陳滿秀 湖南省益陽(yáng)市婦幼保健院 413000

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的嫻熟，剖宮產(chǎn)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率逐年上升，經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率上升的主要原因是瘢痕子宮，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的合理選擇已成為產(chǎn)科工作者關(guān)注的問(wèn)題，為改變一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)的錯(cuò)誤觀念，現(xiàn)對(duì)本院164例瘢痕子宮再次妊娠兩種不同分娩方式的孕產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討瘢痕子宮孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月－2012年11月在本院住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠患者164例。其中第2次剖宮產(chǎn)122例，年齡（28.14±4.62）歲，孕周（39.21±1.06）周，距第一次剖宮產(chǎn)時(shí)間（5.16±3.32）年。瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩組42例，年齡（28.14±3.84）歲，孕周（39.62±1.48）周，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（5.67±3.41）年。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。前次手術(shù)均為子宮下段橫切口。所有病例均為一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，術(shù)后無(wú)感染，傷口愈合好，無(wú)惡露淋漓或大出血等情況。

1.2 方法 對(duì)瘢痕子宮孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危妊娠管理，定期產(chǎn)前檢查，詳細(xì)了解前次剖宮產(chǎn)指征、所施行手術(shù)的醫(yī)院和主刀醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過(guò)情況、有無(wú)并發(fā)癥、新生兒體重、生后情況、傷口是否Ⅰ期愈合、妊娠晚期彩超檢查子宮瘢痕的厚度、胎盤附著的部位等情況。對(duì)符合陰道試產(chǎn)條件的首選陰道試產(chǎn)，不宜試產(chǎn)的情況選擇再次剖宮產(chǎn)，對(duì)不同分娩方式的產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒窒息進(jìn)行比較。

1.3 陰道試產(chǎn)的條件［1］前次剖宮產(chǎn)指征已不存在（如前置胎盤、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破臍帶脫垂等），前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)順利（術(shù)后無(wú)發(fā)燒、無(wú)傷口感染、無(wú)惡露淋漓或大出血情況。前次剖宮產(chǎn)與本次妊娠間隔較久，超過(guò)2年以上）。既往剖宮產(chǎn)術(shù)式是子宮下段橫切口，手術(shù)是由技術(shù)水平較高的醫(yī)院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行的，術(shù)后無(wú)腰痛、腸梗阻等腹腔內(nèi)感染粘連等跡象。子宮原切口之瘢痕經(jīng)腹部觸診檢查未發(fā)現(xiàn)凹凸不平及壓痛；胎盤不附著于子宮原切口瘢痕處；胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，無(wú)羊水過(guò)少，此次妊娠估計(jì)胎兒體重＜3 500g，胎位正常，無(wú)頭盆不稱。彩超檢測(cè)子宮下段各層回聲連續(xù)均勻，子宮下段瘢痕厚度＞3mm，醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備處于良好的功能狀態(tài)，輸血，隨時(shí)手術(shù)，搶救準(zhǔn)備工作充分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 164例瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道試產(chǎn)50例試產(chǎn)成功42例，成功率為84.00%，陰道分娩率25.61%，其中5例胎頭吸引器助產(chǎn)，3例徒手轉(zhuǎn)胎頭助產(chǎn)，34例自然分娩。改剖宮產(chǎn)術(shù)的8例中，3例持續(xù)性枕后位，2例活躍期停滯，1例胎兒宮內(nèi)窘迫，1例胎頭傾勢(shì)不均，無(wú)法糾正，活躍期延長(zhǎng)，1例中途拒絕繼續(xù)試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)122例。

2.2 再次剖宮產(chǎn)組和瘢痕子宮陰道分娩組情況比較 兩組比較產(chǎn)后出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組新生兒情況比較

3 討論

近年來(lái)，由于醫(yī)療環(huán)境的影響如剖宮產(chǎn)技術(shù)的安全性不斷提高，陰道分娩助產(chǎn)技術(shù)的減退，產(chǎn)科本身的高風(fēng)險(xiǎn)，搶救危重孕產(chǎn)婦的需要，剖宮產(chǎn)率明顯呈上升趨勢(shì)?；谖覈?guó)計(jì)劃生育的特殊國(guó)情，農(nóng)村婦女中瘢痕子宮再次妊娠的孕產(chǎn)婦較多，引起母嬰并發(fā)癥的幾率亦日趨明顯。剖宮產(chǎn)是挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，但手術(shù)是一把雙刃劍，醫(yī)患在享受其帶來(lái)利益的同時(shí)，要承擔(dān)其相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，要充分認(rèn)識(shí)到再次剖宮產(chǎn)存在諸多近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥［2］。近期并發(fā)癥有產(chǎn)后出血、感染、腸脹氣痛、切口疼痛、胃腸及膀胱功能紊亂、盆腔、下肢靜脈血栓。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有盆腔粘連及慢性盆腔痛，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮切口異位妊娠，再次妊娠子宮破裂，胎盤植入，繼發(fā)性不孕，流產(chǎn)的概率增加。兇險(xiǎn)型前置胎盤，子宮瘢痕憩室引起經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)［3］，這些并發(fā)癥，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦的身體健康和生存質(zhì)量，甚至危及生命。本組資料表明：疤痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)終止妊娠經(jīng)陰道分娩組相比，產(chǎn)后出血量明顯增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒窒息發(fā)生率相當(dāng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦選擇陰道分娩是產(chǎn)科醫(yī)生值得引起重視的一個(gè)重要問(wèn)題。本文表明，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率25.61%，與文獻(xiàn)［4］報(bào)道的9.5%～41.1%一致。陰道分娩成功率84.00%，與王建娥［5］對(duì)155例瘢痕子宮再次妊娠孕婦做陰道試產(chǎn)研究，成功率83.72%，與李小毛［6］、朱建春［7］等報(bào)道的50%～85%，基本一致。以上說(shuō)明：瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在排除了不適宜試產(chǎn)的情況，在嚴(yán)密觀察下充分試產(chǎn)采用陰道分娩是安全可行的。

筆者認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠從陰道試產(chǎn)的最大危險(xiǎn)是子宮瘢痕破裂。如何利用現(xiàn)有的檢測(cè)手段，準(zhǔn)確選擇病例，避免瘢痕子宮再次妊娠在陰道分娩過(guò)程中瘢痕裂開是關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)楊敏儀［8］報(bào)道用彩超檢測(cè)子宮下段完整，無(wú)肌層缺損，瘢痕均勻?qū)ΨQ，厚度≥3mm是安全的，瘢痕愈合良好的，可以試產(chǎn)。本文所有病例在妊娠晚期均經(jīng)彩超測(cè)量瘢痕處子宮厚度≥3mm。試產(chǎn)過(guò)程中無(wú)子宮破裂的病例發(fā)生，因此，瘢痕子宮再次妊娠選擇從陰道試產(chǎn)，產(chǎn)前彩超檢測(cè)子宮瘢痕愈合情況和子宮肌壁厚度是必要的?！耙淮纹蕦m產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念成為過(guò)去。瘢痕子宮再次妊娠，在嚴(yán)把陰道試的產(chǎn)關(guān)的條件下，由有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師守護(hù)，密切觀察宮縮、胎心、宮口，先露下降等產(chǎn)程進(jìn)展情況。事先與患者和家屬充分溝通，說(shuō)清楚試產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的一切母子意外，爭(zhēng)取其配合，選擇從陰道分娩是安全可行的。為確保孕產(chǎn)婦的生命安全，守護(hù)試產(chǎn)的醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)、靈活機(jī)動(dòng)，遇到異常情況隨時(shí)終止妊娠，及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)，本文中有8例試產(chǎn)者轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。疤痕子宮妊娠部分病例選擇從陰道分娩，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率和減少相關(guān)并發(fā)癥有著重大意義。但瘢痕子宮再次妊娠自然分娩率較低，仍需廣大產(chǎn)科工作者引起關(guān)注。

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［6］ 李小毛，段濤，楊慧霞.剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題解讀〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：129－131.

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