任 奔 綜述 唐 紅 審校

（四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都610041）

對主動脈根部結構的研究最早可追溯到文藝復興時期，我們可以在達芬奇（公元1513年）的著作中看到對主動脈根部解剖結構的描述和圖繪?，F(xiàn)代文獻中，對主動脈瓣裝置解剖結構研究的書籍和論著也不勝枚舉［1～4］。新近出現(xiàn)的經(jīng)導管主動脈瓣植入術（Transcatheter aortic valve implantation，TAVI）［5］使心內(nèi)科醫(yī)師更加意識到對主動脈根部解剖結構準確認識的重要性，主動脈根部結構的定量分析對于指導外科或經(jīng)導管主動脈瓣植入術人工瓣的選擇有重要意義［6，7］。

1 主動脈根部

主動脈根部與左室流出道相連續(xù)，位于右室流出道漏斗部的右后方，其后緣位于二尖瓣瓣口與室間隔肌部之間（圖1）。它自左室肌性流出部平面主動脈半月瓣葉附著處一直延續(xù)到瓣葉交界頂點位于的竇管連接平面［8］。主動脈根部下份約2／3的部分附著于左室肌性流出部，而其他1／3的部分是主動脈瓣與二尖瓣的纖維連續(xù)。主動脈根部由乏氏竇、瓣葉間纖維三角和半月瓣組成。主動脈瓣具有纖維內(nèi)核，并由內(nèi)皮覆蓋于它的動脈和心室部分。主動脈根部對主動脈壁起支撐作用的左心室成分構成的一個環(huán)，該結構向上延續(xù)構成乏氏竇的彈性纖維竇壁。這個環(huán)被稱為解剖心室－動脈交界。特別要指出的是，主動脈瓣葉附著的最低點位于解剖心室－動脈交界平面之下（圖2）。

2 主動脈根部的“環(huán)結構”

相較于字面意義上的“環(huán)”，“主動脈瓣環(huán)”并非一個簡單的圓環(huán)。事實上，真正意義上的主動脈瓣環(huán)至少包括三個圓環(huán)和一個皇冠狀的環(huán)［8］。主動脈瓣的三維形態(tài)好似個三叉的皇冠，而瓣葉附著點則形成一個皇冠狀的環(huán)（圖3）。這個皇冠的底部存在一個虛擬環(huán)，這個環(huán)由主動脈瓣葉于左心室內(nèi)的附著點構成，這個平面標志著從左室流出道進入主動脈根部的入口。位于皇冠頂部的這個環(huán)是個真實存在的環(huán)－－竇管連接，它由主動脈竇嵴及瓣葉交界點構成。竇管連接平面是主動脈根部的出口，向上延續(xù)為升主動脈。主動脈瓣葉半月形的附著點跨越了另外一個真實存在的環(huán)，即解剖心室－動脈連接。主動脈瓣膜只有一部分附著于心室肌上，大部分主動脈無冠瓣及一部分左冠瓣是二尖瓣前葉或主動脈瓣的纖維連續(xù)，其末端增厚形成“纖維三角”，使主動脈瓣裝置穩(wěn)定的附著于左心室的頂部。

圖1 此心臟標本切面與超聲心動圖胸骨旁左室長軸切面相同，顯示主動脈根部及毗鄰結構Figure 1 The long－axis view of the left ventricle corresponding with the echocardiographic parasternal long－axis view，demonstrating the extent of the aortic root

圖2 該主動脈瓣裝置的組織切片顯示了心室－動脈交界。注意心室肌上瓣膜附著處低于該解剖交界平面Figure 2 Histology of the aortic valve shows the anatomic ventriculoarterial junction．Also note that the basal attachment of the leaflets to the ventricular myocardium is inferior to the anatomic ventriculoarterial junction

圖3 該模式圖顯示了主動脈根部三個圓環(huán)與主動脈瓣葉附著點構成的皇冠狀環(huán)的關系Figure 3 Three－dimensional arrangement of the aortic root，which contains 3circular“rings，”but with the leaflets suspended within the root in crownlike fashion

綜上所述，主動脈根部有四個環(huán)，傳統(tǒng)意義上的“主動脈瓣環(huán)”已無法涵蓋它的全部內(nèi)涵。而我們對“主動脈瓣環(huán)”的理解也基于我們選擇哪個環(huán)作為“主動脈瓣環(huán)”。我認為，繼續(xù)使用這個名詞將會產(chǎn)生很多誤解和分歧。特別是在經(jīng)皮主動脈瓣置換的討論上，這個概念的分歧最為明顯［9～12］。顯然，用單一的結構來代表主動脈瓣環(huán)都是不合適的。同樣，主動脈瓣環(huán)徑也應使用多個平面的多條徑線來描述?？傊?，主動脈根部的解剖特點是主動脈瓣葉以皇冠狀的形態(tài)附著于圓柱形的主動脈根部內(nèi)。

3 影像學方法對主動脈瓣環(huán)的測量

針對主動脈瓣置換尤其是經(jīng)皮主動脈瓣置換，超聲心動圖術前檢查主要是測量主動脈瓣裝置的徑線，其目的在于準確地選擇人工瓣和避免并發(fā)癥［13］。從臨床的角度而言，不同影像學檢查（超聲心動圖、主動脈造影、多層螺旋CT，磁共振）測量主動脈瓣根部的結果可出現(xiàn)很大的差異［14，15］。二維的影像學檢查（二維超聲心動圖、主動脈造影）常常受到其二維成像特點的限制。主動脈竇部中份比竇管連接和瓣葉附著最低點平面都要寬。需要注意的是，主動脈瓣葉附著點跨越了主動脈根部每個平面，使得這些平面內(nèi)徑的差異變得關系密切。很多文獻［16］都指出了這樣一個問題，在胸骨旁左室長軸測量一個瓣葉附著底點到相鄰瓣葉相應點的距離，這條徑線并不是流出道的直徑而只是這個平面一條切線［3，17］。無論對于外科還是經(jīng)皮主動脈瓣置換，無論選擇哪種人工瓣，人工瓣大小的選擇很大程度上基于超聲測量的結果。盡管針對傳統(tǒng)測量主動脈瓣環(huán)徑的方法至今仍存在爭議，但目前為止，這種方法仍然為臨床所接受。

相比較而言，新近出現(xiàn)的多層螺旋CT、三維超聲心動圖和核磁共振，因其能在任意平面對主動脈根部進行測量，而受到越來越多的關注。它們能對主動脈瓣裝置的不同結構進行更準確的測量。值得指出的是，傳統(tǒng)測量方法結果的差異是由于測量切面或者投影切面的不同產(chǎn)生的。在一項針對150例不伴或伴輕度主動脈瓣狹窄和19例伴中度及以上主動脈瓣狹窄患者主動脈根部結構的研究中，使用多層螺旋CT對主動脈瓣裝置進行了評估。某個瓣葉附著最低點到相鄰瓣葉附著最低點的平均距離在冠狀面和矢狀面上分別為（26．3±2．8）mm和（23．5±2．7）mm，顯示了主動脈根部在瓣葉附著最低點這個平面呈卵圓形［18］。在不伴主動脈瓣狹窄和重度主動脈瓣狹窄的患者中，其主動脈竇部直徑的差異無統(tǒng)計學意義。

對于經(jīng)皮主動脈瓣置換，術前影像學檢查的“金標準”還存在爭議［19］，這方面的相關文獻也很缺乏。但無論如何，術前至少都應該進行經(jīng)胸超聲心動圖和主動脈造影檢查。因部分腎功能不全的患者對主動脈造影劑的不耐受，現(xiàn)在越來越多的機構主張將多層掃描CT檢查作為術前常規(guī)的檢查［20］。

4 小結與展望

個體間主動脈根部解剖變異很大，其瓣環(huán)形態(tài)并非一個簡單的圓環(huán)，而傳統(tǒng)影像學方法測量“主動脈瓣環(huán)徑”也有相應的局限性。隨著對主動脈瓣環(huán)及鄰近解剖結構認識的不斷深入，必將促進多種影像技術對主動脈瓣環(huán)徑測量方法的研究，有助于指導外科或經(jīng)皮主動脈瓣置換術中人工瓣大小的選擇。

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