程銳等

[摘要] 目的 通過手術(shù)室工作的流程化設(shè)計與統(tǒng)一調(diào)度管理的模式operiate，將有限的手術(shù)資源做到最合理的利用，以節(jié)約時間，提高醫(yī)院的運行效率。方法 根椐醫(yī)院的手術(shù)室所在分區(qū)不同，設(shè)計兩種不同手術(shù)工作流程，分為A、B兩組。排除不符合條件，將兩組患者的基本資料與手術(shù)接臺的正點率、延遲率、手術(shù)周轉(zhuǎn)時間等內(nèi)容進行比較分析。 結(jié)果A組第1臺手術(shù)的正點率為90.80%，延誤率為9.19%；B組第1臺手術(shù)的正點率為46.57%，延誤率為53.31%。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組接臺手術(shù)的正點率為98.51%，接臺手術(shù)的延誤率為1.97%；B組接臺手術(shù)的正點率為96.45%，接臺手術(shù)的延誤率為3.48%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)正點率、延遲率、手術(shù)周轉(zhuǎn)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組接臺手術(shù)的周轉(zhuǎn)時間比較，A組顯著優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)室工作的流程化設(shè)計與統(tǒng)一調(diào)度管理相結(jié)合的運轉(zhuǎn)模式，能充分有效地利用好醫(yī)院現(xiàn)有資源，節(jié)約工作時間，容易改造實現(xiàn)，提高工作效率。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室；流程化；調(diào)度；模式

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）03-0122-03

隨著城市醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，各級醫(yī)院的手術(shù)量迅速增加，人性化的醫(yī)院管理和無等待手術(shù)的開展，使手術(shù)接臺變得越來越普遍[1]。我院是一所擁有30個臨床科室、1200張床位的綜合性教學醫(yī)院，在新大樓沒峻工前手術(shù)室僅有15個手術(shù)間，每年15 000余例患者需要進行手術(shù)治療。手術(shù)室的利用率直接關(guān)系到外科患者的周轉(zhuǎn)，如果手術(shù)室工作效率不高，不僅影響醫(yī)院的效益和社會效益，而且會延長患者無效的住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔[2]。為了使有限的資源得到最有效的利用，縮短平均住院日，提高醫(yī)院的整體運行效率[3]，我院將手術(shù)室的工作采用流程化統(tǒng)一調(diào)度的管理模式，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月間我院能正常開展工作的15個手術(shù)間進行調(diào)查。由于我院外科手術(shù)室建設(shè)年代比較早，手術(shù)室被分為為1區(qū)（8個無菌手術(shù)間，包含1個污染手術(shù)間）和2區(qū)（7個無菌手間）兩個部分。本調(diào)查中所有醫(yī)務人員均經(jīng)由新手術(shù)流程與綜合調(diào)度管理知識的相關(guān)培訓，同時將新調(diào)入的護理人員與新招入手術(shù)室的工人所工作產(chǎn)生的手術(shù)臺次從調(diào)查中排除。最終將全年手術(shù)1區(qū)7 個手術(shù)間第1 臺手術(shù)共968 例、接臺手術(shù)6534 例和手術(shù)2區(qū)7個手術(shù)間第1臺手術(shù)共962例、接臺手術(shù)6550例作為調(diào)查對象。

1.2 方法

為提高手術(shù)室管理的工作效率，2012年經(jīng)院方討論后決定將手術(shù)1區(qū)作業(yè)流程進行統(tǒng)一調(diào)配，設(shè)獨立的調(diào)控中心，以調(diào)配手術(shù)室護理人員的工作、患者的轉(zhuǎn)運以及手術(shù)清潔工人的使用等，并將這層樓的管理模式設(shè)立為實驗組（A組）；將手術(shù)2區(qū)未施行流程化管理工作（傳統(tǒng)的手術(shù)室工作運營模式）設(shè)立為對照組（B組）。

A組每天的第1 臺手術(shù)時間規(guī)定以上午8：30前開始切皮為準。將所有接臺手術(shù)患者提前接到麻醉準備間先開通靜脈通道，在監(jiān)護下予以胃管留置、動靜脈穿刺、留置導尿管等的操作，同時準備麻醉誘導用藥及輔助用品。手術(shù)1區(qū)流程化調(diào)度管理（A組）的基本流程圖見圖1。

圖1 手術(shù)1區(qū)調(diào)度流程管理

B組繼續(xù)按傳統(tǒng)的工作流程開展工作，每天第一臺手術(shù)要等候手術(shù)醫(yī)師查房結(jié)束后再上臺手術(shù)，接臺手術(shù)患者的術(shù)前準備及操作在手術(shù)間完成，術(shù)中接臺手術(shù)由各自手術(shù)間安排接臺，不統(tǒng)一調(diào)派。上臺手術(shù)延遲以切皮時間超過9：00 開始計算，手術(shù)2區(qū)傳統(tǒng)運轉(zhuǎn)方式（B組）的基本流程見圖2。

圖2 手術(shù)2區(qū)調(diào)度流程管理

1.3調(diào)查資料

查閱兩個手術(shù)區(qū)中各手術(shù)室總臺臺賬、各手術(shù)間的監(jiān)控觀察記錄、手術(shù)間現(xiàn)場書面記錄、麻醉記錄單、恢復室記錄單等，分別統(tǒng)計兩個手術(shù)區(qū)的第1 臺手術(shù)開始時間正點率（準時開始手術(shù)例數(shù)/總手術(shù)例數(shù)）、接臺手術(shù)延遲率（接臺延遲手術(shù)例數(shù)/總接臺手術(shù)例數(shù)）。統(tǒng)計記錄A、B兩組不同管理模式下患者的手術(shù)周轉(zhuǎn)時間，患者入手術(shù)室時間、術(shù)后送回恢復室時間、手術(shù)間消毒時間、接臺手術(shù)患者入手術(shù)室建立靜脈通道時間、麻醉以及手術(shù)準備時間、麻醉誘導時間。接臺手術(shù)時間是以前一臺手術(shù)患者送出手術(shù)間開始到下一臺手術(shù)開始切皮的時間差，銜接時間>40 min為接臺手術(shù)延遲。

1.4 統(tǒng)計學處理

2結(jié)果

2.1 兩年中手術(shù)臺次中兩組一般資料對比

A、B兩組患者手術(shù)科室的操作醫(yī)師基本固定，手術(shù)科室分配比例均勻，麻醉方式等調(diào)查數(shù)據(jù)顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩年中手術(shù)臺次中兩組一般資料對比

2.2兩組第1 臺手術(shù)開始時間與接臺手術(shù)的正點率、延誤率比較

A組手術(shù)開始正點率、延遲率與B組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。接臺手術(shù)的延誤率A組也較B組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組第1 臺手術(shù)開始時間與接臺手術(shù)的正點率、延誤率比較[n（%）]

2.3兩組接臺手術(shù)的周轉(zhuǎn)時間比較

依據(jù)不同手術(shù)需要和患者基礎(chǔ)情況不同，各接臺手術(shù)中所需的準備時間有所波動，用隨機數(shù)字表法選擇兩組各6500例接臺手術(shù)時間的樣本數(shù)據(jù)進行比較，A、B兩組患者入手術(shù)間建立靜脈通道與麻醉前準備工作時間、麻醉誘導時間等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在患者搬送到術(shù)后恢復室時間、切皮時間以及手術(shù)消毒時間上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

快通道外科是一種通過多學科合作加快患者的手術(shù)后康復以提高圍手術(shù)期效率的方法[4]，而流程化調(diào)度管理方式也是外科快通道多學科合作的一種重要方式。手術(shù)室是醫(yī)院醫(yī)療資源集中的部門之一，是一個涉及醫(yī)院多部門的綜合臨床平臺，需要眾多醫(yī)護人員共同協(xié)作方能做好工作，故提高手術(shù)室資源使用率是縮短平均住院日并提高醫(yī)院整體運行效率的關(guān)鍵[3]。如何讓有限的手術(shù)空間發(fā)揮最大的作用正不斷地考驗著手術(shù)室管理者的工作與協(xié)調(diào)能力。傳統(tǒng)流程組工作方法是早晨等候手術(shù)醫(yī)師來手術(shù)，接臺手術(shù)的術(shù)前準備在手術(shù)間內(nèi)完成，全麻后患者復蘇用納洛酮拮抗等治療，對患者術(shù)后恢復產(chǎn)生了一定的影響[5]。有調(diào)查認為提高手術(shù)室運轉(zhuǎn)效率最容易切入環(huán)節(jié)的就是接臺手術(shù)的等待時間。目前國際上關(guān)于手術(shù)室效率管理的研究熱點也是“關(guān)于縮短兩臺手術(shù)之間的銜接時間”，以提高工作效率為主要方式。自2011年起，我院將手術(shù)1區(qū)作業(yè)流程進行重新設(shè)計并設(shè)獨立的調(diào)控中心，以調(diào)配手術(shù)室醫(yī)務人員的工作流程、患者的轉(zhuǎn)運以及手術(shù)清潔工人的使用等工作，目的是起總指揮的作用，職責是按照統(tǒng)一設(shè)計的操作流程，統(tǒng)一指揮病房或重癥監(jiān)護室（ICU）、術(shù)前準備室、手術(shù)間、術(shù)后恢復室（PACU）以及醫(yī)務人員與手術(shù)清潔工人之間的協(xié)同工作，讓有限的手術(shù)空間做到利益最大化。endprint

以往手術(shù)醫(yī)師必須要在病房完成查房并開完醫(yī)囑后才會到手術(shù)室上臺手術(shù)，這樣第一臺手術(shù)上臺時間通常過晚，常發(fā)生一個早上一臺手術(shù)也沒有結(jié)束，下午接臺手術(shù)又做不完，甚至晚上還有很多手術(shù)間在工作，這樣不僅效率低、手術(shù)室護理人員加班增多；而且還容易導致接臺手術(shù)者意見不斷。通過設(shè)定早上第一臺手術(shù)患者在7 點半至8 點比較集中到達術(shù)前準備室，做術(shù)前準備；控制中心規(guī)定早8：30開始手術(shù)醫(yī)師必需劃皮手術(shù)，準點率將與個人考勤和科室獎勵相掛鉤的管理方式，為此A組中的醫(yī)師第1臺手術(shù)正點率90.08%，接臺手術(shù)正點率為98.51%。而B組由于沒有設(shè)置統(tǒng)一的調(diào)度工作與詳細的手術(shù)運轉(zhuǎn)流程導致手術(shù)醫(yī)師上第1臺手術(shù)開始的正點率僅為46.57%。

在接臺手術(shù)周轉(zhuǎn)時間的對比分析中發(fā)現(xiàn)，在不影響手術(shù)流程凈化條件，術(shù)后麻醉恢復室能有效地為患者提供安全保障[6]，也為接臺手術(shù)提供有效的準備空間。文獻報道[7]手術(shù)室空氣凈化研究最佳接臺手術(shù)間需要間隔時間15～20 min，而我院的空氣凈化時間為15 min左右，A組術(shù)中麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師首先進行協(xié)調(diào)預計前一臺手術(shù)結(jié)束時間，并將情況統(tǒng)一由巡回護士向調(diào)控中心匯報，調(diào)控中心根據(jù)需要提前20 min將下臺手術(shù)患者接到麻醉準備間，麻醉醫(yī)師和麻醉護士根據(jù)不同病種分類，予以準備好麻醉用藥及輔助用品，手術(shù)前安全核查等，待開通靜脈通道、在監(jiān)護下予動靜脈穿刺、胃管留置等操作，患者入手術(shù)間就可以進行麻醉誘導。A組（37.1±7.1）的接臺時間與瑞典的[8]Stockholm醫(yī)院報道的20 min比較有所差距，但與國內(nèi)報道無差距[9]。平均每次接臺手術(shù)等待時間可以節(jié)約30 min左右 ，有效提高了手術(shù)室的運轉(zhuǎn)效率， 也減少了手術(shù)室醫(yī)護人員加班拖班的機率。

通過調(diào)控中心將手術(shù)室工作細分， 使患者可以得到更加專業(yè)化的醫(yī)療服務，比如專業(yè)的術(shù)前準備、穿刺、專業(yè)的麻醉誘導、安全的麻醉蘇醒等。在提高醫(yī)院整體效能的時候也為患者提供了更高的服務， 更好地保障了他們的利益，有效地節(jié)約了管理成本，縮短了接臺手術(shù)空余時間。由于流程化設(shè)置與調(diào)控統(tǒng)一相結(jié)合，有效避免了以往手術(shù)結(jié)束找不到清潔衛(wèi)生護理工人，需要大聲呼叫方能工作等不文明現(xiàn)象。也有研究將PDCA 循環(huán)管理應用于手術(shù)室或供應室管理，可以及時發(fā)現(xiàn)缺陷，分析原因，可以使控制措施、監(jiān)測方法有目的、有計劃進行，提高了手術(shù)室的醫(yī)療管理質(zhì)量，這與我們的流程化設(shè)計管理模式較為相符[10]。不足之處，目前我院還沒有設(shè)置術(shù)前麻醉誘導室，全麻誘導仍需要在手術(shù)間內(nèi)進行，所花的時間比較多。然而手術(shù)室效率的提高不僅需要流程化，還需整體素質(zhì)和技術(shù)水平的不斷提高。

綜上所述，通過規(guī)范化流程設(shè)置與統(tǒng)一調(diào)度模式相結(jié)合的管理方式，能充分有效地利用好醫(yī)院現(xiàn)有資源，并顯著提高了手術(shù)室的工作效率。相對于建新手術(shù)室，設(shè)置術(shù)前準備室、麻醉誘導室和復蘇室的費用要低廉得多， 也容易改造實現(xiàn)。在沒有開通信息化流程的地市級醫(yī)院手術(shù)室管理中是一種較實用并值得參考的管理方法。

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