(lái)自大腦中樞的反饋調(diào)節(jié)，因此在胎兒陰道娩出后會(huì)有負(fù)反饋信號(hào)發(fā)送至大腦皮層形成新的神經(jīng)沖動(dòng)支配陰部神經(jīng)和肌肉進(jìn)行放松及恢復(fù)。剖腹產(chǎn)時(shí)胎兒未經(jīng)陰道娩出，大腦并未有收到負(fù)反饋調(diào)節(jié)信號(hào)從而發(fā)出新的指令，因此陰道一直處于一個(gè)相對(duì)疲勞的狀態(tài)而不能放松［11］。國(guó)內(nèi)李春英的一組病例回顧分析，認(rèn)為產(chǎn)后6～8周陰道分娩的子宮復(fù)舊好于剖宮產(chǎn)分娩。如此看來(lái)，選擇性剖腹產(chǎn)對(duì)盆底功能的保護(hù)作用還是相對(duì)有限的。我們將通過(guò)大樣本檢查統(tǒng)計(jì)分析追蹤，研究不同分娩方式對(duì)盆腔功能障礙影響結(jié)果。

4 結(jié)論

本研究經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)估不同分娩方式結(jié)果提示：①經(jīng)陰道分娩對(duì)產(chǎn)后近期盆底支持組織功能的影響大于選擇性剖宮產(chǎn)。②選擇性剖宮產(chǎn)較陰道分娩對(duì)盆底損傷小，提示選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底組織有保護(hù)作用。③選擇性剖宮產(chǎn)對(duì)盆底組織的保護(hù)作用是有限的。

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