陳雅碩，葉志中，余鳳嫦，尹志華，何偉珍

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬福田醫(yī)院香蜜湖風(fēng)濕病分院·廣東醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病研究所，廣東 深圳518040）

小兒風(fēng)濕熱是一種兒童常見的全身性結(jié)締組織病變［1］。小兒風(fēng)濕熱嚴重影響著兒童的身體健康和生命安全，在上世紀八十年代后期是歐美國家發(fā)病率較高的一種兒科疾病［2］。本病屬自身免疫性疾病，其病因為A族溶血性鏈球菌感染所致的變態(tài)反應(yīng)［3］。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、毒血癥、游走性關(guān)節(jié)炎、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)及舞蹈病［4］。風(fēng)濕熱的危害在于會導(dǎo)致風(fēng)濕性心臟?。?］。為提高對小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病的臨床特點的認識，并對臨床治療提供科學(xué)指導(dǎo)［6］，筆者對本院70例患兒的病歷資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年1月～2012年1月期間在本院住院治療的70例因風(fēng)濕熱致風(fēng)濕性心臟病患兒為研究對象，43例患兒（觀察組）符合1992年美國心臟病學(xué)會修訂的ARF及RHD診斷標準［7］，為風(fēng)濕熱所致風(fēng)濕性心臟病的確診病例；27例（對照組）不滿足診斷標準，但抗風(fēng)濕治療效果明顯，且排除了其他疾病。觀察組中男17例，女14例，年齡4～13歲，平均年齡（8．5±4．1）歲，發(fā)病至確診時間15～20d；對照組中男20例，女17例，年齡4～12歲，平均年齡（8±3．7）歲，發(fā)病至確診時間18～28d。

1．2 方法 觀察兩組患兒臨床癥狀、體征、心臟彩超、心電圖及胸部X片，柯薩奇病毒（CoxB）、紅細胞血沉降率（ESR）、抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）及咽拭紙A族溶血性鏈球菌培養(yǎng)（GAS）等實驗室指標［8］。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較見表1。觀察組心肌炎26例，發(fā)病率為60．47%，明顯高于對照組的33．33%（χ2＝4．513，P＜0．05）；對照組多發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并心臟炎、心力衰竭、關(guān)節(jié)痛發(fā)病率分別為55．56%、11．11%和 81．48%，顯著高于觀察組的 30．23%、0．0%和 53．49%，組間差異有 統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2＝4．304、3．879、3．962，均P＜0．05）。

表1 兩組患兒臨床表現(xiàn)比較［n（×10－2）］Table 1 The clinical manifestation

2．2 兩組患兒實驗室指標比較見表2。兩組患兒ERS增快發(fā)生率與ASO陽性率比較無顯著性差異（P＞0．05）；觀察組GAS指標陽性人數(shù)顯著高于對照組（χ2＝5．026，P＜0．05），而對照組CoxB陽性例數(shù)顯著高于觀察組（χ2＝3．968，P＜0．05），提示臨床癥狀典型患兒CoxB與GAS指標與不典型患兒之間存在顯著性差異（P＜0．05）。

3 討論

小兒風(fēng)濕熱是一種累及機體多系統(tǒng)的炎癥，病程分為急性期和增生期。發(fā)病前7～30d患兒多有上呼吸道感染、扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染病史。急性期患兒全身結(jié)締組織均表現(xiàn)為滲出性炎性反應(yīng)，以單個或多個關(guān)節(jié)疼痛、紅腫和發(fā)熱為表現(xiàn)，部分患兒還有皮下結(jié)節(jié)體征。

表2 兩組患兒實驗室檢測指標比較［n（×10－2）］Table 2 The indexes of laboratory

小兒風(fēng)濕熱的發(fā)病率自上世紀80年代后期后逐漸增多，且臨床體征、實驗室檢測后出現(xiàn)了明顯的變化。小兒風(fēng)濕熱的危險在于其臨床癥狀復(fù)雜，關(guān)節(jié)疼痛與生長性骨痛相似，且癥狀不典型的風(fēng)濕熱容易被誤診為其他疾病。這些因素都給鑒別診斷增加了難度，導(dǎo)致治療不及時，而其最為嚴重的危害在于反復(fù)發(fā)作對于患兒心臟的損害。

韓燕燕等［9］對162例小兒風(fēng)濕熱病例的臨床研究表明，應(yīng)重視CoxB、C反應(yīng)蛋白、咽試培養(yǎng)等對診斷的參考作用，她的研究認為，CoxB陰性患者關(guān)節(jié)炎合并心臟炎、胸膜炎、關(guān)節(jié)痛及全心炎的發(fā)生率高于CoxB陽性患者，提示對于風(fēng)濕熱疑似患兒可通過反復(fù)詢問病史、查體，及時采取心臟超聲檢查，以避免因誤診而延誤治療。筆者為探討小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病的臨床體征及實驗室檢驗對臨床診斷及治療的價值，對本院70例患兒的病歷資料進行了回顧性分析，結(jié)果表明，臨床癥狀典型的觀察組心肌炎發(fā)病率為60．47%，明顯高于癥狀不典型的對照組的33．33%（χ2＝4．513，P＜0．05）；對照組多發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并心臟炎、心力衰竭、關(guān)節(jié)痛發(fā)病率分別為55．56%、11．11%和81．48%，顯著高于觀察組。這一結(jié)果與韓燕燕等人研究結(jié)果的相同之處在于癥狀不典型患者關(guān)節(jié)痛和心衰發(fā)病率均高于典型患兒。因此，應(yīng)結(jié)合心臟超聲、實驗室指標、病史和臨床體征加以鑒別診斷。鄧任華等［10］研究認為，癥狀典型組患兒抗鏈球溶血素“O”明顯高于癥狀不典型組。本組研究結(jié)果與其不一致，無論癥狀典型與否，患兒就診時ASO指標多呈陽性反應(yīng)，提示前期發(fā)生過鏈球菌感染，故ASO指標對于風(fēng)濕熱診斷具有參考意義?？梢婃溓蚓腥炯捌浜蟮娘L(fēng)濕性心臟病的誘發(fā)因素均與病毒感染有關(guān)。而隨著病毒的變異，風(fēng)濕熱的臨床癥狀從原來的典型性嚴重心臟損害變?yōu)檩p度的心臟損傷，這也正是臨床診斷小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病困難的原因。因此應(yīng)采取臨床癥狀結(jié)合實驗室輔助檢查的方法提高診斷準確性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，小兒不典型性風(fēng)濕熱臨床癥狀復(fù)雜，易被誤診，若治療不及時或反復(fù)發(fā)作易造成患兒心臟損害。因此應(yīng)加強對不典型性小兒風(fēng)濕熱的診斷和鑒別診斷，重視小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病的治療，對保障兒童的身體健康具有重要意義。

［1］ 李雅楠．風(fēng)濕熱60例臨床分析［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，06（21）：40－41．

［2］ 黃福文．小兒風(fēng)濕熱87例臨床分析［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2002，24（11）：1865－1866．

［3］ 張建廷，郝佩芝．小兒風(fēng)濕熱45例臨床診治與轉(zhuǎn)歸［J］．河南醫(yī)藥信息，2001，09（02）：38－39．

［4］ 吳 悅．小兒風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性心臟病43例臨床分析［J］．貴州醫(yī)學(xué)，2003，27（12）：1095－1096．

［5］ 師紅玲，李 娜，張賀平．護理干預(yù)在21例小兒風(fēng)濕熱中的應(yīng)用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，06（24）：263－263．

［6］ 宋 靜，黃 光，梁 春．小兒風(fēng)濕熱臨床治療的研究［J］．河北醫(yī)學(xué)，2008，14（03）：309－312．

［7］ 陳灝珠．內(nèi)科學(xué)［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：76－80．

［8］ 韓燕燕，孫景輝．風(fēng)濕熱診治進展［J］．臨床兒科雜志，2012，30（07）：679－682．

［9］ 韓燕燕，孫景輝，張云峰，等．小兒風(fēng)濕熱162例臨床分析［J］．臨床兒科雜志，2003，21（11）：681－683．

［10］ 鄧任華．小兒風(fēng)濕熱的回顧性分析［J］．中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，10（01）：58－59．