彭 濤，馬 鵬，馮惠瓊，李紅光，李志勇，馮 俊，黃開來

（南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科·川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院，四川 南充637000）

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OS －AHS）為耳鼻喉科常見病，指睡眠過程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，干擾兒童正常通氣和睡眠結構，表現(xiàn)為睡眠打鼾、張口呼吸、反復驚醒、白天嗜睡，影響頜面部發(fā)育，甚至可發(fā)生認知缺陷，記憶力下降［1］，在兒童的發(fā)病率約為1%～3%［2，3］，好發(fā)年齡為3～6歲［4，5］。現(xiàn)有研究認為，雖然神經肌肉控制失調被認為是導致上氣道阻塞的潛在病因，但腺樣體或扁桃體肥大進一步加重上氣道狹窄，因此腺樣體或扁桃體切除術是兒童OSAHS的基本手術治療方式［1］。但臨床多以術前及術后主觀癥狀評估手術療效，多導睡眠監(jiān)測（PSG）是診斷和鑒別OSAHS的最可靠及常用的方法，可用于 OSAHS分級及評估手術療效［1，6］。但臨床進行術前及術后的PSG監(jiān)測并不多。我科對門診懷疑OSAHS并行鼻咽喉鏡發(fā)現(xiàn)腺樣體或扁桃體Ⅱ°腫大的患兒給予保守治療無效后行PSG檢查確診的OSAHS患兒給予扁桃體切除術和／或腺樣體切除術，隨訪至術后半年，并再次行PSG檢查?，F(xiàn)對經保守治療無效的扁桃體或腺樣體肥大兒童OSAHS的手術療效分析報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究選取我院耳鼻喉科2010年1月～2013年1月收治的經保守治療無效的扁桃體或腺樣體肥大的OSAHS患兒124例，均符合以下納入標準：①符合2007年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）并收入院。②排除鼻竇炎、過敏性鼻炎、遺傳性疾病、顱面畸形、神經系統(tǒng)疾病。③查體示扁桃體Ⅱ°以上腫大為扁桃體肥大，鼻咽側位X線檢查患兒腺樣體的明顯突出點到其顱底骨的垂直距離與患兒硬腭后緣到顱底和翼板相接處的距離比＞0．7為腺樣體肥大。④門診行PSG檢查示睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＞5次／h且最低血氧飽和度（LSaO2）＜0．92。

1．2 治療方法 對所有患兒均采用全身麻醉并手術治療。不同患者治療方式不盡一致，但基本方法相同。以Davis開口器將患者口咽腔暴露，并采用常規(guī)行雙側扁桃體剝離，并采用電刀或縫扎止血。隨后在鼻內鏡引導下用生理鹽水＋0．0l%腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，吸凈鼻腔內分泌物，兩側鼻孔插入細導尿管，一端從口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，兩端鉗夾固定，將軟腭向上牽拉充分暴露鼻咽部，在70°鼻內窺鏡下選用電動微型切割器經口咽部將彎頭切割刀頭送入鼻咽腔，利用電動切割器和同步水吸引，將腺體組織切除并吸除，如有出血，采用紗條壓迫鼻咽部創(chuàng)面止血或電凝止血。如僅有腺樣體或扁桃體肥大則行腺樣體或扁桃體切除術。術后常規(guī)使用抗生素3天，如觀察恢復良好出院，并門診隨訪。

1．3 PSG檢查及電話隨訪 全部患者治療前均使用美國偉康公司生產的AliceⅢ型多導睡眠儀進行監(jiān)測，并對患兒門診進行隨訪，術后6個月電話通知患兒門診就診再次行PSG檢查并評估癥狀改善情況。有91例患兒行術后PSG檢查，其余33例患兒拒絕行PSG檢查，但電話告知臨床療效。

1．4 療效評定 療效評定標準參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）制定的標準［1］，記錄術前術后最低血氧飽和度及AHI變化。未行PSG監(jiān)測者，則以臨床癥狀改善程度作為療效評定的依據(jù)。分為臨床癥狀無明顯變化、減輕、明顯好轉、基本消失，其中后三種情況認定為治療有效。

1．5 統(tǒng)計學方法 用SAS 8．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，組間比較用方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

確診為OSAHS并符合納入及排除標準的患兒共124例，其 中 男 性 72 例 （58．1%），女 性 52 例（41．9%），平均年齡（5．9±3．5）歲，最小3歲，最大14歲；單純扁桃體肥大20例（16．1%），單純腺樣體肥大38例（30．6%），合并扁桃體肥大及腺樣體肥大66例（53．2%）。所有患兒均行手術治療，術后平均住院3．1天，住院期間及隨訪均無明顯出血、嘔吐、發(fā)熱、窒息、腭咽閉合不全、鼻咽部粘連和損傷等癥狀。

2．1 各組患兒手術前后最低血氧飽和度比較 經過手術治療，單純扁桃體肥大組平均LSaO2從術前的（81．7±7．3）%上升至術后的（93．2±3．9）%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；單純腺樣體肥大患兒平均LSaO2從術前的（82．2±9．1）%上升至術后的（93．6±2．7）%，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒平均LSaO2從術前（80．1±8．9）%上升至術后的（91．8±4．5）%，差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表1。

表1 各組患兒術后最低血氧飽和度改善情況（±s）Table 1 The blood oxygen saturation after operation

表1 各組患兒術后最低血氧飽和度改善情況（±s）Table 1 The blood oxygen saturation after operation

組別 n 術前 術后t P單純扁桃體肥大組 32 81．7±7．3 92．9±3．9 7．66 ＜0．001單純腺樣體肥大組 15 82．2±9．1 93．6±2．7 4．65 ＜0．001扁桃體伴腺樣體肥大組 44 80．1±8．9 91．8±4．5 7．78 ＜0．001

2．2 各組患兒手術前后AHI比較 經過手術治療，單純扁桃體肥大組患兒平均AHI從術前的（18．4±7．8）下降至術后的（4．1±1．7），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；單純腺樣體肥大患兒平均AHI從術前的（18．9±8．6）下降至術后的（5．1±2．4），差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒平均AHI從術前的（22．4±9．5）下降至術后的（4．9±3．5），差異亦具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），見表2。

表2 各組患兒術后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)改善情況（±s）Table 2 The ventilation index after operation

表2 各組患兒術后睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)改善情況（±s）Table 2 The ventilation index after operation

組別 n 術前 術后t P單純扁桃體肥大組 32 18．4±7．8 4．1±1．7 10．13 ＜0．001單純腺樣體肥大組 15 18．9±8．6 5．1±2．4 5．99 ＜0．001扁桃體伴腺樣體肥大組 44 22．4±9．5 4．9±3．5 11．47 ＜0．001

2．3 各組患兒術后臨床癥狀改善情況比較 由于部分患兒拒絕行術后PSG監(jiān)測，故納入主觀癥狀評定標準。經手術治療，單純扁桃體肥大組患兒35例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率92．1%；單純腺樣體肥大組患兒18例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率90．0%；扁桃體伴腺樣體肥大組患兒60例主觀癥狀明顯減輕或痊愈，有效率91．9%，3組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 各組患兒術后主觀癥狀改善情況比較Table 3 The clinical subjective symptom after operation

3 討論

兒童OSAHS是一種獨立性疾病，其臨床表現(xiàn)和成人有一定差異，以阻塞性低通氣伴有數(shù)量不等的呼吸暫停發(fā)作，階段性低血氧為特征，無明顯睡眠結構紊亂，呼吸紊亂一般不伴有微覺醒發(fā)生［7］。引起兒童OSAHS的常見原因為上氣道阻力增加，其中以腺樣體和扁桃體肥大最為常見［8］。腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)內環(huán)的組成部分。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮．成人后基本消失。腺樣體作為末梢免疫器官，當其受到各種抗原刺激時，增生肥大且出現(xiàn)相應癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流膿涕。扁桃體也同為咽淋巴環(huán)內環(huán)的組成部分，故大多數(shù)伴腺樣體肥大的患兒同時伴扁桃體肥大。其發(fā)病高峰本研究發(fā)現(xiàn)患兒平均年齡（5．9±3．5）歲，與文獻報道的兒童 OSAHS發(fā)病高峰為3～6歲相符［4］。根據(jù)臨床查體及輔助檢查，腺樣體或／和扁桃體肥大的OSAHS患兒，可分為單純腺樣體肥大、單純扁桃體肥大、同時伴扁桃體及腺樣體肥大3組。由扁桃體或腺樣體肥大導致者可行腺樣體、扁桃體切除術。當扁桃體和腺樣體都肥大時，可給予腺樣體及扁桃體切除。

本研究3組間術前最低血氧飽和度、AHI無明顯差異，表明腺樣體或／和扁桃體均可導致上氣道阻塞，引起PSG異常。但Fabiana等［9］報道，在學齡前兒童中，腺樣體扁桃體阻塞患兒與兩者均不阻塞的患兒比較，前者的PSG參數(shù)更加嚴重，腺樣體和（或）扁桃體肥大與更高的AHI值和更低的血氧飽和度成正相關，但在學齡期兒童未觀察到這種現(xiàn)象。也有研究認為，在0SAHS患兒中扁桃體和（或）腺樣體肥大程度與PSG參數(shù)之間并無顯著相關性［10］。本研究未對扁桃體及腺樣體肥大程度分級，仍待進一步研究分析腺樣體和（或）扁桃體肥大與AHI、最低血氧飽和度及手術療效之間的關系。

經過腺樣體和（或）扁桃體切除手術治療，患兒AHI、最低血樣飽和度均較術前明顯下降，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），證明手術有效。可顯著改善OSAHS患兒睡眠阻塞性睡眠呼吸暫停及低通氣，并提高最低血氧飽和度，改善患兒夜間缺氧狀況。

臨床中部分打鼾患兒查體伴腺樣體或／和扁桃體肥大，但合并鼻炎或鼻竇炎。研究表明，上呼吸道感染和變態(tài)反應因素為兒童OSAHS的危險因素，鼻－鼻竇炎、鼻腔狹窄為兒童OSAHS的主要危險因素，并與OSAHS病情嚴重程度呈正相關［8］。但藥物可治療鼻竇炎及鼻炎，鼻用激素部分文獻報道可減少腺樣體體積及緩解臨床癥狀，但停藥后會有一部分患兒癥狀復發(fā)［11］。研究表明，對有OSAHS癥狀的患兒，早期行腺樣體或／和扁桃體切除術PSG監(jiān)測結果及臨床癥狀均明顯好于觀察或藥物治療組［12］。因此對部分癥狀較輕患兒，可先給予藥物治療，同時完善鼻咽喉鏡檢測，如經保守治療無效同時伴腺樣體或扁桃體肥大，可給予手術治療。如患兒達重度OSAHS，應立即采取手術切除。本研究表明，對門診經藥物治療無效的患兒行腺樣體或扁桃體切除術可有效解除上呼吸道梗阻，降低AHI及夜間最低血樣飽和度。有效率均達到90%以上，值得推廣。另外，手術后仍有部分患兒無效，同時 Mitchell RB［13］研究表明，10%～20%的患兒在扁桃體和腺樣體切除術后仍有持續(xù)的OSAHS，對這部分患兒，可繼續(xù)使用非藥物治療，如持續(xù)氣道正壓通氣治療，口腔矯治器及對鼻部疾病如鼻炎、變應性鼻炎和鼻竇炎治療，對肥胖患兒減肥治療［1，8］。

4 結論

對保守治療無效的伴腺樣體或扁桃體肥大的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒進行扁桃體或腺樣體切除術治療，可明顯改善患兒AHI、LSaO2及臨床癥狀，可在臨床推廣應用。

［1］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（2）：83－84．

［2］ Liner LH，Marcus CL．Ventilatory management of sleep－disordered breathing in children［J］．Curr Opin Pediatr，2006，18（3）：272－276．

［3］ Rosen CL．Obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）in children：diagnostic challenges［J］．Sleep，1996，19（10Suppl）：S274－S277．

［4］ Navazo EA，Alonso AM，de la Mata FG，et al．［Evaluation of the efficacy of adenotonsillectomy for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in children using respiratory polygraphy］［J］．An Pediatr（Barc），2013，78（5）：308－313．

［5］ 高 帆，谷慶?。畠和枞运吆粑鼤和５屯饩C合征［J］．中華醫(yī)學雜志，2009，89（36）：2586－2589．

［6］ 高 帆，谷慶隆，蔣子棟．鼾癥兒童多導睡眠監(jiān)測的臨床分析［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93（16）：1238－1242．

［7］ 蔡曉嵐，劉洪英，范獻良，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38（3）：161－165．

［8］ 沈 翎，許楊楊，林宗通，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與鼻部疾病關系的初步研究［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48（6）：507－510．

［9］ Valera FC，Avelino MA，Pettermann MB，et al．OSAS in children：correlation between endoscopic and polysomnographic findings［J］．Otolaryngol Head Neck Surg，2005，132（2）：268－272．

［10］ 陳宇潔，楊凌麟．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床相關因素與多導睡眠監(jiān)測的相關性分析［J］．西部醫(yī)學，2012，24（12）：2305－2307．

［11］ 谷慶隆，高 帆，龐 沖，等．丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童腺樣體肥大的臨床分析［J］．北京醫(yī)學，2009，31（8）：468－470．

［12］ Marcus CL，Moore RH，Rosen CL，et al．A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea ［J］．N Engl J Med，2013，368（25）：2366－2376．

［13］ Mitchell RB．Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children：outcome evaluated by pre－and postoperative polysomnography［J］．Laryngoscope，2007，117（10）：1844－1854．