趙樂章 杜鵑 劉巧瓊 張瑾 李珍 王烈成

摘 要： 文章根據實際情況，對PBL教學方法進行適當改革，并在長學制學生生理學教學中初步應用，以使低年級醫(yī)學生早期接觸臨床，盡早建立臨床思維，同時達到促進理論教學的目的，方法是教師以大班集中進行系統(tǒng)理論教學為主，根據各篇章內容適時向學生提供精選病例和相關問題。學生以小班為單位，自由組成學習小組，利用課余時間查閱資料，討論交流，形成統(tǒng)一共識。教師利用課堂教學時間，組織各小班代表參與大班討論。最后由指導教師做總結性發(fā)言，引導學生得出正確答案。這一經過改良的PBL教學方法得到學生的接受和積極參與，并取得一定的教學效果。

關鍵詞： PBL 生理教學 長學制

一、可行性研究

PBL是以問題為基礎的學習（Problem-based Learning，PBL），是國外醫(yī)學院校廣泛應用的一種醫(yī)學課程教學模式，引入國內已有數年。鑒于PBL教學的諸多優(yōu)勢，國內部分院校開展了PBL教學的嘗試，一些院校積累了一定的經驗。但是，因為PBL教學在我國的應用還存在許多尚需解決的問題[1]，所以這種具有先進理念的教學方法在國內至今仍未得到普遍認可和廣泛應用。實施該教學方法的院校，多數限于少數層次、少數專業(yè)。層次上多為碩士研究生及以上階段，本科生階段較少；專業(yè)上主要面對的是臨床醫(yī)學專業(yè)，時間上一般安排在臨床學科學習階段或者臨床實習階段，低年級基礎醫(yī)學教學階段實施PBL教學的較少。本課題組在吸取其他院校的有益經驗的同時，根據本校的實際情況，對PBL教學在我校長學制學生生理學教學中的應用進行初步探索，以期改變長久以來傳統(tǒng)教學模式穩(wěn)定不變的格局，嘗試走多元化教學之路，以適應新形勢下國家對新型人才培養(yǎng)的需要。

培養(yǎng)具有較高科研能力和較高臨床經驗的臨床醫(yī)師是長學制臨床醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學生培養(yǎng)的最高目標?？茖W研究與臨床實踐是長學制臨床專業(yè)學生未來面對的兩項主要學習任務和工作任務。本校為了提高七年制學生的科研能力，早在數年前就已經在七年制學生中普遍實施早期接觸科研實踐的計劃，并取得了一定的經驗和較好的效果。我們認為，七年制學生早期接觸臨床實踐是同樣必要的，這不僅有助于學生早期建立臨床思維，同時還可促進理論教學。但現(xiàn)實是正在進行生理學學習的學生，處在第二學年第一學期，剛剛開始基礎醫(yī)學科學的學習階段，臨床課程及臨床實習還遠未開始，現(xiàn)行階段直接接觸臨床實踐無疑空談。然而，生理學雖然是醫(yī)學基礎理論課程，理論性非常強，但與臨床的聯(lián)系卻非常緊密。例如，許多疾病的臨床癥狀和體征是可以用生理學基礎知識來解釋的，臨床疾病的診斷和治療可以從生理學知識中得到理論支持。所以，以病例及相關問題作為核心內容引入教學過程的PBL教學法在生理學理論教學中就有了它非常切合實際的應用價值。學生通過PBL教學過程中對問題的討論，可以將生理知識與臨床問題有機聯(lián)系起來，讓學生在基礎醫(yī)學學習階段就能早期接觸臨床問題。另外，長學制學生綜合素質較高，學習能力、理解能力、接受新事物的能力都很強，與其他學制的學生相比較更適合應用PBL教學。國內有院校通過對七年制學生對基于問題教學模式適應性的研究指出七年制學生對PBL教學具有較好的適應性[2]。某些院校在生理學教學中運用PBL教學也取得一定經驗[3]，因此在我校七年制學生生理學教學中應用PBL教學具有可行性。

二、前期準備

參加此項教學活動的教師，首先通過查閱資料，學習取經，熟悉PBL教學方法。然后根據本校實際情況，對傳統(tǒng)的PBL教學方法進行適當的改良，以揚長避短，便于在本校本專業(yè)順利實施。

傳統(tǒng)的PBL教學方法要求學生以幾人組成學習小組，每小組配備一名指導教師。安排專門的場地、專門的設備及專門的時間。在學生進行小組討論的時候，指導教師親臨現(xiàn)場，對討論過程起監(jiān)控、指導、記錄、評價等作用。通常情況下，此方法較適用于學生人數較少的專業(yè)，而且需要所在學校和教研室高度重視，可以配備專門從事該教學的訓練有素的教師團隊，同時在場地上、設備上及時間上予以合理的統(tǒng)籌安排。而本校的現(xiàn)實是長學制臨床醫(yī)學專業(yè)的學生人數為八個小班約二百四十人，生理理論課集中在同一間大教室，任課教師一人。在時間和場地上無法做到統(tǒng)籌協(xié)調。所以，我們對教學方法做了一定的修改。實施方法是：各小班學生自愿參加，自由組成學習小組。學生利用課余時間，個人先利用各種資源查閱資料，收集材料，然后參加小組內的自主討論，討論場所自選。討論得出小組內的統(tǒng)一認識，最后選出代表參加大班的集體討論。大班集體討論時，教師全程參與。大班集體討論設置在該班理論課教室，時間由教師根據教學進度安排，一般在某一篇章的理論教學結束之后進行，需占用理論課課時。這就需要教師合理安排教學進度，即保證正常傳統(tǒng)理論教學不受影響，又適時適量地進行教學改革嘗試。

因為我國還沒有完善統(tǒng)一的PBL教學教材。各學校PBL教學中學生討論所需的病例一般由指導教師自主選擇提供。相關問題一般要求學生學習小組根據病例材料自行提出。我們的做法是：病例和相關問題都由指導教師提供給學生。這主要是考慮到在大班集體討論的時候各小組能有共同的討論話題，不至于問題太過散亂，畢竟討論時間有限。

在選擇病例和問題的時候，我們感覺與各個系統(tǒng)相關的病例及與疾病相關的問題可謂種類繁多，數量龐大，病例本身具有多樣性、復雜性。如果不小心斟酌，不精心取舍，照搬現(xiàn)成的病例材料，將給沒有學習過臨床知識，沒有病理生理及藥理學等相關基礎理論知識的學生，造成很大的困擾，不僅增加學生學習難度，還將打擊他們參與教學改革的熱情和信心。所以，我們對病例和問題都做了認真的篩選和仔細的修改，盡可能地使材料更適合這個層次的學生。所選病例都是具有代表性的與重點理論知識關系密切的經典病例。病例中的病史、癥狀、體征等，也盡量排除那些難度比較大的，過于復雜的信息。所選問題應盡可能地貼近生理學理論，當然需要適當地提出與臨床診斷和疾病治療相關的問題。

三、實施過程

為了讓學生有一個適應過程，我們最初選擇的是較為簡單的病例和問題，在學生已經接受過教師系統(tǒng)性理論教學之后，由指導教師在課堂上利用少量時間，以多媒體形式展示給同學們，并做師范性講解。然后逐步過渡到由教師提供病例和問題，讓學生現(xiàn)場思考，隨后自主發(fā)言。起初學生還不能把已經學過的理論知識與真實病例聯(lián)系起來進行分析，不知道從哪兒入手解答問題。教師則一步一步地加以引導，鼓勵學生不要怕錯，勇敢發(fā)言。經過如上過程的訓練，學生初步了解如何根據病例提出問題，如何對病例及相關問題進行分析，如何根據病人的表現(xiàn)、相關檢查等進行疾病的診斷，以及如何選擇治療措施等。這些問題對于二年級的學生來說具有很大的挑戰(zhàn)性。

傳統(tǒng)的PBL教學方法是在不進行系統(tǒng)教學的情況下，讓學生通過對“問題”的探討，學習其中隱含的知識。我們考慮參與學習小組的只是部分學生，討論課的次數也很有限，而且病例中涉及的知識不能覆蓋所有系統(tǒng)理論，這是傳統(tǒng)PBL教學的缺陷之一[1]。所以我們仍然以系統(tǒng)教學為主要教學方法，在總學時不增減的前提下，對教學內容進行刪繁就簡，在保證教學質量的同時，節(jié)省一定量的時間用于課堂討論。通常教師先以大班集中進行系統(tǒng)理論教學，然后根據所授章節(jié)內容，向學生提供相應的精選病例和相關問題。一般選擇比較重要的章節(jié)，比如循環(huán)、呼吸、泌尿、神經系統(tǒng)等。病例一般選擇發(fā)病率比較高、癥狀較典型、涉及知識較重要的病例，比如心衰、腎炎、有機磷農藥中毒等。病例和問題發(fā)給各學習小組，學習小組成員通過多種渠道查閱資料，在課下進行討論交流，在組內達成共識，一般需要一至兩周的準備時間。教師利用課堂教學時間擇期安排大班討論。大班討論時，教師組織各小班學習小組代表上講臺以多媒體方式陳述他們對問題的見解、對疾病的認識，并提出診斷和治療方案。關于治療方案，一般只要求提出治療原則即可。指導教師在討論過程中全程現(xiàn)場組織引導，并監(jiān)督過程，記錄學生發(fā)言要點及存在問題。學生討論發(fā)言結束后，教師最后做總結性發(fā)言。教師當場糾正學生的錯誤認識，提供正確的觀點，最終得出完整清晰的統(tǒng)一認識，同時教師對發(fā)言同學的表現(xiàn)做出現(xiàn)場評價。

四、實施效果

我們先后在兩屆七年制臨床醫(yī)學專業(yè)生理學理論教學過程中，試行了符合本校實際情況，經過改良的PBL教學方法，獲得初步成效。在PBL教學的實踐活動中，學生表現(xiàn)非常熱情，積極參與其中。雖然他們課業(yè)負擔很重，課余時間很少，但他們利用雙休日、節(jié)假日，組成學習小組，對教師提供的精選病例和問題進行深入廣泛的研究和討論。在大班集中討論的課堂上，各學習小組代表踴躍發(fā)言，各抒己見，變教師一言堂為師生群言堂，不僅活躍課堂氣氛，而且激發(fā)更多學生參與教學活動的愿望。學生在這一教學實踐活動中，不僅提高自主學習的能力，而且增強團隊意識和協(xié)作精神，加強與教師的溝通交流，增進師生感情。我們觀察到，部分學生已由灌輸式教育模式的被動接受者，逐步轉變?yōu)榻虒W活動的主動參與者，并努力成為教學和課堂的新主人。

早期接觸臨床病例，不僅可使學生早期接觸臨床問題，而且能夠促進他們對生理學知識的學習和理解。學生在掌握本學科基礎理論知識的同時，還學會將生理知識應用于臨床病例的分析及指導臨床實踐，盡管目前只是紙上談兵，但在這一過程中，能使他們養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的好習慣，盡早建立臨床思維習慣。這不僅對他們綜合分析問題和解決問題的能力有極大提高，而且可以提高學生對生理知識學習的重要性的認識，因為他們從中必然能體會到醫(yī)學基礎課程學習終極目的是為將來臨床實踐服務的，基礎知識并不只是抽象的理論，它是具有很強的“實用性”的，從而極大提高他們學習的積極性和主動性，促進他們對相關學科的學習熱情。為他們順利進入后續(xù)課程及臨床醫(yī)學學習和臨床實習提前打下良好的基礎。

五、應用體會

在七年制臨床醫(yī)學專業(yè)生理學理論教學中進行PBL教學的嘗試，將臨床病例引入生理學教學中，讓同學們圍繞問題，通過自主性學習、小組討論、課堂發(fā)言等形式，參與到教學過程中，改變教師一言堂的傳統(tǒng)教學模式，改變學生只是教學對象的教育格局，有助于建立新型的教與學的關系，培養(yǎng)具有自主學習能力，勇于探索、勇于實踐，善于發(fā)現(xiàn)問題并能解決問題的高層次醫(yī)學人才。

在這一教學改革的過程中，指導教師的知識素養(yǎng)和教學水平也得到很大的提高。因為教師在指導學生的討論過程中，不僅牢牢把握本學科的基礎理論知識，還要熟悉相關學科的知識背景，比如病理生理學、藥理學、免疫學、診斷學、影像學等，因為只有這樣，教師才能真正起到指導作用。這就要求教師通過不斷學習，擴大知識的廣度和深度，提高自身的知識素養(yǎng)。在接觸臨床病例的過程中，通過深入研究探討，教師熟悉一定量的臨床病例材料，大大豐富教師的“臨床經驗”。理論聯(lián)系實際是理論教學的一貫要求，生理與臨床的密切關系，決定生理學理論教學環(huán)節(jié)中臨床問題的不可回避。教師在理論教學過程中，如能靈活引用那些生動的病例，不僅可以活躍課堂，提高學生的興趣，還使理論知識不再只是枯燥的理論，而是活生生的實例，這可以大大加強學生對理論知識的理解和記憶，教學效果得到增強。所以PBL教學對傳統(tǒng)的系統(tǒng)教學有促進作用。

盡管傳統(tǒng)的PBL教學目前還不能成為我國醫(yī)學院校教學的主流，但若適當加以改革，使之更本土化，PBL教學法能夠發(fā)揮它的積極作用。

參考文獻：

[1]于波，王雅潔，李陽等.PBL我國醫(yī)學教育應用中存在的問題.醫(yī)學教育探索，2009，8（1）：61-63.

[2]黃亞玲，鄭孝清，金潤銘等.七年制醫(yī)學生對基于問題教學模式適應性的研究.中華醫(yī)學教育雜志，2006，26（4）：45-46.

[3]韓艷梅，張明艷，史小琴等.PBL教學法在生理學教學中的應用[J].醫(yī)學研究與教育，2009，26（6）：89-90.

基金項目：安徽醫(yī)科大學教學改革與質量工程jyxm201106，jyxm201166。