周麗

[摘要] 目的 觀察胰島素泵皮下持續(xù)輸注系統(tǒng)CSII和動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)CGMS組成的雙C方案治療妊娠糖尿病的臨床療效。方法 將39例妊娠糖尿病患者隨機分為雙C治療組和多次胰島素皮下注射MDI組。比較兩組治療2周后血糖控制情況、達標時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生情況等。 結果 與MDI組相比，雙C治療組血糖控制更平穩(wěn)、達標時間更短，胰島素用量更少，低血糖發(fā)生率更低（P<0.05）。結論 雙C治療方案治療妊娠糖尿病較MDI更快速平穩(wěn)控制血糖并減少低血糖風險，是妊娠糖尿病患者有效、安全的治療方案。

[關鍵詞] 胰島素泵；動態(tài)血糖監(jiān)測；妊娠糖尿病

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）04-0133-03

妊娠糖尿?。℅DM）是圍產(chǎn)期的一種嚴重并發(fā)癥，患者血糖水平與母嬰結局密切相關，血糖水平越高，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率越高，良好的血糖控制可極大地減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結局[1]。而妊娠糖尿病血糖控制目標較普通糖尿病人更為嚴格，但因妊娠期特殊生理特點，血糖波動大，尤其在妊娠中晚期的血糖升高更顯著，對于胰島素用量較大的妊娠糖尿病患者，血糖控制達標的同時，極易出現(xiàn)低血糖，而低血糖也對孕婦尤其是胎兒生長發(fā)育造成嚴重影響[2]。因此，如何良好控制妊娠糖尿病患者血糖，達到既嚴格血糖達標，又安全平穩(wěn)的治療效果，最大限度保證孕婦及胎兒健康，是臨床治療妊娠糖尿病的關鍵。近年來出現(xiàn)的持續(xù)皮下胰島素泵（CSII）技術，具有快速穩(wěn)定控制血糖的優(yōu)點，而連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）技術能夠?qū)崿F(xiàn)血糖的連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，是發(fā)現(xiàn)血糖異常波動的有效方法[3]。將動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）與胰島素泵治療（CSII）聯(lián)合應用，根據(jù)CGM 的監(jiān)測結果制定、調(diào)整和評估個體化的胰島素泵治療方案，稱為雙C治療。目前關于雙C治療妊娠糖尿病報道不多，本研究通過雙C方案治療妊娠糖尿病組與多次皮下注射治療妊娠糖尿病組的臨床療效、安全性等觀察對比，探討雙C方案治療妊娠糖尿病的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

選擇2010年10月～2012年3月我院住院治療的妊娠糖尿病患者39例，年齡23～43歲，平均（33.2±1.6）歲，均系孕24～28周首次血糖篩查，經(jīng)口服75 g糖耐量試驗確診為GDM，無妊娠期其他并發(fā)癥，均需胰島素治療者。隨機分為雙C治療組19例和每天多次皮下胰島素（MDI）治療者20例，兩組患者的年齡、孕周、孕產(chǎn)次、血糖比較，差異無統(tǒng)計學定義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

以空腹或餐前血糖（FBS）（4.4～5.6） mmol/L，餐后2 h血糖（2hPBS）（4.4～6.7） mmol/L為治療達標，當血糖<3.9 mmol/L為低血糖。兩組在采用相同的妊娠糖尿病健康教育及飲食運動管理基礎上，雙C治療組：使用美國美敦利胰島素泵507c，應用重組人短效胰島素（諾和靈R）治療，將50%的全天胰島素用量設為基礎率分段輸注，將50%的全天胰島素用量平均分配三餐前r 劑量；同時佩戴美國美敦利CGMS連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測3 d，同時每日空腹及三餐后2 h末梢血糖監(jiān)測，監(jiān)測期間根據(jù)每日下載數(shù)據(jù)隨時調(diào)整胰島素泵入劑量，3 d后完整下載數(shù)據(jù)，分析動態(tài)血糖變化特點，進一步精確調(diào)整胰島素泵輸注方案，并改每天三餐前、三餐后2 h、睡前、凌晨3：00繼續(xù)監(jiān)測末梢血糖，控制血糖達標；每天多次皮下胰島素治療（MDI）組：使用重組人短效胰島素（諾和靈R）三餐前半小時聯(lián)合重組人中效胰島素（諾和靈N）睡前一天4次皮下注射治療，同時每天三餐前、三餐后2 h、睡前、凌晨3：00末梢血糖監(jiān)測，如有低血糖癥狀隨時檢測血糖，根據(jù)末梢血糖監(jiān)測結果調(diào)整胰島素的劑量，控制血糖達標。兩組治療2周后對比分析兩組治療前后FBS、2hPBS、血糖達標時間及胰島素用量及低血糖。尤其無癥狀低血糖（HUN）情況。

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，治療前后采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1血糖控制及達標情況

兩組在治療后FBS、2hPBS均較治療前明顯下降，治療前后組內(nèi)比較差異有顯著性（P<0.05）：雙C治療組t=3.691，P=0.026；t=3.159，P=0.031；MDI組t=3.203，P=0.032；t=3.001，P=0.039。雙C治療組與MDI組治療前FBS、2hPBS比較差異不顯著（P>0.05）：t=1.003，P=0.132；t=1.706，P=0.099；雙C治療組治療后FBS、2hPBS均較MDI組明顯下降，差異有顯著性（P<0.05）：t=2.983，P=0.042；t=3.091，P=0.035。雙C治療組與MDI治療組比較血糖控制達標所用時間更短，達標時所用胰島素用量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1、表2。

2.2低血糖情況

在前3天治療中，雙C治療組動態(tài)血糖監(jiān)測有26次低血糖，其中無癥狀低血糖（HUN）22次，多在夜間0～3：00；MDI治療組發(fā)現(xiàn)19次低血糖，其中有2次HUN。在后11天治療中，雙C治療組共發(fā)現(xiàn)12次低血糖，MDI治療組發(fā)現(xiàn)共36次，雙C組低血糖發(fā)生率明顯低于MDI治療組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.105，P=0.026）。見表2。

3 討論

妊娠糖尿?。℅DM）是指妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)或診斷的糖尿病或糖耐量減低，其發(fā)病機制復雜[4]，是圍產(chǎn)期的一種嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著生活水平的提高及孕期檢查的普及，妊娠糖尿病發(fā)生率明顯增加。孕期血糖得不到良好控制，母嬰并發(fā)癥會明顯增加，主要表現(xiàn)自然流產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓、感染、羊水過多、早產(chǎn)，巨大兒出生率可達40%，難產(chǎn)發(fā)生率可增加46.67%[4]。許多研究表明，良好的血糖控制能夠顯著降低巨大兒的發(fā)生率，減少剖宮產(chǎn)和產(chǎn)傷發(fā)生[5]。endprint

控制妊娠糖尿病血糖理想達標是減少母嬰妊娠并發(fā)癥的主要手段，妊娠糖尿病患者血糖控制目標較普通糖尿病患者更為嚴格，但約有50%的妊娠糖尿病患者經(jīng)單純飲食管理，血糖仍不能理想達標，首先胰島素降糖治療，常用的胰島素治療方式為每日多次胰島素皮下注射治療及持續(xù)皮下胰島素泵治療[6]。為血糖控制達標，多需胰島素強化治療，臨床通常采用每日多次胰島素皮下注射治療方案，但控制達標率仍遠遠不夠，由于妊娠期糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕酮、泌乳素等多種胰島素拮抗激素分泌增加，尤其是糖皮質(zhì)激素影響可出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，導致空腹高血糖及早餐后血糖較難控制，另外由于妊娠期機體代謝增加，胎兒消耗增加，較易出現(xiàn)夜間低血糖，故血糖波動較大，尤其妊娠中晚期血糖升高更顯著，導致血糖控制的達標難度更大，胰島素用量更多，更易發(fā)生低血糖。近年來出現(xiàn)的持續(xù)皮下胰島素泵（CSII）模擬生理性胰島素分泌的維持給藥方式，通過24 h的小劑量基礎胰島素持續(xù)皮下輸注抑制肝糖原生成控制空腹高血糖，避免常規(guī)一次性中效胰島素注射后產(chǎn)生胰島素峰值導致夜間低血糖風險，每餐前追加大劑量胰島素控制餐后高血糖，能更迅速降低血糖，避免常規(guī)大劑量胰島素皮下注射皮下蓄積存在吸收變異造成血糖波動，有效地抑制肝糖原分解，使血糖整體水平控制平穩(wěn)[7，8]，為胰島素強化治療提供了先進給藥方法。臨床研究證明，隨著血糖的嚴格控制，低血糖的發(fā)生率明顯增加，低血糖是胰島素強化治療中的最大障礙，加強血糖監(jiān)測避免低血糖，尤其對妊娠糖尿病患者更為重要，因為低血糖更會增加母嬰危害，及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖極為重要。雖然CSII可以模擬生理性的維持給藥，但單用CSII而缺乏血糖監(jiān)測不能有效地監(jiān)測血糖變化，患者仍不可避免出現(xiàn)低血糖，在CSII的基礎上同時應用CGMS，可有效降低低血糖的發(fā)生[9]。連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）是一種新發(fā)展起來的血糖監(jiān)測的高科技方法，能夠?qū)崿F(xiàn)血糖的連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，全面反映血糖的整體情況，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)指尖血糖檢測所不能反映的隱匿性高、低血糖以及發(fā)現(xiàn)和評估血糖波動，是發(fā)現(xiàn)血糖異常波動的有效方法[10，11]。本研究在采用CSII的基礎上同時應用CGMS對血糖控制不佳的妊娠糖尿病患者強化治療，結果顯示治療前3 d雙C治療組低血糖次數(shù)高于MDI組，其中多為HUN，而后11 d兩組均采用多次末梢血糖監(jiān)測方法，雙C治療組低血糖事件發(fā)生率則明顯低于MDI治療組。雙C治療組前3 d低血糖事件高可能是因為CGMS可發(fā)現(xiàn)HUN，與CFMS更易發(fā)現(xiàn)HUN的文獻報道相符。本研究結果顯示，雙C治療組與MDI治療組在治療后空腹及餐后血糖水平均有明顯下降，雙C治療組較MDI治療組下降更明顯，且雙C治療組妊娠糖尿病患者血糖控制達標時間更短，達標所需胰島素量更少，而低血糖患者發(fā)生率更低，血糖控制更平穩(wěn)。

本研究顯示雙C方案治療妊娠糖尿病較MDI療效更顯著，雙C方案不僅可迅速控制妊娠期高血糖，還能及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖和夜間低血糖，減少低血糖發(fā)生率，避免血糖波動，從而更快、更有效、更安全地控制高血糖，對減少圍生期并發(fā)癥、保障母嬰安全具有重要意義，是較為理想的治療方法，但由于經(jīng)濟問題，目前開展仍有一定限制，我們采用妊娠期租借胰島素泵方法，可使雙C方案在妊娠糖尿病中得到更廣泛應用，更好地保證孕產(chǎn)婦及胎兒健康，取得良好的社會和經(jīng)濟效益。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

控制妊娠糖尿病血糖理想達標是減少母嬰妊娠并發(fā)癥的主要手段，妊娠糖尿病患者血糖控制目標較普通糖尿病患者更為嚴格，但約有50%的妊娠糖尿病患者經(jīng)單純飲食管理，血糖仍不能理想達標，首先胰島素降糖治療，常用的胰島素治療方式為每日多次胰島素皮下注射治療及持續(xù)皮下胰島素泵治療[6]。為血糖控制達標，多需胰島素強化治療，臨床通常采用每日多次胰島素皮下注射治療方案，但控制達標率仍遠遠不夠，由于妊娠期糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕酮、泌乳素等多種胰島素拮抗激素分泌增加，尤其是糖皮質(zhì)激素影響可出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，導致空腹高血糖及早餐后血糖較難控制，另外由于妊娠期機體代謝增加，胎兒消耗增加，較易出現(xiàn)夜間低血糖，故血糖波動較大，尤其妊娠中晚期血糖升高更顯著，導致血糖控制的達標難度更大，胰島素用量更多，更易發(fā)生低血糖。近年來出現(xiàn)的持續(xù)皮下胰島素泵（CSII）模擬生理性胰島素分泌的維持給藥方式，通過24 h的小劑量基礎胰島素持續(xù)皮下輸注抑制肝糖原生成控制空腹高血糖，避免常規(guī)一次性中效胰島素注射后產(chǎn)生胰島素峰值導致夜間低血糖風險，每餐前追加大劑量胰島素控制餐后高血糖，能更迅速降低血糖，避免常規(guī)大劑量胰島素皮下注射皮下蓄積存在吸收變異造成血糖波動，有效地抑制肝糖原分解，使血糖整體水平控制平穩(wěn)[7，8]，為胰島素強化治療提供了先進給藥方法。臨床研究證明，隨著血糖的嚴格控制，低血糖的發(fā)生率明顯增加，低血糖是胰島素強化治療中的最大障礙，加強血糖監(jiān)測避免低血糖，尤其對妊娠糖尿病患者更為重要，因為低血糖更會增加母嬰危害，及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖極為重要。雖然CSII可以模擬生理性的維持給藥，但單用CSII而缺乏血糖監(jiān)測不能有效地監(jiān)測血糖變化，患者仍不可避免出現(xiàn)低血糖，在CSII的基礎上同時應用CGMS，可有效降低低血糖的發(fā)生[9]。連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）是一種新發(fā)展起來的血糖監(jiān)測的高科技方法，能夠?qū)崿F(xiàn)血糖的連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，全面反映血糖的整體情況，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)指尖血糖檢測所不能反映的隱匿性高、低血糖以及發(fā)現(xiàn)和評估血糖波動，是發(fā)現(xiàn)血糖異常波動的有效方法[10，11]。本研究在采用CSII的基礎上同時應用CGMS對血糖控制不佳的妊娠糖尿病患者強化治療，結果顯示治療前3 d雙C治療組低血糖次數(shù)高于MDI組，其中多為HUN，而后11 d兩組均采用多次末梢血糖監(jiān)測方法，雙C治療組低血糖事件發(fā)生率則明顯低于MDI治療組。雙C治療組前3 d低血糖事件高可能是因為CGMS可發(fā)現(xiàn)HUN，與CFMS更易發(fā)現(xiàn)HUN的文獻報道相符。本研究結果顯示，雙C治療組與MDI治療組在治療后空腹及餐后血糖水平均有明顯下降，雙C治療組較MDI治療組下降更明顯，且雙C治療組妊娠糖尿病患者血糖控制達標時間更短，達標所需胰島素量更少，而低血糖患者發(fā)生率更低，血糖控制更平穩(wěn)。

本研究顯示雙C方案治療妊娠糖尿病較MDI療效更顯著，雙C方案不僅可迅速控制妊娠期高血糖，還能及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖和夜間低血糖，減少低血糖發(fā)生率，避免血糖波動，從而更快、更有效、更安全地控制高血糖，對減少圍生期并發(fā)癥、保障母嬰安全具有重要意義，是較為理想的治療方法，但由于經(jīng)濟問題，目前開展仍有一定限制，我們采用妊娠期租借胰島素泵方法，可使雙C方案在妊娠糖尿病中得到更廣泛應用，更好地保證孕產(chǎn)婦及胎兒健康，取得良好的社會和經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint

控制妊娠糖尿病血糖理想達標是減少母嬰妊娠并發(fā)癥的主要手段，妊娠糖尿病患者血糖控制目標較普通糖尿病患者更為嚴格，但約有50%的妊娠糖尿病患者經(jīng)單純飲食管理，血糖仍不能理想達標，首先胰島素降糖治療，常用的胰島素治療方式為每日多次胰島素皮下注射治療及持續(xù)皮下胰島素泵治療[6]。為血糖控制達標，多需胰島素強化治療，臨床通常采用每日多次胰島素皮下注射治療方案，但控制達標率仍遠遠不夠，由于妊娠期糖皮質(zhì)激素、雌激素、孕酮、泌乳素等多種胰島素拮抗激素分泌增加，尤其是糖皮質(zhì)激素影響可出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，導致空腹高血糖及早餐后血糖較難控制，另外由于妊娠期機體代謝增加，胎兒消耗增加，較易出現(xiàn)夜間低血糖，故血糖波動較大，尤其妊娠中晚期血糖升高更顯著，導致血糖控制的達標難度更大，胰島素用量更多，更易發(fā)生低血糖。近年來出現(xiàn)的持續(xù)皮下胰島素泵（CSII）模擬生理性胰島素分泌的維持給藥方式，通過24 h的小劑量基礎胰島素持續(xù)皮下輸注抑制肝糖原生成控制空腹高血糖，避免常規(guī)一次性中效胰島素注射后產(chǎn)生胰島素峰值導致夜間低血糖風險，每餐前追加大劑量胰島素控制餐后高血糖，能更迅速降低血糖，避免常規(guī)大劑量胰島素皮下注射皮下蓄積存在吸收變異造成血糖波動，有效地抑制肝糖原分解，使血糖整體水平控制平穩(wěn)[7，8]，為胰島素強化治療提供了先進給藥方法。臨床研究證明，隨著血糖的嚴格控制，低血糖的發(fā)生率明顯增加，低血糖是胰島素強化治療中的最大障礙，加強血糖監(jiān)測避免低血糖，尤其對妊娠糖尿病患者更為重要，因為低血糖更會增加母嬰危害，及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖極為重要。雖然CSII可以模擬生理性的維持給藥，但單用CSII而缺乏血糖監(jiān)測不能有效地監(jiān)測血糖變化，患者仍不可避免出現(xiàn)低血糖，在CSII的基礎上同時應用CGMS，可有效降低低血糖的發(fā)生[9]。連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）是一種新發(fā)展起來的血糖監(jiān)測的高科技方法，能夠?qū)崿F(xiàn)血糖的連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，全面反映血糖的整體情況，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)指尖血糖檢測所不能反映的隱匿性高、低血糖以及發(fā)現(xiàn)和評估血糖波動，是發(fā)現(xiàn)血糖異常波動的有效方法[10，11]。本研究在采用CSII的基礎上同時應用CGMS對血糖控制不佳的妊娠糖尿病患者強化治療，結果顯示治療前3 d雙C治療組低血糖次數(shù)高于MDI組，其中多為HUN，而后11 d兩組均采用多次末梢血糖監(jiān)測方法，雙C治療組低血糖事件發(fā)生率則明顯低于MDI治療組。雙C治療組前3 d低血糖事件高可能是因為CGMS可發(fā)現(xiàn)HUN，與CFMS更易發(fā)現(xiàn)HUN的文獻報道相符。本研究結果顯示，雙C治療組與MDI治療組在治療后空腹及餐后血糖水平均有明顯下降，雙C治療組較MDI治療組下降更明顯，且雙C治療組妊娠糖尿病患者血糖控制達標時間更短，達標所需胰島素量更少，而低血糖患者發(fā)生率更低，血糖控制更平穩(wěn)。

本研究顯示雙C方案治療妊娠糖尿病較MDI療效更顯著，雙C方案不僅可迅速控制妊娠期高血糖，還能及時發(fā)現(xiàn)低血糖尤其是無癥狀低血糖和夜間低血糖，減少低血糖發(fā)生率，避免血糖波動，從而更快、更有效、更安全地控制高血糖，對減少圍生期并發(fā)癥、保障母嬰安全具有重要意義，是較為理想的治療方法，但由于經(jīng)濟問題，目前開展仍有一定限制，我們采用妊娠期租借胰島素泵方法，可使雙C方案在妊娠糖尿病中得到更廣泛應用，更好地保證孕產(chǎn)婦及胎兒健康，取得良好的社會和經(jīng)濟效益。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint